醫(yī)院病案信息管理重要性、問(wèn)題與解決策略分析

錢萍 泰州市姜堰區(qū)梁徐街道衛(wèi)生服務(wù)中心

病案記錄著患者的病情和各類病史，是醫(yī)院進(jìn)行管理和展開(kāi)治療的依據(jù)，也是醫(yī)院開(kāi)展工作的基礎(chǔ)條件。由此可見(jiàn)，病案信息的管理水平的高低，是評(píng)判一家醫(yī)院專業(yè)性的標(biāo)準(zhǔn)。隨著時(shí)代的發(fā)展和科技的進(jìn)步，傳統(tǒng)的病案信息管理方式已不再適合當(dāng)前信息化、現(xiàn)代化的病案信息管理，因此急需相關(guān)工作人員對(duì)病案信息管理的重要性進(jìn)行了解，結(jié)合現(xiàn)代化的技術(shù)，將病案信息與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，從而提高病案信息管理的準(zhǔn)確性，同時(shí)提高工作效率。這不僅能夠減輕工作人員的勞動(dòng)煩瑣程度，還能更好地針對(duì)患者情況進(jìn)行治療和護(hù)理規(guī)劃。

一、醫(yī)院病案信息管理的重要性

病案管理水平的高低，是臨床醫(yī)療人員和護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力的體現(xiàn)，也是醫(yī)院管理工作十分重要的一環(huán)。該說(shuō)法的依據(jù)在于：醫(yī)院的科學(xué)管理離不開(kāi)對(duì)患者病案的管理，如果無(wú)法對(duì)患者的病案進(jìn)行系統(tǒng)化的管理，那么將會(huì)影響整個(gè)醫(yī)院的活動(dòng)和運(yùn)行效率，無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)治療。因此，需要對(duì)病案信息實(shí)施科學(xué)化和系統(tǒng)化的管理，從而保證其準(zhǔn)確性。其次，醫(yī)院的病案信息管理指導(dǎo)其科研工作的方向，醫(yī)院對(duì)病案信息進(jìn)行深入研究后，獲取其中有效信息，總結(jié)相關(guān)規(guī)律，從而有效提高臨床工作的質(zhì)量。除此之外，病案信息還能夠作為臨床教學(xué)的案例，幫助實(shí)習(xí)生了解相關(guān)疾病帶來(lái)的影響和治療方案，快速積累實(shí)踐知識(shí)。病案信息管理還能監(jiān)督相關(guān)臨床工作的開(kāi)展，并對(duì)工作的效率進(jìn)行評(píng)估，為醫(yī)護(hù)人員的工作提供依據(jù)。醫(yī)生能夠按照病案信息進(jìn)行治療規(guī)劃，不僅能夠表現(xiàn)出醫(yī)生的專業(yè)性，還能夠增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)生的信任，從而有效提高臨床治療的規(guī)范性。通過(guò)病案了解患者信息，能夠掌握患者的既往病史、過(guò)敏史等，從而有效降低患者所承受的治療風(fēng)險(xiǎn)。在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，病案中記錄患者的治療過(guò)程和所用藥物，具有較強(qiáng)的法律效力，為解決糾紛提供法律基礎(chǔ)。

二、當(dāng)前醫(yī)院病案信息管理存在的問(wèn)題

（一）工作人員未能承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任

由于病案具有一定的法律效力，使得其管理需要嚴(yán)格對(duì)待，但目前并未頒布相關(guān)的法律和條例，且我國(guó)對(duì)病案的使用并未出現(xiàn)相關(guān)的法律問(wèn)題，使得大多數(shù)工作人員對(duì)其缺乏一定的重視。就醫(yī)護(hù)人員的工作而言，大多數(shù)工作人員并未對(duì)病案進(jìn)行充分了解，使得病案的質(zhì)量不足，容易出現(xiàn)治療和護(hù)理方面不全面和不合理的現(xiàn)象。這也使得當(dāng)醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)，未能充分發(fā)揮病案的使用價(jià)值。除此之外，還有的醫(yī)護(hù)人員并未對(duì)病案進(jìn)行充分了解，直接展開(kāi)工作，不僅缺乏針對(duì)性，不符合病案的相關(guān)要求，也對(duì)病案的質(zhì)量和完整性造成一定的影響。

