公立醫(yī)院急診重點病種診療流程優(yōu)化的影響因素分析及對策

王婷 四川大學華西醫(yī)院 四川農(nóng)業(yè)大學

隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，民眾對健康服務(wù)的需求不斷提高，越來越重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。作為公共醫(yī)療服務(wù)的主要供給者，公立醫(yī)院的服務(wù)水平和質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展與國民健康水平。公立醫(yī)院作為非營利性組織是參與公共管理的主體，其向社會提供的診療流程作為公共服務(wù)產(chǎn)品，是否暢通是影響公眾能否及時獲得公共醫(yī)療服務(wù)的重要因素之一。醫(yī)院重點病種診療流程是針對急危重癥患者救治的服務(wù)流程。通過持續(xù)改進重點病種診療流程，縮短急危重癥患者診療時間，實現(xiàn)降低此類患者病死率，減少醫(yī)患矛盾，對保障公眾健康權(quán)益，提高社會對醫(yī)院整體服務(wù)的滿意度有重要意義。

一、公立醫(yī)院急診重點病種流程優(yōu)化的意義

急危重癥患者一般都是起病急、病情發(fā)展快，對救治的時效性要求非常高，盡早地接受醫(yī)學治療，可能挽救生命或防止疾病危害的進一步擴大。對重點病種流程進行優(yōu)化，盡可能縮短急危重癥患者的就醫(yī)時間，不僅能使更多的急危重癥患者從中受益，重獲健康，還能很大程度地緩解醫(yī)患關(guān)系，保護醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境和醫(yī)療過程，有效避免發(fā)生醫(yī)院危機，有利于構(gòu)建和諧社會。

公立醫(yī)院流程優(yōu)化是改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療資源的局限性與生命救助的迫切性，這二者往往是矛盾的。這種矛盾要求公立醫(yī)院提供更加經(jīng)濟有效的醫(yī)療服務(wù)的同時合理分配各種醫(yī)療資源，而公立醫(yī)院醫(yī)療流程的科學設(shè)置是平衡這兩者的一種有力手段。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院人、財、物等要素發(fā)揮作用的集中表現(xiàn)，是醫(yī)院各種醫(yī)療活動表現(xiàn)出來的綜合效果和滿足要求的優(yōu)劣程度，而醫(yī)院流程的優(yōu)化對各種醫(yī)療資源的合理分配的時間和空間都有改進，而在醫(yī)療活動中物資與治療過程的應用往往是貫續(xù)的，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都勢必會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，無法保證醫(yī)療安全。因此，要保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，就必須運用現(xiàn)代管理思想，對醫(yī)療服務(wù)的每一項操作，工作的每個過程、每一個環(huán)節(jié)都應進行嚴格控制，把可能影響質(zhì)量的因素控制在最低范圍內(nèi)。

二、公立醫(yī)院急診重點病種診療流程的影響因素分析

醫(yī)院急診診療流程執(zhí)行中的醫(yī)生、護士、運輸工人、救護車司機，既是流程的參與者，又是流程的執(zhí)行者，能夠在實際工作中發(fā)現(xiàn)問題，對他們進行調(diào)查，收集可能影響患者院前及院內(nèi)診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)時間延誤的影響因素。通過對流程參與者的調(diào)查結(jié)合專家意見，確定以下幾點為影響公立醫(yī)院急診重點病種診療流程暢通的主要因素。

（一）醫(yī)院周圍交通環(huán)境擁堵

交通擁堵可能造成診療流程時間延誤。結(jié)合實地觀察可以分析造成該問題的原因如下：醫(yī)院周邊道路狹窄，車流量大，隨著家用汽車的普及，其周邊交通擁堵情況日趨嚴重，增加了患者到達醫(yī)院接受治療的時間，等待急救的患者生存率就會降低，甚至很多患者在到達醫(yī)院前就因病情惡化而失去救治機會。大多數(shù)公立醫(yī)院門急診量大，職工人數(shù)較多，車流量大，沒有足夠的停車位，使車輛滯留在道路上，經(jīng)常出現(xiàn)堵車的情況，沒有急救車輛專用車道。醫(yī)院周邊的交通情況，增加了患者到達醫(yī)院的時間，這就需要對交通環(huán)境進行調(diào)整，將在路上耗費的時間降低到最小。市政交通環(huán)境屬于城市交管部門的管控范圍，在不重新進行基礎(chǔ)建設(shè)的情況下，對交通規(guī)則進行改造具有可行性。

