老年輕度認(rèn)知功能障礙病人運(yùn)動訓(xùn)練的最佳證據(jù)總結(jié)

尹燕雯，宋振玉，王立云，王念芬，劉曉黎，張 帆

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 251000

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是常見的認(rèn)知功能障礙，是介于正常老化和阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）之間的一種認(rèn)知功能損害狀態(tài)[1]。已有研究顯示，MCI 患病率會隨著年齡增長而增高，60～64 歲人群患病率為6.7%，80～84歲人群患病率為25.2%[2]。隨著我國人口老齡化加劇，MCI 給病人自身、家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，對MCI 病人進(jìn)行早期干預(yù)尤為重要。目前，尚無治療MCI 的有效藥物，越來越多的研究傾向于非藥物干預(yù)[4]。已有研究證實(shí)，通過運(yùn)動干預(yù)可以有效預(yù)防老年人認(rèn)知能力下降和損傷[5]，但目前最佳運(yùn)動方案尚未形成，對MCI 病人運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)仍缺乏具體、可實(shí)施的統(tǒng)一性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。本研究通過系統(tǒng)檢索目前老年MCI 病人運(yùn)動鍛煉的最佳證據(jù)，旨在為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)“6S”證據(jù)金字塔模型，自上而下依次檢索數(shù)據(jù)庫，包括Up to Date、BMJ Best Practice、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略省注冊護(hù)士學(xué)會（Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guideline Network,SIGN）、新西蘭指南組、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse,NGC）、美國神經(jīng)病協(xié)會（American Academy of Neurology,AAN）、醫(yī)脈通、PubMed、Web of science、The Cochrance Library、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。臨床指南網(wǎng)以及專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站檢索時，英文檢索詞包 括“mild cognitive impairment”“physical exercise、physical training、physical management”，中文檢索詞包括“輕度認(rèn)知障礙”“運(yùn)動鍛煉、運(yùn)動訓(xùn)練、運(yùn)動管理”。綜合數(shù)據(jù)庫檢索時，采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞包括“mild cognitive impairment*、mild cognitive disorder、mild cognitive decline、mild cognitive dysfunction、mild neurocognitive disorder、MCI/dementia/Alzheimer's disease”“exercise、physical exercise、physical training、physical activity、guideline、guideline*、practice guideline、consensus、routine、recommendation”，中文檢索詞包括“MCI、輕度認(rèn)知功能減退、輕度認(rèn)知功能損害”“運(yùn)動、運(yùn)動鍛煉、運(yùn)動訓(xùn)練、運(yùn)動干預(yù)”“指南、臨床實(shí)踐指南、指引、常規(guī)、共識、推薦、系統(tǒng)評價(jià)、meta 分析、薈萃分析、匯總分析、證據(jù)總結(jié)”。檢索時間限定為2011 年1 月1 日—2021 年12月13 日。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：中英文公開發(fā)表的臨床決策、指南、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)。②研究對象：年齡≥60 歲，被診斷為MCI 的病人。③干預(yù)措施：與MCI 有關(guān)的運(yùn)動干預(yù)措施。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表、信息不全、無法獲取全文及會議論文等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

1.3.1 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①指南：采用臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）（2017 年更新版）[6]進(jìn)行評價(jià)。該評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)由6 個領(lǐng)域、23 個條目組成，每個條目評分為1～7 分，1 分為完全不符合，7 分為完全符合。以標(biāo)準(zhǔn)化百分比作為各領(lǐng)域最終得分，計(jì)分公式為（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，得分越高表示指南質(zhì)量越高。②系統(tǒng)評價(jià)：采用2016 年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布的系統(tǒng)評價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評價(jià)。該評價(jià)工具包括11 個條目，每個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4 個選項(xiàng)。③臨床決策、推薦實(shí)踐及證據(jù)總結(jié)：追溯至其納入的原始研究，按照文獻(xiàn)類型進(jìn)行相應(yīng)評價(jià)。④專家共識：采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具[8]進(jìn)行評價(jià)，包含6 個條目，評價(jià)者對每個條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入、排除，還是需進(jìn)一步獲取信息。

1.3.2 評價(jià)過程 由2 名經(jīng)過循證護(hù)理學(xué)習(xí)的研究生對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，若意見不一致，則請第3 名研究生參與討論，最終達(dá)成共識。若不同來源證據(jù)發(fā)生沖突，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先的原則。

1.4 證據(jù)匯總及生成 首先，由2 名研究生對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行通讀并做出評價(jià)，對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)匯總、提取，同時采用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[9]將證據(jù)等級劃分為1～5 級，第3 名研究生在JBI FAME 結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，確定推薦級別，劃分為A 級（強(qiáng)推薦）或B 級（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 經(jīng)初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)887 篇，剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)43 篇，初步閱讀題目和摘要，剔除不符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終獲得文獻(xiàn)22 篇，包 括 證 據(jù) 總 結(jié)1 篇[10]、指 南1 篇[11]、系 統(tǒng) 評 價(jià)20 篇[12-31]。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