（二）病案遺失情況頻發(fā)

目前大部分醫(yī)院仍使用的是紙質(zhì)病案資料，當(dāng)需要進(jìn)行閱讀時(shí)，部分醫(yī)護(hù)人員通常讓實(shí)習(xí)生等人員，去檔案室借用相關(guān)病案，這使得病案出現(xiàn)在相關(guān)人員中傳閱的現(xiàn)象，加大病案遺失的風(fēng)險(xiǎn)。加上重視度不足，一些病案并未做到及時(shí)歸還，且病案在傳閱過(guò)程中有可能出現(xiàn)被患者拿走，或放置在不常用的角落導(dǎo)致丟失的問(wèn)題，增加了醫(yī)院病案管理的難度。

（三）管理人員的業(yè)務(wù)能力不足

隨著醫(yī)院病案數(shù)量的增加，暴露出管理人員業(yè)務(wù)能力不足的問(wèn)題，對(duì)于管理人員而言，對(duì)新的病案進(jìn)行分類歸納，并確認(rèn)舊有病案是否出現(xiàn)缺失和遺漏問(wèn)題，這些工作已經(jīng)占據(jù)日常工作的大多數(shù)時(shí)間，沒(méi)辦法再對(duì)病案管理方式進(jìn)行開(kāi)發(fā)和利用，導(dǎo)致其受到的重視不足。除此之外，部分管理人員的工作也缺少一定的專業(yè)性，這類人員大多是護(hù)理專業(yè)或醫(yī)療專業(yè)，雖然對(duì)醫(yī)護(hù)等方面具有一定的了解和經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)病案管理方面的知識(shí)不足，從而影響病案管理工作的效率，不利于病案管理工作的發(fā)展。

（四）管理工作欠缺規(guī)范性

對(duì)于部分私營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，盈利是其主要目的，這也使得雖然其在醫(yī)療水平研究上的力度加大，但是對(duì)病案信息管理缺乏足夠重視的情況，對(duì)于這一情況，大多數(shù)醫(yī)院通常以其他醫(yī)院獲取的治療結(jié)果作為參考，從而忽視病案的價(jià)值，沒(méi)有從實(shí)際出發(fā)，治療和護(hù)理缺乏針對(duì)性。要了解醫(yī)院病案中涉及的各類資料時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)尋找資料較為困難，且管理上缺乏規(guī)范性，嚴(yán)重降低醫(yī)院的信息共享效率。由此可見(jiàn)，若對(duì)病案的管理的認(rèn)知缺失和投入研究的力度不足，則無(wú)法有效發(fā)揮病案信息的作用，甚至對(duì)管理發(fā)展造成阻礙。

（五）部分管理工作未能深入

由于對(duì)病案管理的重視程度不足，使得其對(duì)入院患者的編號(hào)工作發(fā)生失誤，從而出現(xiàn)混亂。當(dāng)患者獲取多個(gè)編號(hào)或多個(gè)患者存放于同一病案中時(shí)，不僅會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的了解，還會(huì)影響治療效果，拖慢患者的治療進(jìn)程。

三、病案信息管理問(wèn)題的解決措施

醫(yī)院管理者需要提高對(duì)病案規(guī)范化和信息化的重視程度，提高工作人員的業(yè)務(wù)能力、落實(shí)相關(guān)管理制度、加強(qiáng)對(duì)病案的保密管理，有效解決上述問(wèn)題。

（一）提高重視程度，加強(qiáng)病案管理意識(shí)