（二）患者和家屬缺乏對疾病的識別和急救常識

公眾缺乏對疾病的識別，對病癥不能做出正確的判斷，是影響患者從癥狀發(fā)生到做出就醫(yī)決策的一個關(guān)鍵因素。急危重癥患者在發(fā)病時，身邊沒有專業(yè)的醫(yī)療救護人員，患者家屬或周圍群眾沒有急救常識，使患者錯失黃金救治時間，是造成患者死亡或遺留后遺癥的因素之一。

（三）醫(yī)療設(shè)備細節(jié)管理不足

患者在接受醫(yī)學設(shè)備檢查時，因設(shè)備管理粗放，如心電圖機導聯(lián)線纏繞/松動，檢查探頭放置混亂，沒有對設(shè)備進行常規(guī)檢查，醫(yī)護人員在操作時需要花費時間清理，尋找檢查導線或探頭，造成患者檢查等待延誤。沒有配備備用設(shè)備，在設(shè)備突然損壞時，不能及時替換，造成患者等待延誤。

（四）醫(yī)院管理制度待完善

醫(yī)院急診只接受現(xiàn)場掛號，可能是造成患者診療延誤的因素之一。不少群眾常將急診誤當作“看病快速通道”，到三甲醫(yī)院掛急診解決小病、慢病問題。普通患者大量占用急診資源，不但急診醫(yī)務(wù)人員不堪重負，而且令真正需要急診救治的患者得不到及時有效的治療，即便有重點病種綠色通道，也難免在掛號時等待，產(chǎn)生時間延誤?！痘颊咝畔⒌怯洷怼肥腔颊叩幕A(chǔ)信息，為患者后期接受治療及醫(yī)療報銷提供信息支持，其內(nèi)容都是經(jīng)過多年實踐總結(jié)必不可少的，是患者就診的必要環(huán)節(jié)。但是，因信息量大和家屬對患者信息不熟悉，有可能花費大量的時間填寫，導致患者診療時間延長。

因環(huán)境變化，接診人員的變更，時間的緊迫，不可避免地會就癥狀、疼痛級別、持續(xù)時間、治療費用、治療風險、治療方案等相關(guān)問題多次進行醫(yī)患溝通，內(nèi)容多有重復，延誤患者接受及時的醫(yī)學治療。

就診環(huán)節(jié)過多，醫(yī)患溝通不暢，各環(huán)節(jié)患者都要經(jīng)歷一個環(huán)節(jié)完成后下一個環(huán)節(jié)才會啟動，導致患者救治時間延長。這不是從患者的角度安排診斷和治療過程，而是從醫(yī)院的工作便利出發(fā)，讓患者跟隨醫(yī)院的流程。設(shè)計概念的起點是簡單而粗放的，而忽略以患者為中心的服務(wù)概念。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院急診重點病種診療流程的對策

在現(xiàn)有醫(yī)學知識的基礎(chǔ)和現(xiàn)有條件下，醫(yī)療機構(gòu)工作的核心內(nèi)容是最大限度地利用資源，為急、危重患者提供及時、安全、便捷的診治，達到較低傷殘率、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的可能性?；谝陨现饕绊懸蛩胤治觯瑖@如何縮短急診重點病種患者診療時間的主要問題，提出以下建議，以期對公立醫(yī)院急診重點病種患者診療流程的優(yōu)化提供參考和建議。

（一）政府主導改善醫(yī)院周邊交通環(huán)境

醫(yī)院周邊交通擁擠，增加了急救車輛接轉(zhuǎn)患者抵達醫(yī)院或患者自行通過市政交通到達醫(yī)院環(huán)節(jié)耗時的不確定性，可以采取多樣化組織運作的方式，由政府主導對醫(yī)院周邊交通進行有針對性的管制和疏導。