（續(xù)表）

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入1 篇證據(jù)總結(jié)[10]，對其進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，質(zhì)量較高，準(zhǔn)許納入。

2.2.2 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入1 篇指南[11]，6 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分為：范圍和目的61.11%，利益相關(guān)者55.56%，指南開發(fā)的嚴(yán)謹(jǐn)性77.78%，指南呈現(xiàn)的清晰性72.22%，指南的適用性66.67%，指南編撰的獨(dú)立性0.00%，4 個領(lǐng)域≥60%，5 個領(lǐng)域≥30%，指南總體質(zhì)量較好，準(zhǔn)許納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入20篇系統(tǒng)評價(jià)[12-31]，質(zhì)量較高，準(zhǔn)許納入。詳見表2。

表2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 經(jīng)過匯總、分析，最終整理形成22 條證據(jù)，包括運(yùn)動的必要性，運(yùn)動原則，運(yùn)動人群，運(yùn)動前評估，運(yùn)動類型，運(yùn)動時間、頻率和強(qiáng)度，注意事項(xiàng)，效果評價(jià)8 個方面。見表3。

表3 老年MCI 病人運(yùn)動訓(xùn)練的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 老年MCI 病人運(yùn)動訓(xùn)練證據(jù)總結(jié)的必要性 隨著我國社會老齡化不斷加劇，MCI 發(fā)生率逐年增高。MCI 不僅嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，同時也給社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[32]。已有研究指出，3%的MCI 病人可以通過增加日常生活的體育活動水平預(yù)防，由此可見，運(yùn)動訓(xùn)練對預(yù)防并最終減緩病理過程至關(guān)重要[33-34]。目前，國外關(guān)于MCI 病人運(yùn)動干預(yù)的相關(guān)研究較多，而我國設(shè)計(jì)良好的運(yùn)動干預(yù)研究較少見，多集中于單一系統(tǒng)綜述、小型隨機(jī)對照研究等，同時，我國關(guān)于MCI 病人運(yùn)動訓(xùn)練方案尚未成型。因此，有必要總結(jié)關(guān)于MCI 運(yùn)動訓(xùn)練的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)務(wù)人員制訂相關(guān)運(yùn)動訓(xùn)練方案提供循證依據(jù)。

3.2 老年MCI 病人運(yùn)動訓(xùn)練證據(jù)總結(jié)的實(shí)用性 近年來，國內(nèi)外研究者逐漸重視MCI 的運(yùn)動性干預(yù)研究，但目前大多研究較為籠統(tǒng)，缺乏干預(yù)細(xì)節(jié)。已有研究表明，運(yùn)動訓(xùn)練能夠降低老年人患癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)[12,27]。但對于運(yùn)動干預(yù)方案的相關(guān)研究缺乏科學(xué)的證據(jù)支持，因此，本研究對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行分析、匯總，從運(yùn)動的必要性，運(yùn)動原則，運(yùn)動人群，運(yùn)動前評估，運(yùn)動類型，運(yùn)動時間、頻率和強(qiáng)度，注意事項(xiàng)，效果評價(jià)8 個方面為臨床運(yùn)動方案的制定提供參考，適用性較高。

3.2.1 明確運(yùn)動的必要性 本研究第1 條～第4 條證據(jù)總結(jié)出老年MCI 病人進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)的必要性及重要性。運(yùn)動訓(xùn)練能夠有效延緩MCI 病人認(rèn)知功能衰退，提高病人日常生活能力，改善病人生活質(zhì)量。MCI病人及其家屬對于運(yùn)動訓(xùn)練的重要性認(rèn)識不足，依從性較差[35]。對病人而言，若沒有合理的運(yùn)動方案，很難做到定期訓(xùn)練，其認(rèn)知功能衰退速度將會加快；對社會而言，MCI 病人數(shù)量增加，加重了社會負(fù)擔(dān)[32]。因此，作為一種有前景的預(yù)防策略，運(yùn)動干預(yù)可以預(yù)防老年人認(rèn)知功能下降，且無不良后果[36]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視其重要作用，及時為病人制定合理的運(yùn)動方案。

3.2.2 運(yùn)動人群和運(yùn)動前評估 第6 條、第7 條證據(jù)總結(jié)了運(yùn)動方案的適宜人群，明確適宜運(yùn)動的老年MCI 病人是先決條件。有學(xué)者指出，60 歲及以上被診斷為MCI 或輕中度癡呆癥的老年人應(yīng)盡早進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練[25-26,29]。第8 條、第9 條證據(jù)總結(jié)了運(yùn)動前評估的相關(guān)內(nèi)容，評估可為制定個體化的方案提供依據(jù)。相關(guān)指南強(qiáng)調(diào)，運(yùn)動前應(yīng)評估病人的身體狀況，并結(jié)合病人興趣、生活規(guī)律等，制定個體化運(yùn)動方案[10-11]。因此，醫(yī)護(hù)人員在制定運(yùn)動方案前應(yīng)充分評估病人情況，進(jìn)而制定個性化方案。