病案是醫(yī)院工作中十分重要的部分，也是醫(yī)療和司法保障等部門展開(kāi)工作的重要依據(jù)，用于處理相關(guān)的醫(yī)患關(guān)系糾紛案件。因此，病案管理人員和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)病案管理，讓資料能夠準(zhǔn)確且快速地歸納和管理，同時(shí)保證醫(yī)院內(nèi)部各部門的合作，有效發(fā)揮病案信息資料的作用。這需要醫(yī)院及其工作人員改變?cè)械墓芾碛^念，充分意識(shí)到病案信息所具備的作用，正視病案信息管理的價(jià)值，從而有效提高對(duì)病案信息的利用率。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)明確新時(shí)期醫(yī)院病案的要求，將病案信息管理的重要性、要求和模式等告知工作人員，強(qiáng)化其病案管理意識(shí)。除此之外，還需要對(duì)相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其病案管理的規(guī)范化，促進(jìn)其對(duì)病案利用的開(kāi)發(fā)效率，有效提升病案管理業(yè)務(wù)能力。此外，還需要對(duì)病案借閱和管理流程進(jìn)行規(guī)范處理。這需要從相關(guān)管理人員入手，在完善相關(guān)規(guī)定的同時(shí)，詳細(xì)說(shuō)明管理人員在管理中需要注意的事項(xiàng)，例如，如實(shí)登記借閱者的姓名和時(shí)間，并告知每位借閱者返還檔案的日期。還需要對(duì)借閱人員的行為進(jìn)行規(guī)定，并提供管理依據(jù)，從而有效保證病案在借閱和管理過(guò)程中的安全性。

（二）建立相應(yīng)的病案管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

目前的病案管理技術(shù)仍然欠缺一定的系統(tǒng)性，且開(kāi)發(fā)和利用不足，使得其缺乏相應(yīng)的管理制度；標(biāo)準(zhǔn)化程度不足，也使得實(shí)現(xiàn)病案管理標(biāo)準(zhǔn)化受到一定的阻礙。因此需要在推動(dòng)病案管理信息化的過(guò)程中，提高其相關(guān)規(guī)定的開(kāi)發(fā)和實(shí)行，從而實(shí)現(xiàn)其標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的目標(biāo)。推動(dòng)病案管理的信息化，就要采用信息技術(shù)取代以往的手工操作整理技術(shù)，利用如條形碼等方式，加快工作的效率，減輕病案管理人員的工作壓力。在進(jìn)行管理的過(guò)程中，還可采用電腦網(wǎng)盤和光盤進(jìn)行雙重備份，避免電腦故障導(dǎo)致信息丟失，需要工作人員重新錄入的情況發(fā)生。醫(yī)院還可建立相應(yīng)的電子信息平臺(tái)，在醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)行電子檔案借閱時(shí)，直接利用自己的身份賬號(hào)進(jìn)行借閱，不再需要去往檔案室借閱，只需登錄所處科室的電腦即可。除此之外，病案管理的信息化，能詳細(xì)且簡(jiǎn)潔地顯示患者的資料以及住院、出院情況，改變醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)手工方法，給患者和醫(yī)護(hù)人員提供了便利，能有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

