上海市楊浦區(qū)40歲及以上人群慢性腎臟病患病率及發(fā)病危險(xiǎn)因素分析

陳似俊，鄭玉琪，沈杰，蔣茜，張穎慧，陳閩東，關(guān)雪晶，童佳石，周蓉

1 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系，上海 200000；2 同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院腎臟內(nèi)科

慢性腎臟?。–KD）影響著全世界8%～16%人群的健康，已成為全球性重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］，專(zhuān)家建議以初級(jí)保健醫(yī)生為主力軍，對(duì)高危人群開(kāi)展合適的篩查、診斷及管理，可以預(yù)防CKD相關(guān)的不良結(jié)局，如心血管疾病，終末期腎病甚至死亡發(fā)生，顯著降低國(guó)家和個(gè)人的疾病負(fù)擔(dān)。研究［2］顯示，CKD的發(fā)病原因在不同地域不同國(guó)家而有所不同，可能受到遺傳、經(jīng)濟(jì)水平等因素影響。2012年柳葉刀雜志發(fā)表了我國(guó)近五萬(wàn)名18歲以上成年人的CKD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，顯示我國(guó)成年人群CKD患病率約為10.8%，據(jù)此估算我國(guó)現(xiàn)有CKD患者高達(dá)1.2億，但知曉率僅為12.5%［3］。CKD患病率高，知曉率低，預(yù)后結(jié)局差，以及高額的醫(yī)療費(fèi)用都嚴(yán)重危害著我國(guó)人群的健康，因此，開(kāi)展CKD早期篩查尤其重要。近十年，上海多個(gè)市郊區(qū)進(jìn)行了CKD的流行病學(xué)調(diào)查，研究對(duì)象大多以健康體檢人群為主。目前，上海市楊浦區(qū)尚未進(jìn)行多樣本的CKD流行病學(xué)調(diào)查，本研究以上海市楊浦區(qū)延吉街道社區(qū)的中老年人群為研究對(duì)象，開(kāi)展CKD流行病學(xué)調(diào)查，探索中老年人群CKD的流行病學(xué)現(xiàn)狀，為制定公共衛(wèi)生政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)從2019年5月28日—2019年6月30日期間，采用橫斷面調(diào)查研究方法，在上海市楊浦區(qū)延吉街道社區(qū)40歲及以上常住人群（居住時(shí)間≥6個(gè)月）中多階段隨機(jī)抽取延吉一村、長(zhǎng)白三村、控江五村、內(nèi)江一村等8個(gè)小區(qū)共3 348例作為研究對(duì)象。資料完整的研究對(duì)象共3 200例，男1 323例（41.3%），女1 877例（58.7%）；年齡40～95（65.0±9.7）歲。本研究均通過(guò)楊浦區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵循各項(xiàng)倫理原則，所有被調(diào)查者均獲知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲；性別不限；在上海市楊浦區(qū)延吉街道社區(qū)居住時(shí)間≥6個(gè)月；參與者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有重大精神疾病、癡呆、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；近6個(gè)月有可疑的腎毒性藥物使用史；患有急性腎炎、腎臟腫瘤、先天性單側(cè)腎或單側(cè)腎切除手術(shù)史，泌尿系統(tǒng)感染者；有嚴(yán)重高血壓危象、糖尿病酮癥、心功能不全等軀體疾病導(dǎo)致不能配合體格檢查及完成問(wèn)卷者；不愿參加者。

1.2 資料收集及分析方法收集研究對(duì)象基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、教育程度等）、CKD癥狀（排尿變化：尿液泡沫增多、尿色發(fā)紅、夜尿增加等；身體不適癥狀：皮膚瘙癢、乏力、頭暈、眼瞼或下肢浮腫、惡心、嘔吐等）、既往史（CKD、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、高尿酸血癥、高脂血癥等）、用藥史（糖尿病藥、高血壓藥、降尿酸藥、中藥、抗生素、抗腫瘤藥、利尿劑、造影劑等）、家族史等，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行詢(xún)問(wèn)、填寫(xiě)。收集患者的身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓，計(jì)算BMI；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)資料如血肌酐（SCR）、尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）等；尿常規(guī)、尿沉渣鏡檢結(jié)果，計(jì)算尿白蛋白/肌酐（ACR）、eGFR。統(tǒng)計(jì)蛋白尿（男性ACR≥2.5 mg/mmol、女性ACR≥3 mg/mmol）、血尿（尿沉渣每個(gè)高倍視野＞3個(gè)紅細(xì)胞）、腎功能下降［eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）］、CKD（白蛋白尿、血尿、腎功能下降中至少有1項(xiàng)陽(yáng)性）例數(shù)。