增設(shè)公共交通。提倡醫(yī)院職工和輕癥門診患者使用公共交通出行，緩解醫(yī)院周邊交通壓力。設(shè)置從主干道及地鐵口到醫(yī)院的專線公交車，引導公眾使用公共交通。在醫(yī)院周邊增設(shè)大型停車場，同時開通停車場到醫(yī)院的轉(zhuǎn)運車輛，緩解專用道路壓力。

通過對醫(yī)院周邊街道設(shè)置單行道和調(diào)整醫(yī)院停車場出入口，控制車輛流向，提高有限街道的交通流量和效率。設(shè)置專用就醫(yī)車道，提高醫(yī)療車輛和就醫(yī)患者的通行效率。施劃禁止停車黃色實線，禁止機動車長時間停放，允許接送病人的機動車臨時上下客，并在上下客后快速駛離。設(shè)置道路交通技術(shù)監(jiān)控設(shè)備，對違法侵占專用道、違法停車、逆向行駛等交通違法行為進行依法管理。

（二）多部門聯(lián)合加強公眾健康宣教

為減少患者從發(fā)病到?jīng)Q定就醫(yī)環(huán)節(jié)的時間，采取多部門聯(lián)合加強公眾健康宣教。對患病人群進行健康宣教，通過介紹相關(guān)疾病的早起發(fā)病征兆、癥狀的預警和高危信號，強調(diào)救治時效的重要性以及呼救的方式方法，將救治起點前移。

充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院基層醫(yī)療服務(wù)作用，定期舉辦健康講座。有針對性地對高風險人群進行疾病的常識、急救方式和呼救方法的宣教。印制宣傳手冊，通過醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)和公共場所進行發(fā)放，擴大健康宣講范圍。通過電視、網(wǎng)絡(luò)等線上媒體，全方位多方式地對疾病癥狀、急救和呼救方式進行講解和宣教。

針對公眾，開設(shè)急救知識培訓班，面向社會針對常用的急救知識進行培訓，形成長期的培訓模式，開設(shè)網(wǎng)絡(luò)急救培訓公開課，走進學校，開設(shè)學生課堂，從學生抓起，增加受益人群。

發(fā)揮名醫(yī)效應，以實現(xiàn)醫(yī)療資源共享為落腳點，大力提升基層衛(wèi)生服務(wù)水平，繼續(xù)加強基層醫(yī)院與優(yōu)秀醫(yī)療機構(gòu)之間的合作，強化區(qū)域醫(yī)院輻射運作管理，打造醫(yī)共體內(nèi)的利益、責任，發(fā)展共同體，全面提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平。

（三）完善區(qū)域化急救網(wǎng)絡(luò)平臺，提高信息技術(shù)在醫(yī)療資源分配中的運用

為減少患者掛號等待時間，可廣泛利用信息技術(shù)，完善區(qū)域醫(yī)療資源統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)，并實現(xiàn)掛號、會診等醫(yī)療工作前移。由120 指揮中心牽頭，利用信息技術(shù)，構(gòu)建120 轉(zhuǎn)診平臺，對區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)院的醫(yī)療資源進行統(tǒng)一調(diào)控，實時掌握區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療資源，在接到重點病種病人報警的第一時刻，通過120 平臺對醫(yī)療資源進行合理分配，使患者能第一時間得到醫(yī)療救治。充分利用信息平臺的高效性，不受空間限制的特性，對患者一般信息進行及時傳輸。聯(lián)合區(qū)域內(nèi)所有急救中心，建立120信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，不僅能實現(xiàn)資源統(tǒng)一調(diào)配，同時實現(xiàn)線上會診，以到達提高診療效率的目的。

