蔣文婷,陳麗君
廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,廣西 530021
據(jù)國(guó)際癌癥研究中心(IARC)2020 年報(bào)道,乳腺癌發(fā)病率(11.7%)取代肺癌(11.4%),首次成為全球第一大癌癥,其中,有68.5 萬(wàn)人(15.5%)死于乳腺癌,是造成女性癌癥病人死亡的主要原因;同年,我國(guó)女性癌癥新發(fā)病例數(shù)中乳腺癌位列第一[1]。乳腺癌主要通過(guò)手術(shù)方式進(jìn)行治療,腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection,ALND)作為重要的治療術(shù)式之一,可引起嚴(yán)重并發(fā)癥,尤以乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema,BCRL)最 常 見(jiàn)[2]。BCRL主要是乳腺癌行ALND 或放療等相關(guān)治療過(guò)程中,淋巴管受損阻礙淋巴液回流,大量高蛋白液體積聚在軟組織而形成[3]。BCRL 發(fā)生率可高達(dá)65%,為進(jìn)行性、發(fā)展性的疾病,目前尚無(wú)有效的治療方法,一旦發(fā)生將難以治愈,對(duì)病人產(chǎn)生長(zhǎng)期甚至終生影響[3-4]。臨床醫(yī)護(hù)工作者需早期識(shí)別BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人,在BCRL 發(fā)生前對(duì)BCRL 高危病人采取針對(duì)性的術(shù)后管理,充分做好預(yù)防措施。另外,BCRL 不僅會(huì)引起患肢功能異常,使病人產(chǎn)生患肢疼痛、麻木等異常感覺(jué),還會(huì)使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理反應(yīng),嚴(yán)重影響B(tài)CRL 病人生命質(zhì)量[5-6]。因此,需對(duì)BCRL 病人臨床特征等進(jìn)行有側(cè)重的關(guān)注,使病人在BCRL 發(fā)生時(shí)接受及時(shí)且有效的BCRL 管理。本研究通過(guò)分析BCRL 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)病情況及兩者的關(guān)聯(lián)效應(yīng),旨在為BCRL 病人的臨床防治、及時(shí)接受科學(xué)且有效的干預(yù)提供新思路。
1.1 研究對(duì)象 采用回顧性隊(duì)列研究的方法,選取2019 年1 月—2020 年12 月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院因乳腺癌住院治療的1 441 例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)制定的乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且為首診;②治療方式為單純手術(shù)或手術(shù)+放療或手術(shù)+化療或手術(shù)+放療+化療;③無(wú)其他惡性腫瘤或嚴(yán)重疾?。虎苣挲g≥18 歲;⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①重要臟器(心、肝、腎、脾)異常;②臨床病例數(shù)據(jù)缺失;③失訪或已死亡。
1.2 調(diào)查工具
1.2.1 一般資料調(diào)查表 結(jié)合國(guó)內(nèi)外乳腺癌研究現(xiàn)狀,自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表,主要包括兩部分:①人口學(xué)特征,如年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、性別、文化程度、民族、居住地、職業(yè)類別、婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式等;②臨床特征,如臨床分期、腫瘤部位、化療、放療、放療區(qū)域、腋窩淋巴結(jié)清掃級(jí)別、手術(shù)方式、手術(shù)切口類型、治療方式、腋窩淋巴結(jié)清掃類型、術(shù)后時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后發(fā)生感染等。
1.2.2 Additive 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[8-9]該系統(tǒng)共納入5 個(gè)指標(biāo)。①腫瘤部位:“外下象限”“內(nèi)下象限”“內(nèi)上象限”各 計(jì)1 分,“乳 暈 區(qū)”計(jì)3 分,“外 上 象 限”計(jì)4 分;②手術(shù)切口類型:“橫切口”計(jì)1 分,“斜切口”計(jì)2 分,“縱切口”計(jì)4 分;③腋窩淋巴結(jié)清掃級(jí)別:“0 級(jí)”計(jì)0 分,“Ⅰ級(jí)”計(jì)1 分,“Ⅱ級(jí)”計(jì)2 分,“Ⅲ級(jí)”計(jì)4 分;④放療:“沒(méi)有”計(jì)1 分,“乳房或胸壁”計(jì)3 分,“淋巴結(jié)區(qū)”計(jì)5分;⑤預(yù)防行為:重視患肢或胸部水腫,“是”計(jì)1 分,“否”計(jì)3 分;避免患肢劇烈運(yùn)動(dòng),“是”計(jì)1 分,“否”計(jì)3分;避免患肢損傷,“是”計(jì)1 分,“否”計(jì)3 分。該評(píng)分系統(tǒng)總分為6~26 分,得分≥13 分即為BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人,<13 分即為BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人。Additive 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.834,提示其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較好,可用于篩查乳腺癌術(shù)后BCRL 高危病人。
