糖化血紅蛋白控制達標的急性心肌梗死患者發(fā)生應(yīng)激性高血糖危險因素分析和風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建

李其華，陳宇，易秋艷，徐廣納，王曉迪

柳州市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣西 柳州 545006

急性心肌梗死（AMI）是指在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈管腔持續(xù)、完全閉塞，相應(yīng)支配區(qū)域的心肌發(fā)生急性缺血壞死，可引起泵功能衰竭、心源性休克等嚴重并發(fā)癥，致殘率和致死率高，是臨床上最常見的危急重癥。其主要救治措施為實施直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）開通梗塞血管，重建血運。目前直接PCI已廣泛開展，但盡管如此，AMI患者仍有較高的病死率。應(yīng)激性高血糖（SHG）是指機體在遭受嚴重疾病、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激情況下出現(xiàn)血糖相對于基線狀態(tài)異常升高的現(xiàn)象。研究［1-4］表明，AMI早期常合并SHG，不管有無糖尿病，發(fā)生SHG后其死亡風(fēng)險將明顯升高。因此，探索SHG的危險因素，建立風(fēng)險預(yù)測模型，及時識別SHG高風(fēng)險患者，提前制定防治措施，對改善AMI的預(yù)后有重要的臨床價值。然而，目前關(guān)于糖化血紅蛋白（HbA1c）控制達標的AMI患者SHG風(fēng)險預(yù)測模型未見有報道。本研究通過分析HbA1c達標的AMI患者發(fā)生SHG的危險因素，建立風(fēng)險預(yù)測模型，指導(dǎo)臨床AMI的救治工作，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2015年1月—2018年10月柳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科符合納入標準的AMI患者433例，其中發(fā)生SHG（入院次日清晨空腹血糖≥7.0 mmol/L且HbA1c＜6.5%）71例（SHG組），未發(fā)生SHG 362例（非SHG組）。納入標準：符合AMI診斷標準（持續(xù)胸痛＞30 min；2個或2個以上相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬＞0.2 mV或肢導(dǎo)聯(lián)ST段上抬＞0.1 mV；胸痛發(fā)作＜24 h；心肌損傷標記物升高）；入院測HbA1c＜6.5%；入院后實施直接PCI成功（梗死相關(guān)血管遠端血流達TIMI 3級，殘余狹窄＜30%）。排除標準：嚴重的呼吸系統(tǒng)疾?。粐乐馗文I功能不全；結(jié)締組織疾?。恢囟蓉氀?、惡病質(zhì)等嚴重臨床狀態(tài)；病歷資料不完整；研究人員認為不宜納入本研究的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會審批通過。

1.2 HbA1c控制達標的AMI患者發(fā)生SHG的危險因素分析和風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建方法記錄入選患者基線臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、血脂異常史、梗死部位、入院Killip泵功能分級、嚴重冠脈病變（主要冠狀動脈或其主要分支直徑狹窄≥70%）支數(shù)；實驗室檢查項目：心肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細胞計數(shù)（WBC）、空腹血糖、HbA1c、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）。

采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。對計量資料行Shapiro-Wilk法正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。通過單因素分析選出SHG組和非SHG組之間有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，納入多因素Logistic回歸分析，得出SHG的獨立危險因素。建立基于獨立危險因素的Logistic回歸風(fēng)險預(yù)測模型，采用Hosmer-Lemeshow（H-L）檢驗判斷風(fēng)險預(yù)測模型的擬合優(yōu)度。根據(jù)風(fēng)險預(yù)測模型計算所有患者風(fēng)險分值，以風(fēng)險分值為檢驗變量，SHG為狀態(tài)變量，繪制受試者工作特征曲線（ROC），以判斷模型的預(yù)測效度。以約登（Youden）指數(shù)最大時的風(fēng)險分值為最佳界點，確定其敏感度和特異度，計算其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響SHG的危險因素SHG組和非SHG組性別、吸煙、高血壓、血脂異常、梗死部位、嚴重冠脈病變支數(shù)、入院cTnI、入院CK-MB、TC、LDL-C、HDL-C、TG、hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z/χ2分別為0.396、0.564、0.689、0.232、0.623、1.611、-0.681、-0.185、-0.538、-0.740、-0.065、-1.329、-1.148，P均＞0.05）。SHG組年齡大于非SHG組，糖尿病史多于非SHG組，入院Killip泵功能分級≥3級發(fā)生率、空腹血糖、HbA1c、WBC計數(shù)高于非SHG組，差異有統(tǒng)計 學(xué) 意 義（Z/χ2分 別 為-2.338、4.947、14.585、-2.656，P均＜0.05）。