采用SPSS23統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)表示，組間比較用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，分類(lèi)數(shù)據(jù)組間比較用χ2檢驗(yàn)。CKD的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD的患病率本研究共納入3 200例研究對(duì) 象，CKD 721例，患病 率 為22.5%，男377例（28.5%）、女344例（18.3%），兩者比較，χ2=45.972，P＜0.001；年齡為40～50、50～60、60～70、70～80、80-的CKD患者分別有60、158、286、160、57例，發(fā)生率分別為24.1%、26.1%、20.8%、21.1%、26.8%，不同年齡段之間比較，χ2=10.219，P=0.037，其中60～70歲人群的CKD患病率最低（20.8%），80歲以上人群的CKD患病率最高（26.8%）；高甘油三酯血癥（TG≥2.26 mmol/L）的CKD患者166例（28.8%），非高甘油三酯血癥（TG＜2.26 mmol/L）的CKD患者555例（21.2%），兩者比較，χ2=15.694，P＜0.001；糖尿病（FBG≥7 mmol/L）的CKD患者135例（33.7%），空腹血糖受損（6.1≤FBG＜7 mmol/L）的CKD患者77例（23.7%），空腹血糖正常者（FBG＜6.1 mmol/L）的CKD患者509例（20.6%），三者比較，χ2=34.164，P＜0.001，趨勢(shì)χ2=32.38，隨著血糖升高，其CKD患病率逐漸升高（P＜0.001）。高血壓（SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg，或既往診斷為高血壓，或正在服用降壓藥物）的CKD患者239例（37.6%），非高血壓 的CKD患 者482例（18.8%），兩 組 比 較，χ2=102.967，P＜0.001；腎功能下降（eGFR＜60 mL/（min 1.73 m2））的CKD患者156例（33.5%），腎功能正常的CKD患者565例（20.7%），兩者比較，χ2=37.431，P＜0.001；高尿酸（男性和50歲及以上SUA≥420 μmol/L；50歲以下女性SUA≥360 μmol/L）的CKD患者156例（33.5%），尿酸正常的CKD患者565例（20.7%），兩者比較，χ2=37.434，P＜0.001；腹型肥胖（男性腰圍＞90 cm、女性腰圍＞85 cm）的CKD患者269例（25.9%），非腹型肥胖的CKD患者452例（20.9%），兩者比較，χ2=10.079，P＜0.001。

白蛋白尿：本研究人群中有465例白蛋白尿檢測(cè)結(jié)果顯示陽(yáng)性，白蛋白尿患病率為14.5%，男311例（23.5%）、女154例（8.2%），兩 者 比較，χ2=146.317，P＜0.001；年齡為40～50、50～60、60～70、70～80、80-的白蛋白尿患者分別有37、119、188、104、17例，發(fā)生率分別為14.9%、19.7%、13.7%、13.7%、8.0%，不同年齡段之間比較，χ2=21.5，P＜0.001，其中50～60歲人群的患病率最高（19.7%），80歲以上人群的患病率最低（8.0%）；高甘油三酯血癥的白蛋白尿患者116例（20.1%），非高甘油三酯血癥的白蛋白尿患者349例（13.3%），兩者比較，χ2=17.602，P＜0.001；高膽固醇血癥（TC≥6.22 mmol/L）的白蛋白尿患者39例（10.6%），非高膽固醇血癥的白蛋白尿患者426例（15.0%），兩者比較，χ2=5.089，P=0.020；患糖尿病的白蛋白尿患者96例（23.9%），空腹血糖受損的白蛋白尿患者46例（14.2%），空腹血糖正常的白蛋白尿患者323例（13.1%），三者比較，χ2=32.957，P＜0.001，趨勢(shì)χ2=29.0，隨著血糖升高，其白蛋白尿患病率逐漸升高（P＜0.001）；患高血壓的白蛋白尿患者172例（27.0%），非高血壓的白蛋白尿患者293例（11.4%），兩者比較，χ2=100.066，P＜0.001；腎功能下降的白蛋白尿患者22例（21.4%），腎功能正常的白蛋白尿患者443例（14.3%），兩者比較，χ2=3.995，P=0.046；高尿酸的白蛋白尿患者102例（21.9%），尿酸正常的白蛋白尿患者363例（13.3%），兩者比較，χ2=23.771，P＜0.001；肥胖（BMI≥28 kg/m2）的白蛋白尿患者90例（20.5%），超重（BMI≥24 kg/m2）的白蛋白尿患者175例（15.8%），正常的白蛋白尿患者200例（12.1%），三者比較，χ2=21.9，P＜0.001，趨勢(shì)χ2=21.924，隨著B(niǎo)MI指數(shù)的增高，白蛋白尿患病率呈顯著上升趨勢(shì)（P＜0.001）；腹 型 肥 胖 的 白 蛋 白 尿 患 者188例（18.1%），非腹型肥胖的白蛋白尿患者277例（12.8%），兩者比較，χ2=15.859，P＜0.001。