1.2.3 Norman 電 話 問(wèn) 卷 由Norman 等[10]于2001 年設(shè)計(jì),用以判斷BCRL 發(fā)生與否和嚴(yán)重程度,主要通過(guò)詢問(wèn)乳腺癌病人(包括親屬)近3 個(gè)月內(nèi)是否發(fā)現(xiàn)雙側(cè)手掌、前臂、上臂有腫脹或大小不一,回答“否”計(jì)0 分,回答“是”計(jì)1 分,并繼續(xù)詢問(wèn)病人發(fā)現(xiàn)手掌、前臂、上臂腫脹或大小不一的程度,“非常輕微,病人是唯一會(huì)注意到該癥狀的人”計(jì)1 分,“中等嚴(yán)重,該癥狀對(duì)熟悉病人的人很明顯,但對(duì)陌生人不明顯”計(jì)2 分;“非常嚴(yán)重,陌生人在日常生活中也能注意到病人有該癥狀”計(jì)3 分。最終,根據(jù)病人對(duì)每個(gè)問(wèn)題的答案分別計(jì)分后計(jì)算總分和分級(jí),1~3 分為輕度BCRL,4~6 分為中度BCRL,7~9 分為重度BCRL。該問(wèn)卷被證實(shí)信效度良好,可用于BCRL 篩查[11]。
1.3 資料收集方法
1.3.1 電子病歷查詢 基于用友病案檢索系統(tǒng),搜集廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2019 年1 月—2020 年12月因乳腺癌住院治療病人的電子病歷數(shù)據(jù),通過(guò)病案ID 號(hào)查詢、瀏覽并記錄病人臨床病歷信息。
1.3.2 電話隨訪 由研究者向病人解釋本研究的目的及意義,獲取病人知情同意后開(kāi)始調(diào)查,通過(guò)電話隨訪的方式,依據(jù)問(wèn)卷?xiàng)l目和研究相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詢問(wèn),再由病人選擇答案,研究者及時(shí)記錄,電話隨訪結(jié)束后,由研究者進(jìn)行整理并檢查問(wèn)卷或研究相關(guān)內(nèi)容是否存在填錯(cuò)或遺漏等問(wèn)題,若發(fā)現(xiàn)類似問(wèn)題及時(shí)通過(guò)電話隨訪病人進(jìn)行修改或補(bǔ)充。由于聯(lián)系方式和信息錯(cuò)誤或其他原因?qū)е聼o(wú)法與病人取得聯(lián)系而造成失訪的病人及電話隨訪時(shí)家屬拒絕告知病人有關(guān)情況或已死亡病人的信息予以剔除。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019 軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)錄入,采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,對(duì)定性資料采用頻數(shù)和百分比(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 精確概率檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn),均設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,雙側(cè)檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人和BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人的一般資料比較 1 441 例乳腺癌術(shù)后病人中,BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病 人751 例(52.12%),BCRL 低 風(fēng) 險(xiǎn) 病 人690 例(47.88%)。BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人和BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人的一般資料比較結(jié)果見(jiàn)表1。
表1 BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人和BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人的一般資料比較 單位:例(%)
(續(xù)表)
2.2 BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人和BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人的BCRL 發(fā)生情況比較 751 例BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人中,283 例(37.68%)患BCRL,468 例(62.32%)未 患BCRL ;690 例BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人中,85 例(12.32%)患BCRL ,605 例(87.68%)未患BCRL。BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人和BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人的BCRL 發(fā)生情況比較結(jié)果見(jiàn)表2。
