頭頸部鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后早期吞咽障礙的臨床相關(guān)因素

程維，薛伶俐，董淋升，李雅冬

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院頜面外科，重慶市400016

0 引言

頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(head-and-neck squamous cell carcinoma,HNSCC)是全球第六大常見癌癥，發(fā)病率高且呈逐年上升趨勢[1-4]，在頭頸部惡性腫瘤中占比超過90%[5-6]。目前治療有手術(shù)及術(shù)后輔助放化療等。由于腫瘤侵入性生長，破壞鄰近組織，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，包括吞咽障礙、口腔黏膜炎、干燥綜合征、語言功能障礙、咀嚼困難等，嚴(yán)重地影響患者生活質(zhì)量[7-8]。

吞咽障礙在HNSCC 患者中發(fā)生率約為50%，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、體質(zhì)量減輕和吸入性肺炎，還可能導(dǎo)致抑郁和社會孤立，甚至死亡[9-13]。術(shù)后吞咽障礙作為獨立危險因素影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，其嚴(yán)重程度不會隨著時間推移而好轉(zhuǎn)[9,14-16]。本文調(diào)查HNSCC患者術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生率及其臨床相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院頜面外科2019年10 月至2021 年4 月首次接受根治性外科手術(shù)治療的HNSCC 的患者80 例，腫瘤部位包括舌、頰、牙齦、硬腭、口底、口咽部共6個部位，經(jīng)病理診斷證實。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤經(jīng)評估為可切除，卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky Performance Status,KPS)評分＞60分；②治療前5 年內(nèi)無其他惡性腫瘤疾病史；③治療前無放化療史；④采用首次根治性外科手術(shù)，術(shù)中手術(shù)切緣均為陰性；⑤術(shù)后傷口愈合良好；⑥臨床病理資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕手術(shù)，或存在手術(shù)禁忌證，或不能耐受手術(shù)；②住院期間死亡；③失訪；④術(shù)后2周內(nèi)切口感染或愈合不佳，無法經(jīng)口進食。

試驗開始前先對調(diào)查人員進行一致性評價，通過評價后方可參與本次研究。

本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批通過(No.2019-709)，所有患者及家屬均了解研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均由經(jīng)驗豐富的頜面外科醫(yī)生進行規(guī)范化外科手術(shù)治療。手術(shù)強調(diào)根治性切除原發(fā)病灶，根治性切除的安全切緣為1.5～2.0 cm，術(shù)中采用冰凍切片檢查確保手術(shù)安全切緣；對缺損范圍較大者，同期行術(shù)區(qū)缺損修復(fù)重建術(shù)；對頸部有可疑轉(zhuǎn)移灶的患者行頸淋巴清掃術(shù)。

1.3 調(diào)查方法

術(shù)后2 周，采用洼田飲水試驗、功能性經(jīng)口攝食量表(Functional Oral Ⅰntake Scale,FOⅠs)和M.D.安德森吞咽困難評分量表(M.D.Anderson Dysphagia Ⅰnventory,MDADⅠ)篩查和評價吞咽功能，收集相關(guān)資料，包括年齡、性別、腫瘤部位和腫瘤T 分期、是否同期進行皮瓣修復(fù)、是否同期行頸淋巴清掃術(shù)等。

1.3.1 洼田飲水試驗

患者端坐，一次喝下2 茶匙水；如無問題，再讓患者喝下約30 mL 水。根據(jù)飲水次數(shù)及有無嗆咳分為5級[17]。本試驗用于初步篩查患者是否存在吞咽障礙。

1.3.2 FOⅠs

FOⅠs在評估患者經(jīng)口攝入量的變化方面具有可靠性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。分為7 級，等級越高，吞咽功能越好[18]。本試驗用于對患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度進行初步評估。

1.3.3 MDADⅠ

MDADⅠ是一種經(jīng)過驗證的吞咽障礙特異性生活質(zhì)量問卷，旨在評估疾病和治療對患者生活質(zhì)量與吞咽功能的影響，包括20 個項目，按5 分評定等級，總分100 分。分?jǐn)?shù)越高，表示吞咽功能越好、生活質(zhì)量越高，相差10 分具有臨床意義。MDADⅠ評分≥80 分認(rèn)為不存在吞咽障礙[19-20]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以()表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗、非參數(shù)檢驗或一元線性分析；對有意義的變量進行多元線性分析。雙側(cè)檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入患者80 例，平均年齡(61.07±9.99)歲，一般情況見表1。術(shù)后MDADⅠ評分≥80 分7 例，91.25%(73/80)患者術(shù)后早期發(fā)生吞咽障礙；其他并發(fā)癥包括味覺障礙、語音變化、疼痛、咀嚼功能減退等。