以是否發(fā)生SHG為因變量（賦值：是=1，否=0），以年齡（賦值：實測值）、糖尿病史（賦值：是=1，否=0）、入院Killip泵功能分級≥3級（賦值：是=1，否=0）、WBC計數(shù)（賦值：實測值）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、糖尿病史、入院Killip泵功能分級≥3級、WBC計數(shù)為SHG的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表1。

表1 影響SHG的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 SHG風(fēng)險預(yù)測模型及其預(yù)測AMI患者發(fā)生SHG的效能基于獨立危險因素建立的Logistic回歸模型為LogitP=-4.839+0.028×（年齡）+1.631×（糖尿病史）+1.562×（入院Killip泵功能分級≥3級）+0.116×（WBC計數(shù)）。H-L擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，χ2=8.892，P=0.351，提示本模型擬合優(yōu)度較高。風(fēng)險分值預(yù)測SHG的ROC下面積為0.670（95%CI：0.599～0.741，P＜0.01），提示本模型預(yù)測效度中等。Youden指數(shù)最大值為0.273，風(fēng)險分值最佳界點為–1.63，敏感度為0.577，特異度為0.696。根據(jù)最佳界點預(yù)測患者是否發(fā)生SHG，當(dāng)分值≥-1.63判斷為會發(fā)生SHG，分值＜-1.63判斷為不會發(fā)生SHG，經(jīng)計算陽性預(yù)測值為26.45%（41/155），陰 性 預(yù) 測 值 為89.21%（248/278）。見圖1。

圖1 SHG風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測AMI患者發(fā)生SHG的ROC圖

3 討論

研究［1］發(fā)現(xiàn)，AMI患者無論是否合并糖尿病，其發(fā)病早期均常出現(xiàn)SHG，AMI合并SHG的發(fā)生率為25%～50%。AMI早期血糖輕度升高可以增加缺血心肌細胞的能量供應(yīng)，減少心肌損傷，防止梗死面積擴大，但血糖顯著升高會對機體產(chǎn)生有害作用，包括代謝紊亂、高凝狀態(tài)、加重炎癥反應(yīng)、增強氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能障礙、無復(fù)流和慢復(fù)流等病理生理改變［2-7］，導(dǎo)致惡性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克甚至死亡等［8］。因此，AMI合并SHG的患者預(yù)后較差。KORACEVIC等［9］報道，AMI合并SHG患者住院死亡率是無SHG患者的3.6倍。LAZAROS等［10］研究發(fā)現(xiàn)，非糖尿病AMI患者在合并SHG時，1年內(nèi)全因死亡、非致死性心肌梗死、心源性休克和再次PCI的發(fā)生率顯著升高。因此，探索SHG危險因素，構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，提前制定防治措施，對改善AMI患者預(yù)后有重要意義。