表2 BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人和BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人的BCRL 發(fā)生情況比較 單位:例(%)
2.3 患BCRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人和低風(fēng)險(xiǎn)病人一般資料 比較(見(jiàn)表3)
表3 患BCRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人和低風(fēng)險(xiǎn)病人一般資料比較 單位:例(%)
2.4 BCRL 風(fēng)險(xiǎn)暴露和BCRL 發(fā)病情況的關(guān)聯(lián)效應(yīng) 研究結(jié)果顯示,BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)暴露因素與BCRL發(fā)病情況為強(qiáng)關(guān)聯(lián),BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)暴露因素與BCRL發(fā)病情況為弱關(guān)聯(lián),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 BCRL 風(fēng)險(xiǎn)暴露和BCRL發(fā)病情況的關(guān)聯(lián)效應(yīng) 單位:例
3.1 BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人和BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人的人口學(xué)特征和臨床特征分布情況分析 本研究結(jié)果顯示,BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人751 例(52.12%),BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人690 例(47.88%)。BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人年齡≥60 歲、BMI≥25 kg/m2、居住地為城市、行化療或放療、術(shù)后發(fā)生感染的比例均高于BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人,且BCRL高風(fēng)險(xiǎn)病人和BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人婚姻狀況、醫(yī)療付費(fèi)方式、臨床分期、腫瘤部位、放療區(qū)域、腋窩淋巴結(jié)清掃級(jí)別、手術(shù)方式、手術(shù)切口類型、治療方式、腋窩淋巴結(jié)清掃類型、術(shù)后時(shí)長(zhǎng)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?!?0 歲的乳腺癌病人身體狀況較差,抵抗力等各方面能力相對(duì)低下;超重或肥胖導(dǎo)致身體狀況差甚至可能引發(fā)其他疾病;城市生活節(jié)奏較快、工作壓力較大和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)容易導(dǎo)致精神緊張;不同的婚姻狀態(tài)會(huì)影響生活狀態(tài),不良的婚姻狀態(tài)可能給病人造成一定的壓力,導(dǎo)致BCRL 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。另外,乳腺癌的分期較晚使組織侵犯范圍更廣,行放療、化療、ALND及術(shù)后發(fā)生感染等因素易使局部組織淋巴管受損致淋巴液回流受阻,也會(huì)導(dǎo)致BCRL 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大。乳腺癌病人中,BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人較多且可表現(xiàn)出較明顯的BCRL 臨床疾病特征,醫(yī)務(wù)工作者需警惕該類病人,在BCRL 發(fā)生前對(duì)BCRL 高危病人采取針對(duì)性措施,盡早指導(dǎo)病人進(jìn)行預(yù)防性干預(yù),從而改善乳腺癌幸存者預(yù)后和生存質(zhì)量。
3.2 BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人和BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人的BCRL 發(fā)生情況分析 已有研究顯示,乳腺癌病人的BCRL 發(fā)病率約為20%[12]。本研究結(jié)果顯示,BCRL高風(fēng)險(xiǎn)病人的BCRL 發(fā)生率為37.68%,BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人的BCRL 發(fā)生率為12.32%,BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人的BCRL 發(fā)生率高于已有研究結(jié)果,一定程度上反映了BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人確實(shí)具有較高的BCRL 發(fā)生率。臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)制定有效且合理的篩查方案,通過(guò)早期篩查發(fā)現(xiàn)BCRL 高危病人,并進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注,進(jìn)而在不影響病人治療效果的前提下盡可能避免一些可控的危險(xiǎn)因素,早期采取措施進(jìn)行干預(yù),使病人BCRL 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)由高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。