血尿：本研究人群中血尿?yàn)?99例（6.2%），男性有血尿47例（3.6%），女性有血尿152例（8.1%），兩者比較，χ2=27.493，P＜0.001；年齡為40～50、50～60、60～70、70～80、80-的血尿患者分別有25、37、94、34、9例，發(fā)生率分別為10.0%、6.1%、6.8%、4.5%、4.2%，不同年齡段之間比較，χ2=12.547，P=0.014，趨勢(shì)χ2=8.59，隨著年齡增加，血尿患病率呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì)（P=0.003）；患高膽固醇血癥的血尿患者37例（10.1%），非高膽固醇血癥的血尿患者162例（5.7%），兩組比較，χ2=10.607，P＜0.001。

腎功能下降：本研究人群中有103例出現(xiàn)腎功能下降，患病率為3.2%，男性有腎功能下降50例（3.8%），女性有腎功能下降53例（2.8%），兩者比較，χ2=2.275，P=0.131；年齡為40～50、50～60、60～70、70～80、80-的血尿患者分別有1、6、26、34、36例，發(fā)生率分別為0.4%、1%、1.9%、4.5%、16.9%，不同年齡段之間比較，χ2=155.619，P＜0.001，趨勢(shì)χ2=91.0，隨著年齡的增加，其腎功能下降患病率也逐漸升高（P＜0.001）；患高甘油三酯血癥的腎功能下降患者28例（4.9%），非高甘油三酯血癥的腎功能下降 患 者75例（2.9%），兩者 比 較，χ2=6.033，P=0.014；患糖尿病的腎功能下降患者22例（5.5%），空腹血糖受損的腎功能下降患者17例（5.2%），空腹血糖正常的腎功能下降患者64例（2.6%），三者比較，χ2=14.013，P＜0.001，趨勢(shì)χ2=12.8，隨著血糖升高，其腎功能下降患病率逐漸升高（P＜0.001）；患高血壓的腎功能下降患者57例（9.0%），非高血壓的腎功能下降患者46例（1.8%），兩者比較，χ2=84.055，P＜0.001；患高尿酸的腎功能下降患者46例（9.9%），尿酸正常的腎功能下降患者57例（2.1%），兩者比較，χ2=77.487，P＜0.001。