趙振燕等［11］報道，高齡與SHG發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)。隨著年齡增長，糖代謝能力下降，機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時容易引起糖代謝紊亂，導(dǎo)致血糖升高。目前國內(nèi)有關(guān)SHG的研究對象多為非糖尿病患者，對糖尿病患者的分析較少。本研究將HbA1c＜6.5%的糖尿病患者和非糖尿病患者均納入分析，結(jié)果顯示，年齡是AMI患者發(fā)生SHG的獨立危險因素。SHG組患者年齡大于非SHG組患者。年齡每增加1歲，SHG發(fā)生風(fēng)險升高至1.028倍（95%CI：1.006～1.051）。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病史是SHG發(fā)生的獨立危險因素。SHG組患者糖尿病史多于非SHG組。有糖尿病史的AMI患者發(fā)生SHG風(fēng)險是無糖尿病史患者的5.111倍（95%CI：1.384～18.867）。2型糖尿病重要病理生理機制是胰島素抵抗，表現(xiàn)為機體對胰島素敏感性下降，在AMI作為應(yīng)激源的刺激下，通過神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥反應(yīng)等多種途徑，胰島素抵抗進一步加重，因此有糖尿病史的AMI患者，即使平時血糖控制良好，在應(yīng)激狀態(tài)下也更容易發(fā)生血糖升高。急性心力衰竭和心源性休克是AMI嚴重并發(fā)癥，也是SHG的重要原因。本研究結(jié)果顯示，入院Killip泵功能分級≥3級、入院WBC升高是發(fā)生SHG獨立危險因素。SHG組患者入院Killip泵功能分級≥3級發(fā)生率、入院WBC計數(shù)明顯高于非SHG組。與入院Killip泵功能分級＜3級患者比較，入院Killip泵功能分級≥3級患者發(fā)生SHG風(fēng)險升高至4.768倍（95%CI：1.499～15.167）。WBC計數(shù)每增加1個單位，SHG發(fā)生風(fēng)險升高至1.123倍（95%CI：1.034～1.219）。與張建維等［12］研究結(jié)論一致。嚴重心力衰竭和心源性休克引起的應(yīng)激反應(yīng)，通過興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、胰高血糖素等應(yīng)激激素分泌增加，加速肝糖原、脂肪和蛋白質(zhì)分解，并可增強胰島素抵抗，引起血糖升高。李英梅等［13］研究也發(fā)現(xiàn)，存在SHG的AMI患者心力衰竭發(fā)生率高于非SHG患者，而血清皮質(zhì)醇、生長激素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等應(yīng)激激素水平亦高于非SHG患者。炎癥因素在AMI發(fā)病過程中起重要作用，而壞死心肌作為強致炎物質(zhì)，又加重了局部及全身炎癥反應(yīng)，繼而引起惡性循環(huán)。在AMI應(yīng)激狀態(tài)下，人體釋放WBC以及CRP、白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子增多，刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)使胰島素拮抗激素分泌增加，并通過干擾胰島素信號的傳導(dǎo)導(dǎo)致胰島素抵抗而產(chǎn)生SHG［14］。因此入院Killip泵功能分級≥3級、入院WBC可作為SHG發(fā)生的預(yù)測因子。

目前關(guān)于AMI患者發(fā)生SHG的風(fēng)險預(yù)測模型未見有報道。本研究納入年齡、糖尿病史、入院Killip泵功能分級≥3級、WBC計數(shù)共4個獨立危險因素，以此建立SHG風(fēng)險預(yù)測模型。擬合優(yōu)度檢驗P=0.351。ROC下面積為0.670（95%CI：0.599～0.741，P＜0.01）。根據(jù)最佳界點預(yù)測，敏感度為0.577，特異度為0.696。提示本模型擬合優(yōu)度高，具有中等預(yù)測效度。本模型包含了人口統(tǒng)計學(xué)、基本病史、主要癥狀和體征、主要病理生理指標，比較全面反映了患者入院時的病情，模型變量容易獲得，可操作性強。

綜上所述，年齡、糖尿病史、入院Killip泵功能分級≥3級、WBC計數(shù)為AMI患者發(fā)生SHG的獨立危險因素，基于獨立危險因素建立的風(fēng)險預(yù)測模型對AMI患者發(fā)生SHG的預(yù)測效度中等，敏感度和特異度較高，簡單實用，可為臨床救治工作提供指導(dǎo)，改善AMI患者預(yù)后。但本研究樣本量較小，并且為單中心研究，存在一定局限性，有待在后續(xù)研究中增加樣本量，開展多中心聯(lián)合研究進一步證實本結(jié)論。