3.3 患BCRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人和低風(fēng)險(xiǎn)病人的基本情況分析 本研究顯示,751 例BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人中,283 例(37.68%)患BCRL,690 例BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人中,85 例(12.32%)患BCRL,高風(fēng)險(xiǎn)病人BCRL 患病率高于低風(fēng)險(xiǎn)病人?;糂CRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人和低風(fēng)險(xiǎn)病人疾病嚴(yán)重程度均以輕度為主,與Norman 等[10]對(duì)乳腺癌病人的研究結(jié)果相似。原因可能是,大多數(shù)乳腺癌病人保健意識(shí)較好,加之醫(yī)保制度完善,病人對(duì)BCRL 癥狀的自我感知程度較高,發(fā)生BCRL 相關(guān)癥狀后能夠及時(shí)就診和治療,以獲得BCRL 早期控制和管理的最佳干預(yù)時(shí)間,從而有效阻止BCRL 的進(jìn)一步發(fā)展。患BCRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人重度水腫比例高于低風(fēng)險(xiǎn)病人,即BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人患重度水腫居多,原因可能是BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人病情較重,治療方式較復(fù)雜,更有可能發(fā)展為重度水腫病人。已有研究證實(shí),BCRL在術(shù)后1 個(gè)月即可發(fā)生,2 年內(nèi)發(fā)病率逐漸升高,尤其是第1 年增長(zhǎng)速度較快,75%發(fā)生在術(shù)后1 年內(nèi),80%發(fā)生在術(shù)后2 年內(nèi),90%發(fā)生在術(shù)后3 年內(nèi)[10,13-14]。本研究結(jié)果顯示,患BCRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人和低風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)后1 個(gè)月均有BCRL 發(fā)生;且患BCRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)后1 年內(nèi)BCRL 發(fā)生率高于較低風(fēng)險(xiǎn)病人,其可能與BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人行腋窩淋巴結(jié)清掃范圍大、級(jí)別高或放療區(qū)域廣等因素有關(guān),提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡早采取干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防和控制。另外,國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),約82%的乳腺癌幸存者在確診為BCRL 后接受≥5 次的BCRL 相關(guān)治療[15]。本研究結(jié)果表明,患BCRL的高風(fēng)險(xiǎn)病人接受治療次數(shù)≥10 次者較多,低風(fēng)險(xiǎn)病人接受治療次數(shù)≤5 次者較多,原因可能是高風(fēng)險(xiǎn)病人具有的危險(xiǎn)因素較多、BCRL 臨床癥狀較明顯。本研究還發(fā)現(xiàn),患BCRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人和低風(fēng)險(xiǎn)病人實(shí)施的自我照護(hù)措施中均以佩戴袖套最多,其次為皮膚護(hù)理、功能鍛煉,自我手法淋巴液引流最少,與Lifford等[16]的 研 究 結(jié) 果 有 相 似 之 處,Lifford 等[16]對(duì)128 例BCRL 病人進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),有72.5%的病人皮膚護(hù)理依從性≥75%,42.0%的病人自我手法淋巴液引流依從性<25%。其原因可能是相對(duì)于其他自我照護(hù)措施,佩戴袖套和皮膚護(hù)理所需時(shí)間、流程及工具更簡(jiǎn)便且不易受客觀條件影響,而功能鍛煉和自我手法淋巴液引流的實(shí)施要求較高、費(fèi)時(shí)費(fèi)力,且大多數(shù)病人因患肢腫脹,活動(dòng)范圍受限,導(dǎo)致功能鍛煉和自我手法淋巴液引流依從性也較差。此外,患BCRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人和低風(fēng)險(xiǎn)病人在自我照護(hù)方面均以不需要借助別人幫助為主,與Ridner 等[15]對(duì)51 例BCRL 病人的調(diào)查結(jié)果相似,其發(fā)現(xiàn)65% 的病人可以單獨(dú)進(jìn)行自我照護(hù),35%的病人需要借助別人幫助。