2.2 CKD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素空腹血糖受損325例（10.2%），糖尿病401例（12.5%），高血壓636例（19.9%），高尿酸血癥466例（14.6%），高甘油三酯 血 癥577例（18.0%），高膽 固 醇血 癥367例（11.5%），超 重1 105例（34.5%），肥 胖440例（13.8%），腹型肥胖1 038例（32.4%）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：男性、糖尿病（OR=1.837，95%CI：1.440～2.343）、高血壓（OR=2.329，95%CI：1.915～2.831）、高尿酸血癥（OR=1.414，95%CI：1.123～1.781）、高TG（OR=1.291，95%CI：1.037～1.607）。詳見(jiàn)表1。白蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：女性是白蛋白尿的保護(hù)因素（OR=0.295，95%CI：0.236～0.369），白蛋白尿的危險(xiǎn)因素依次是糖尿?。∣R=2.133，95%CI：1.605～2.835）、高 血 壓（OR=2.702，95%CI：2.151～3.395）、高TG（OR=1.512，95%CI：1.167～1.958）、肥胖（OR=1.559，95%CI：1.161～2.094）；白蛋白尿與高TC、高尿酸無(wú)關(guān)。詳見(jiàn)表2。血尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：女性血尿的風(fēng)險(xiǎn)高于男性（OR=2.213，95%CI：1.557～3.145）；高膽固醇人群血尿的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的1.640倍左右（OR=1.640，95%CI：1.108～2.428）。詳見(jiàn)表3。腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn) 因素：高齡70～80歲vs 40～50歲：（OR=8.785，95%CI：1.172～65.832）；80歲 以 上vs 40～50歲：（OR=33.596，95%CI：4.442～254.075）、高血壓（OR=3.746，95%CI：2.443～5.768）、高尿酸血癥（OR=4.518，95%CI：2.822～7.232）均是腎功能下降的危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表4。

表1 CKD患病風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表2 白蛋白尿患病風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 血尿患病風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 腎功能下降患病風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究以上海市楊浦區(qū)延吉社區(qū)的中老年人群為研究對(duì)象，以白蛋白尿、血尿及腎功能下降作為主要結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果顯示該人群的CKD整體患病率為22.5%。2012年全國(guó)性成年人CKD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示CKD患病率為10.8%［3］。黃燕萍等［4］研究顯示，上海城市社區(qū)成年人的CKD患病率約為11.8%。周曉燕等［5］在上海市松江區(qū)某社區(qū)調(diào)查20～75歲成年人的CKD患病率為8.4%。相比上述研究結(jié)果，本研究人群的CKD整體患病率翻了一番，其可能原因是CKD整體患病率呈升高趨勢(shì)；生活的地區(qū)、氣候、經(jīng)濟(jì)水平不同，納入的人群存在個(gè)體差異；本研究人群的年齡較大，既往研究［6］表明年齡是CKD的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，CKD患病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)；2012年張路霞的研究未將血尿納入CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，周曉燕的研究則以尿蛋白陽(yáng)性作為診斷白蛋白尿的標(biāo)準(zhǔn)，而本研究將血尿作為CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，采用了靈敏度更高的ACR作為診斷白蛋白尿的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究發(fā)現(xiàn)血尿患病率為6.2%，該結(jié)果與張維維等［7］在嘉定區(qū)安亭某社區(qū)老年人CKD的流行病學(xué)研究相似，遠(yuǎn)高于以糖尿病腎病為主的發(fā)達(dá)國(guó)家［8］，這可能與我國(guó)CKD主要的病因是慢性腎小球腎炎有關(guān)［9］。另外，本研究顯示高膽固醇人群血尿的風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群，其因果關(guān)系需要進(jìn)一步通過(guò)前瞻性研究予以確認(rèn)。值得注意的是，本研究中采用ACR作為診斷白蛋白尿的標(biāo)準(zhǔn)，相比尿蛋白陽(yáng)性或尿微量白蛋白，此方法靈敏度更高更為客觀，也是KDIGO指南推薦的診斷方案［10］。研究表明在腎臟輕微受損時(shí)，尤其是尿mAlb正常且腎功能表現(xiàn)正常的原發(fā)性慢性腎病患者，其隨機(jī)尿ACR水平已有所增高［11］。本研究中白蛋白尿患病率約為14.5%，遠(yuǎn)高于其他研究［12］，可見(jiàn)ACR可顯著提高白蛋白尿的檢出率，降低漏診率，更加客觀反映了白蛋白尿患者的患病情況。另外，本研究人群腎功能下降患病率為3.2%，與國(guó)內(nèi)的既往研究［13］結(jié)果相似，但顯著低于發(fā)達(dá)國(guó)家［14］，造成這種現(xiàn)象的可能原因是發(fā)達(dá)國(guó)家終末期腎臟損傷的主要原因是糖尿病及高血壓，而我國(guó)終末期腎病的主要原因是腎小球腎炎，前者更容易引起腎功能下降［15］。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示男性、糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、高TG是CKD的危險(xiǎn)因素，其中糖尿病、高血壓，高尿酸血癥與國(guó)內(nèi)外研究［6，15-17］基本一致。性別是否是CKD的危險(xiǎn)因素，尚未有一致結(jié)論。杭州市一項(xiàng)成年人CKD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示男性是CKD的危險(xiǎn)因素［18］，本研究結(jié)果與其一致。但全國(guó)CKD流行病學(xué)調(diào)查以及北京等地區(qū)的CKD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果都顯示女性是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3，19］。也有研究提示雖然女性的CKD患病率高于男性，但男性進(jìn)展為終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)較高［20］。因此，今后還需要進(jìn)一步深入研究性別與CKD之間的相關(guān)性。