表1 患者MDADI評分的單因素分析

2.2 吞咽功能

洼田飲水試驗1a級6例，1b級8例，2級34例，3級14例，4級10例，5級8例。

FOⅠs 分級2～7 級，其中2 級12 例，3 級8 例，4 級16例，5級22例，6級12例，7級10例。

MADAⅠ評分平均(66.91±7.97)分。

MADAⅠ評分與FOⅠs 分級呈正相關(guān)(r=0.832,P＜0.001)，與洼田飲水試驗分級(1a=0，其余為1)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.753,P＜0.001)；洼田飲水試驗與FOⅠs 分級呈負(fù)相關(guān)(r=-0.875,P＜0.001)。

2.3 單因素分析

原發(fā)腫瘤位置、腫瘤T 分期、是否進行頸淋巴結(jié)清掃，以及是否行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)對MDADⅠ評分有影響(P＜0.05)。吞咽障礙嚴(yán)重程度隨分期增加而增加；腫瘤原發(fā)于口咽部的吞咽障礙最嚴(yán)重程度，頰部最輕；未行皮瓣修復(fù)、頸淋巴結(jié)清掃的患者評分較高。性別和年齡對吞咽障礙評分無顯著影響。見表1。

2.4 多因素分析

以MDADⅠ評分為因變量，以原發(fā)腫瘤位置、腫瘤T 分期、是否進行頸淋巴結(jié)清掃，以及是否行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)為自變量，進行多元線性回歸分析，腫瘤T分期是術(shù)后吞咽障礙嚴(yán)重程度的獨立風(fēng)險因素(P＜0.001)。自變量賦值見表2，結(jié)果見表3。

表2 有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量賦值

表3 術(shù)后吞咽功能評分的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

HNSCC 患者在就診初期，常已有原發(fā)灶的廣泛侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治性外科切除仍是當(dāng)前最主要的治療方式。手術(shù)治療常造成頜面部大面積組織缺損，從而導(dǎo)致吞咽障礙、味覺障礙、語音變化、疼痛、咀嚼功能減退等并發(fā)癥，其中吞咽障礙最為常見。

吞咽障礙常導(dǎo)致HNSCC 患者無法保證足夠的營養(yǎng)攝入，從而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、體質(zhì)量減輕；周圍組織的缺損還可能造成吞咽動作不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致誤吸，甚至吸入性肺炎等。嚴(yán)重影響患者身體和心理健康，甚至引起死亡[21-22]。臨床對吞咽障礙多為對癥處理，如予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食、在吞咽時使用凝膠等輔助溶劑來幫助吞咽、鼻飼等[9,23-24]。

術(shù)后2 周左右，手術(shù)創(chuàng)傷基本愈合，應(yīng)對患者進行早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。本研究于術(shù)后2 周對80 例患者進行調(diào)查，73 例出現(xiàn)術(shù)后吞咽障礙，其中22 例可經(jīng)口進食，但需對食物進行特殊的準(zhǔn)備或代償；大部分患者飲水受到限制，往往不能一次喝完，只有6例患者飲水時沒有嗆咳。

本研究顯示，同期皮瓣修復(fù)雖然重建了組織缺損，但并不能避免術(shù)后吞咽障礙的發(fā)生，可能與皮瓣內(nèi)缺乏神經(jīng)支配，無法實現(xiàn)同口咽肌群協(xié)調(diào)運動有關(guān)；另外，需轉(zhuǎn)移皮瓣進行Ⅰ期修復(fù)的患者，原發(fā)灶范圍通常較為廣泛，破壞的組織較多，也加重了術(shù)后吞咽障礙程度[25]。本研究顯示，同期行頸淋巴結(jié)清掃加重患者吞咽障礙，可能是手術(shù)造成吞咽相關(guān)肌群的損傷。國外也有文獻證實頸淋巴結(jié)清掃術(shù)會加重術(shù)后吞咽障礙[26-27]。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)部位對術(shù)后吞咽障礙有重要影響，與此前的研究一致[28-30]?？谘什亏[癌破壞了更多吞咽相關(guān)組織，導(dǎo)致咽期功能障礙[31-32]。

多因素分析顯示，對術(shù)后吞咽障礙產(chǎn)生影響的唯一顯著變量是腫瘤的T 分期。事實上，術(shù)式的選擇主要依據(jù)腫瘤的T 分期，分期越高，手術(shù)的破壞性越大；同時，腫瘤分期越高，神經(jīng)和組織的損傷也越大，吞咽障礙越重。另一方面，大部分晚期患者存在一定心理障礙，也會對其吞咽功能造成影響。

本研究顯示，MADAⅠ、FOⅠs 和洼田飲水試驗在評估患者吞咽功能時，結(jié)果具有一致性，在臨床使用中各有所長。

本研究樣本量有限，可能存在一定的誤差；采用問卷調(diào)查，患者在回答時可能存在一定的回憶偏倚和隱瞞偏倚。此外，癌癥的位置、疾病的階段、使用的治療方式以及參與者均有一定的異質(zhì)性。

應(yīng)對術(shù)后可能或已經(jīng)出現(xiàn)吞咽障礙的患者進行早期干預(yù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。