3.2.3 制定合理的運(yùn)動方案 美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)院(American College of Sports Medicine，ACSM)建議，運(yùn)動方案的設(shè)計(jì)應(yīng)該以改善病人身體健康和素質(zhì)為原則，從運(yùn)動類型、運(yùn)動時間、頻率和強(qiáng)度等方面進(jìn)行制定[37]。對MCI 有益的運(yùn)動包括有氧運(yùn)動、阻力訓(xùn)練、聯(lián)合運(yùn)動及其他運(yùn)動。目前，關(guān)于老年MCI 病人運(yùn)動最佳持續(xù)時間研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，各研究間差異較大，持續(xù)時間為30～150 min，無法確定最佳持續(xù)時間，這也是未來研究方向之一[21]。從運(yùn)動強(qiáng)度來看，運(yùn)動強(qiáng)度以中等強(qiáng)度、高強(qiáng)度為宜，納入的研究并未直接得出這一結(jié)論，但通過對納入證據(jù)的匯總分析，最終得出這一結(jié)論。根據(jù)運(yùn)動強(qiáng)度客觀衡量指標(biāo)劃分標(biāo)準(zhǔn)，中高強(qiáng)度為60%～90%的最大心率、50%～85%的最大攝氧量[38]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視運(yùn)動干預(yù)的作用，根據(jù)病人實(shí)際情況，明確合適的運(yùn)動類型，從而為病人提供正確的指導(dǎo)。

3.2.4 加強(qiáng)運(yùn)動訓(xùn)練的安全宣教及隨訪管理 根據(jù)病人情況制定個體化運(yùn)動訓(xùn)練方案后，護(hù)理人員或團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)者應(yīng)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動訓(xùn)練的重要性以及訓(xùn)練過程中的安全問題，以確保病人安全。病人住院期間可以采用書面材料、視頻、動畫等方式對病人及其家屬開展運(yùn)動訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容的指導(dǎo)及培訓(xùn)。運(yùn)動訓(xùn)練的質(zhì)量離不開長期的隨訪管理。為確保訓(xùn)練的持續(xù)性及效果，有研究者建議病人及家屬書寫訓(xùn)練日記[25]。目前，尚未發(fā)現(xiàn)針對老年MCI 病人的隨訪方案。臨床可根據(jù)實(shí)際情況及人員配置等，制定合理的隨訪方案，同時成立?？茍F(tuán)隊(duì)，定期跟蹤隨訪，以優(yōu)化MCI 病人運(yùn)動訓(xùn)練的管理[32]。

3.2.5 積極進(jìn)行效果評價(jià) 效果評價(jià)的目的在于對運(yùn)動訓(xùn)練的價(jià)值做出科學(xué)判斷。第21 條、第22 條證據(jù)指明了運(yùn)動訓(xùn)練的效果評價(jià)指標(biāo)，包括認(rèn)知功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量、生理功能及情緒狀態(tài)。多項(xiàng)研究探討了運(yùn)動訓(xùn)練對MCI 病人的效果，結(jié)果顯示病人認(rèn)知功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量及情緒均得到改善[17,20,24]。最常用的測評工具包括簡易精神狀態(tài)檢查量表、蒙特利爾認(rèn)知評估量表、簡易認(rèn)知語言流利評估和功能活動問卷等。其中，簡易智能精神狀態(tài)量表是目前臨床應(yīng)用最廣泛、最具影響力的認(rèn)知障礙篩查工具，其結(jié)果能夠反映病人的認(rèn)知障礙程度[39]。建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用適宜的測評工具定期評估老年MCI病人運(yùn)動訓(xùn)練效果，同時，也應(yīng)了解病人的自身情況和依從性，及時動態(tài)調(diào)整運(yùn)動訓(xùn)練方案。

4 小結(jié)

本研究從運(yùn)動的必要性，運(yùn)動原則，運(yùn)動人群，運(yùn)動前評估，運(yùn)動類型，運(yùn)動時間、頻率和強(qiáng)度，注意事項(xiàng)，效果評價(jià)8 個方面進(jìn)行證據(jù)匯總，可為臨床醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建及實(shí)施老年MCI 病人運(yùn)動方案提供依據(jù)。由于本研究僅納入了中英文文獻(xiàn)，且中文文獻(xiàn)較少，提示我國此方面的研究有待加強(qiáng)；研究僅納入1 篇指南，因此，在使用此證據(jù)時應(yīng)謹(jǐn)慎。建議使用此證據(jù)時結(jié)合病人自身情況及意愿，制定個體化運(yùn)動方案，以期為老年MCI 病人提供更加科學(xué)、全面的運(yùn)動干預(yù)管理。