既往研究已經(jīng)充分表明糖尿病是影響CKD的重要危險(xiǎn)因素，尤其是在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病是終末期腎病最主要的病因，糖尿病是CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［15］。患有糖尿病的人群，隨著病情進(jìn)展，30%～50%的患者可并發(fā)糖尿病腎?。?1］。在糖尿病狀態(tài)下，全身臟器出現(xiàn)糖代謝障礙，其中腎臟代謝明顯增強(qiáng)，加重了腎臟的糖負(fù)荷；其次，葡萄糖自身氧化造成線(xiàn)粒體超負(fù)荷，導(dǎo)致活性氧產(chǎn)生過(guò)多，活性氧誘導(dǎo)多種損傷介質(zhì)，導(dǎo)致腎小球、腎小管間質(zhì)纖維化。

本社區(qū)人群中的高血壓患病率約為19.9%。長(zhǎng)期血壓控制不佳，侵犯腎小球前小動(dòng)脈，導(dǎo)致入球小動(dòng)脈玻璃樣變，小葉間動(dòng)脈和弓狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，造成動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化，持續(xù)5～10年即可出現(xiàn)高血壓腎硬化癥。一項(xiàng)薈萃研究結(jié)果顯示，采取強(qiáng)化降壓措施對(duì)于患有慢性腎臟疾病或者心血管疾病的患者具有絕對(duì)益處［22］。我國(guó)高血壓人群基數(shù)眾多，因此加強(qiáng)科普宣教，加強(qiáng)社區(qū)患病人群的血壓水平控制，對(duì)于減緩繼發(fā)CKD的患病率，延緩終末期腎病進(jìn)展尤為重要。除了高血壓和高血糖之外，高尿酸血癥與CKD也密切相關(guān)。尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)，周?chē)@巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和腎間質(zhì)纖維化。同時(shí)，多項(xiàng)研究［23］提示高尿酸血癥也是終末期腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在CKD早期階段，應(yīng)盡早控制尿酸水平，減緩CKD向終末期腎病進(jìn)展。

CKD患者常常合并血脂代謝異常，通常表現(xiàn)為T(mén)G升高，高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白和TC的變化個(gè)體差異較大。張振香等［24］開(kāi)展的河南省某城區(qū)中老年CKD的危險(xiǎn)因素研究和杜飚等［25］開(kāi)展的柯城區(qū)農(nóng)村居民CKD的危險(xiǎn)因素調(diào)查也提示高TG是其危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)論與其一致。因此，針對(duì)CKD合并血脂異常的患者要加強(qiáng)血脂管理，降低CKD患者動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，楊浦區(qū)的中老年人群CKD患病率高達(dá)22.5%，獨(dú)立危險(xiǎn)因素為男性、糖尿病、高血壓、高TG、高尿酸血癥。該地區(qū)患病率顯著高于全國(guó)人口標(biāo)準(zhǔn)化CKD患病率及國(guó)內(nèi)既往研究，應(yīng)引起當(dāng)?shù)匦l(wèi)生政策決策者的足夠重視，針對(duì)男性、糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、高TG等危險(xiǎn)因素開(kāi)展CKD高危人群篩查和早期干預(yù)，避免或延緩CKD向終末期腎臟病進(jìn)展及其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

另外，本研究也存在一定的局限性，受限于單中心橫斷面研究，其結(jié)果不能直接外推至其他地區(qū)的人群；其次，本研究未全部進(jìn)行泌尿系超聲檢測(cè)，未能排查腎結(jié)石等因素導(dǎo)致的血尿。在今后的研究中會(huì)聯(lián)合多區(qū)域，覆蓋更廣更多的人群，采用更完善的檢測(cè)方案，以獲得更準(zhǔn)確適用性更廣的CKD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。