一項(xiàng)對(duì)74 例BCRL病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn),僅45%的BCRL 病人按照淋巴水腫治療師處方堅(jiān)持長(zhǎng)期居家自我照護(hù),50%的BCRL 病人不堅(jiān)持規(guī)定的自我照護(hù)措施[17-18]。本研究結(jié)果顯示,患BCRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人(62.19%)和低風(fēng)險(xiǎn)BCRL病人(74.12%)均以不堅(jiān)持自我照護(hù)為主。已有研究顯示,BCRL 病人每天花費(fèi)在自我照護(hù)相關(guān)活動(dòng)方面的時(shí)間較少,約33%花費(fèi)≤15 min,31%花費(fèi)>15~30 min,26% 花 費(fèi)>30~60 min,僅 有10% 花 費(fèi)>60 min[15]。本研究發(fā)現(xiàn),患BCRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人和低風(fēng)險(xiǎn)病人花費(fèi)在自我照護(hù)方面的時(shí)間分別集中在15~30 min(35.69%)和<15 min(56.47%),整體水平不高,且患BCRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人花費(fèi)在自我照護(hù)方面的時(shí)間略多于低風(fēng)險(xiǎn)病人,原因可能是BCRL 的發(fā)生可引起病人肢體腫脹和不適,影響患側(cè)感覺(jué)功能以及運(yùn)動(dòng)功能,使病人活動(dòng)范圍受限;淋巴液持續(xù)大量積累,產(chǎn)生壓迫癥狀會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生影響,引起患肢疼痛、緊繃感和恐懼等不適癥狀,影響病人正常軀體健康和心理健康,危害病人生存質(zhì)量[19-20]。患BCRL 的高風(fēng)險(xiǎn)病人病情相對(duì)嚴(yán)重,為改善自身身心狀況,病人會(huì)花費(fèi)相對(duì)多的時(shí)間在自我照護(hù)方面。臨床醫(yī)護(hù)工作者需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)BCRL 病人各臨床分布特征等的關(guān)注,使病人在BCRL 發(fā)生時(shí)能夠得到及時(shí)、科學(xué)且有效的BCRL 管理和干預(yù),以期預(yù)防BCRL 進(jìn)展,維持BCRL 治療效果。
3.4 BCRL 風(fēng)險(xiǎn)暴露和BCRL 發(fā)病情況的關(guān)聯(lián)效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示,BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)暴露因素與BCRL 發(fā)病情況為強(qiáng)關(guān)聯(lián),BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)暴露因素與BCRL 發(fā)病情況為弱關(guān)聯(lián)。原因可能為:與BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人相比,BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人具有更多可導(dǎo)致BCRL 發(fā)生的危險(xiǎn)因素,因而更易引起B(yǎng)CRL 發(fā)生。但也應(yīng)注意,并非BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人一定會(huì)發(fā)生BCRL,BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人也有發(fā)生BCRL 的可能。醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)際工作中應(yīng)區(qū)分BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人和BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人,警惕BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人,并對(duì)BCRL 低風(fēng)險(xiǎn)病人也給予一定關(guān)注,及早對(duì)病人進(jìn)行管理和干預(yù),繼而降低BCRL 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
乳腺癌病人中,BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人較多且與BCRL 發(fā)生的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較大,醫(yī)務(wù)人員對(duì)于BCRL 高風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)加強(qiáng)早期篩查和臨床防治,需關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)BCRL 病人的臨床疾病特征和發(fā)病情況,使病人得到及時(shí)且有效的BCRL 控制和管理,進(jìn)而改善病人疾病預(yù)后,延長(zhǎng)生存時(shí)間,提高病人生命質(zhì)量。