（四）強化醫(yī)療設(shè)備精細化管理

為保證患者能在第一時間接受快速高效的醫(yī)療檢查，應進一步強化醫(yī)療設(shè)備精細化管理。在公立醫(yī)院重點病種流程中，涉及各項醫(yī)療檢查，強化醫(yī)療設(shè)備的精細化管理，如纖支鏡的清洗、擺放位置，監(jiān)護儀導線的收納，彩超探頭的收納等，都有助于提高檢查效率。實施設(shè)備精細化管理后，醫(yī)護人員能夠快速完成檢查準備，減少檢查設(shè)備準備時間，有利于縮短醫(yī)院診療流程時間，減少患者投訴，改善醫(yī)患關(guān)系。

（五）改善醫(yī)患溝通

針對醫(yī)患重復溝通及患方醫(yī)療決策時間長的問題，公立醫(yī)院要進一步改進工作方式，增加醫(yī)護人員的相關(guān)培訓。

在以往診療過程中，醫(yī)患溝通會分別在患者到達急診分診臺、醫(yī)師問診、會診時進行，醫(yī)護人員反復與家屬就病情、救治方法、預后及費用進行醫(yī)患溝通。建議通過對醫(yī)生、護士、各環(huán)節(jié)溝通信息的有效整合，制定Checklist 式醫(yī)患快速溝通方案，制作“醫(yī)患溝通單”分角色分內(nèi)容進行，避免重復溝通，既能有效減少急診重點病種患者急診停留時間，又能減少醫(yī)護人員的工作量。

醫(yī)患溝通技能是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)技能的重要組成部分之一。加強對120 派遣人員、院前急救人員、檢驗、影像和藥劑的醫(yī)療和技術(shù)人員的培訓，有助于提高醫(yī)患溝通成效。對他們的培訓需要涵蓋重點病種的識別和鑒別、快速病情評估和危險分層的方法、非特異性治療和特異性治療的方法和技能，更重要的是轉(zhuǎn)診和救治的時間窗要求，以及各個診療環(huán)節(jié)和各種特殊情況預案和流程。通過優(yōu)化急診重點病種診療流程，督促和激勵急診醫(yī)護人員主動學習、認知迭代。加強現(xiàn)場健康宣教，通過在急診大廳設(shè)置電視屏幕循環(huán)放映宣傳片、發(fā)放宣傳單，多次強化的宣傳教育讓他們認識疾病可能致命的危害、記住癥狀的預警和高危信號、理解救治的時效性要求，有助于改善醫(yī)患溝通。利用醫(yī)學模型，指示大圖與患方進行病情溝通，能更加直觀地向患者和家屬解釋病情，便于患方對病情的理解，加速患方醫(yī)療決策的時間，從而縮短患者診療流程時間。

（六）加強科室間協(xié)作，建立串并聯(lián)式的院內(nèi)診療流程

針對串聯(lián)式流程制度設(shè)計不合理的問題，應對可以同時進行的環(huán)節(jié)采用并聯(lián)方式，提高流程執(zhí)行效率。急診作為醫(yī)院治療前端科室，受環(huán)境、人員、治療條件、檢查設(shè)備等因素的影響，患者通常需轉(zhuǎn)運到其他科室。建立有效快捷的院內(nèi)多科和多部門聯(lián)動機制，能有效縮短急診診療流程時間。相關(guān)行政管理人員，包括各級醫(yī)院的行政領(lǐng)導、120 的管理人員、醫(yī)院各部門和科室的管理人員，均是患者救治生命鏈的建設(shè)者和優(yōu)化者。改變他們的觀念，將助于打破和拆除院間壁壘，增加各環(huán)節(jié)間的潤滑劑，簡化改進手續(xù)，推動多學科融合和多部門聯(lián)動。

四、結(jié)語

急危重癥患者對救治的時效性要求非常高，對重點病種流程進行優(yōu)化，有利于患者盡早地接受醫(yī)學治療，使更多的急危重癥患者從中受益，重獲健康，還能很大程度上緩解醫(yī)患關(guān)系，保護醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，有效避免發(fā)生醫(yī)院危機，有利于和諧社會的構(gòu)建。從我國當前急診重點病種患者診療流程現(xiàn)狀來看，仍有很多問題需要解決，基于此，公立醫(yī)院要根據(jù)實際情況，采取有效的措施提升急診重點病種診療流程效率，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。