（三）完善病案管理規(guī)定和制度，提高規(guī)范性

在病案管理的過(guò)程中，當(dāng)有醫(yī)護(hù)人員提出借閱病案的請(qǐng)求時(shí)，需要出示本人的證件以及相應(yīng)的申請(qǐng)書，在獲得同意后才能進(jìn)行借閱，且在此過(guò)程中，管理人員要做好時(shí)間記錄，要求借閱人員按時(shí)歸還病案。還需要限制“一人借閱，多人傳閱”的現(xiàn)象，叮囑借閱人員即便要將其進(jìn)行傳閱，也要保證本人在場(chǎng)，在閱讀結(jié)束后及時(shí)收回，避免病案丟失。在進(jìn)行借閱登記報(bào)告后，即使是管理人員也不能隨意更改，病案內(nèi)容也是如此。對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行修改必須由借閱人員和相關(guān)疾病的權(quán)威醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)同意后才能進(jìn)行修改，并由病案管理人員記錄修改過(guò)程，保證記錄內(nèi)容的依據(jù)等具備科學(xué)性。管理人員還需要對(duì)罕見(jiàn)病例的病案內(nèi)容進(jìn)行長(zhǎng)期保管，并將其進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)識(shí)，從而保證其保存完整，充分發(fā)揮其研究?jī)r(jià)值。其次，需要加強(qiáng)源頭管理，提高病案管理工作的質(zhì)量，建立完善的管理體制，進(jìn)而使其實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化管理病案，實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，進(jìn)而為病案合格率提供重要保障，在病案管理中，只有從源頭入手才能避免出錯(cuò)，才能提高病案的質(zhì)量。對(duì)于病案管理人員來(lái)說(shuō)，要具有一定的責(zé)任心，針對(duì)醫(yī)院的每一份病例，都需要加大力度進(jìn)行管理。如果病案出現(xiàn)了問(wèn)題，需要與各個(gè)科室及時(shí)進(jìn)行溝通。在針對(duì)病案開(kāi)展編碼排號(hào)、整理編碼和裝訂成冊(cè)等工作時(shí)，要按照相關(guān)的順序進(jìn)行，以完善病案資料。針對(duì)患者的信息和病案的登記，要建立相應(yīng)的工具，以患者信息為例，可將日期索引和姓名索引工具建立出來(lái)，以便于更好地查閱病案，且對(duì)于病案的丟失情況能起到預(yù)防的作用。

（四）重視對(duì)病案的保密管理

在進(jìn)行病案現(xiàn)代化管理的過(guò)程中，必須重視保密管理的必要性，只有保證病案的保密性才能夠充分發(fā)揮其價(jià)值。而進(jìn)行病案的保密管理，需要從以下四點(diǎn)展開(kāi)工作：第一，要重視病案保管知識(shí)的科普和教育，提升相關(guān)從業(yè)人員對(duì)病案信息的保密意識(shí)，在開(kāi)展保密管理工作時(shí)，人員從業(yè)素養(yǎng)至關(guān)重要，需要從業(yè)人員具有較高的保密意識(shí)，確?？梢匀硇耐度氲讲“腹芾砉ぷ髦?。第二，需要正確認(rèn)識(shí)病案的價(jià)值，才能更好地展開(kāi)保密活動(dòng)。從上述內(nèi)容不難看出，病案的價(jià)值極高，需要相關(guān)人員對(duì)病案的使用方式進(jìn)行挖掘，從而更有效地發(fā)揮其所具備的價(jià)值，避免出現(xiàn)使用率較低的情況。第三，需要制定較為嚴(yán)格的病案借閱和復(fù)印打印流程，保證病案的保密工作能夠得以開(kāi)展。在保密工作中，限制借閱和復(fù)印打印是十分重要的內(nèi)容，以保障醫(yī)生能夠在必要時(shí)借閱病案，及時(shí)開(kāi)展治療。限制復(fù)印和打印還能夠最大程度地避免患者信息遭到泄露。第四，對(duì)計(jì)算機(jī)設(shè)備檢索工作實(shí)施加密，重視調(diào)閱的密級(jí)審核。如在網(wǎng)絡(luò)的首頁(yè)中設(shè)計(jì)登錄碼，查看電子病案需要密碼，嚴(yán)格開(kāi)展管理工作。

隨著醫(yī)院工作的不斷發(fā)展，其對(duì)信息化技術(shù)的要求也越來(lái)越高，在信息化大背景下，應(yīng)結(jié)合先進(jìn)的技術(shù)實(shí)現(xiàn)信息化管理，促使管理工作更加規(guī)范、高效。綜上所述，醫(yī)院必須對(duì)病案管理給予足夠的重視，才能充分發(fā)揮其對(duì)醫(yī)院工作的促進(jìn)作用。醫(yī)院必須意識(shí)到病案和管理工作的重要性，有效解決當(dāng)前病案管理工作存在的問(wèn)題。要加強(qiáng)病案管理工作，從人員培養(yǎng)、完善管理和制度等方面開(kāi)展病案管理工作，推動(dòng)醫(yī)院工作實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和系統(tǒng)化發(fā)展，更好地提高辦公效率。