肝硬化病人出院準備度評估量表的研制及信效度檢驗

任慧淑，商臨萍，趙 潔

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

肝硬化是各種慢性肝病進展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內外血管增殖為特征的病理階段[1]，具有病程時間長、遷延不愈、預后差、反復發(fā)作等特點[2]。據(jù)估計，我國約有700 萬例肝硬化病人，每年約46 萬例新發(fā)肝癌病人[3-4]。出院準備度不足會導致病人出院后康復效果不佳、遵醫(yī)行為依從性差等問題，還將伴發(fā)社會功能缺陷，非計劃性再入院及死亡風險增高等危險[5-8]。Dai 等[9]研究顯示，我國云南省昆明市某醫(yī)院肝硬化病人1 年內再入院率高達28.7%，嚴重增加了病人家庭經(jīng)濟負擔。我國對出院準備度的關注較晚，對肝硬化病人出院準備度的研究也十分有限[2]。評價工具方面，我國使用的多為漢化的普適性量表，對肝硬化病人缺乏針對性，且不同學者漢化的量表存在差異。本研究旨在研制適合我國肝硬化病人的出院準備度測評工具，以便準確評估肝硬化病人出院時的準備程度，并制定個性化的出院干預方案，以期降低病人出院后的再入院率，節(jié)約醫(yī)療成本，提高經(jīng)濟效益與社會效益。

1 資料與方法

1.1 量表條目池的形成 在文獻回顧的基礎上，參考Meleis 轉變理論，初步構建肝硬化病人出院準備度評估量表框架，采用目的抽樣法，遵循差異最大化原則，選取2021 年3 月山西省某三級甲等醫(yī)院感染科與消化內科的13 例肝硬化病人進行半結構式訪談，加深對肝硬化病人出院準備的理解以補充條目，將重復條目進行合并、刪減，并將表述不清、難以理解的條目進行重新編寫，最終形成包含5 個維度、42 個條目的條目池。

1.2 德爾菲專家函詢 根據(jù)德爾菲法原則，選取全國11 個省市的21 名專家進行專家函詢。納入標準：具有10 年以上肝硬化臨床護理、護理科研、護理教育或慢性病管理工作經(jīng)驗；對病人出院準備有一定認識；具有本科及以上學歷，中級及以上職稱；自愿參與本研究。排除標準：在規(guī)定時間內未能返還問卷。其中，男2人，女19 人；8 名專家有30 年以上工作經(jīng)驗；10 名專家有碩士及以上學歷；14 名專家有副高級以上職稱；16名專家從事臨床護理及慢性病管理工作。問卷采用Likert 5 級評分法，從“很不重要”到“很重要”依次計1～5 分，條目篩選以重要性均分≥4.00 分、變異系數(shù)≤0.20、滿分比＞20%及專家意見為參考，由研究小組討論并進行修改。2 輪專家函詢后，共刪除10 個條目，修改、合并15 個條目，新增6 個條目。最終形成包含5 個維度、33 個條目的初始量表。

1.3 預調查 采用目的抽樣法，遵循差異最大化原則，選取山西省某三級甲等醫(yī)院感染科10 例年齡、疾病類型、文化程度等一般資料差異較大的肝硬化病人進行預調查，邀請病人指出難以理解或表述不當?shù)臈l目。10 例病人填寫量表的時間均在20 min 以內，且所有病人均表示條目內容易于理解，填寫方便。說明該量表在被調查者中接受度較高，故在預調查后未對該量表進行修改。

1.4 正式調查

1.4.1 調查對象 便利抽取2021 年6 月—2021 年10月在山西省某三級甲等醫(yī)院感染科與消化內科住院的肝硬化病人作為研究對象。納入標準：符合肝硬化診斷標準[10]；年齡≥18 歲；住院時間≥3 d；醫(yī)生已下出院醫(yī)囑；無意識障礙與溝通障礙；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：病情危重，合并其他器官嚴重疾病或惡性腫瘤。根據(jù)樣本量不少于條目數(shù)5 倍的原則[11]，并考慮到無效問卷的可能，將樣本量增加15%，擬納入病人190 例以上，基于此，本研究累計發(fā)放問卷204 份，實際回收問卷193 份，問卷有效回收率為94.6%，其中，男123 例，女70 例；年齡32～88（57.03±11.08）歲；肝炎后肝硬化病人95 例，酒精性肝硬化病人27 例，膽汁性肝硬化病人15 例，自身免疫性肝硬化病人5 例，原因不明病人51 例；病程＜1 年95 例，1～6年65 例，≥7 年33 例；第1 次住院58 例，第2 次～第5 次住院112 例，≥6 次住院23 例。

1.4.2 調查工具與方法 ①一般資料調查表：包含年齡、性別等9 項人口學資料及疾病類型、住院天數(shù)、病程、住院次數(shù)等5 項疾病相關資料。②肝硬化病人出院準備度評估量表初始量表：包含5 個維度、33 個條目，采用Likert 5 級評分法評分，從“完全不符合”到“完全符合”依次計1～5 分，量表總分為33～165 分，得分越高表明病人出院準備程度越好。③中文版出院準備度評估量表（RHDS-C）[12]：共12 個條目，包含個人狀態(tài)、應對能力、預期支持3 個維度，經(jīng)驗證，其Cronbach's α 系數(shù)為0.89，內容效度指數(shù)為0.88，信效度良好。調查前，由研究者對2 名調查員進行培訓及模擬調查，正式調查時，由調查員面對面向病人發(fā)放問卷并當場收回檢查，原則上量表由病人本人填寫，若病人文化程度受限，可由調查員根據(jù)病人作答代填。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 26.0 及IBM SPSS AMOS 24.0 進行統(tǒng)計分析。專家積極程度以問卷回收率表示；專家權威程度通過專家權威系數(shù)表示，由專家對指標的判斷依據(jù)（Ca）及熟悉程度（Cs）計算獲得；專家意見集中程度以肯德爾和諧系數(shù)表示；項目分析采用答案分步法、Cronbach's α 系數(shù)法、臨界比值法、相關系數(shù)法、離散趨勢法進行分析；量表信度主要通過內部一致性信度、分半信度及重測信度（在有效問卷中隨機抽取30 例病人于正式調查10 d 后進行復測）3 個指標衡量；量表效度采用結構效度、內容效度、校標關聯(lián)效度及聚集、區(qū)分效度評價。

2 結果

2.1 專家積極程度、專家權威程度、專家意見集中程度 2 輪專家函詢問卷回收率分別為91.3%（21/23）和100.0%（23/23），專家權威系數(shù)分別為0.87 和0.88，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.235 和0.318（P＜0.001）。

2.2 量表條目篩選結果 根據(jù)正式調查結果進行條目篩選。答案分布法結果顯示，條目D1 中5 分選項的選擇率高于80%，予以刪除[13]；Cronbach's α 系數(shù)法結果顯示，總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.953，刪除條目后，量表的Cronbach's α 系數(shù)均未增加或發(fā)生較大變化[14]，故未刪除條目；臨界比值法結果顯示，量表所有條目均分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）且臨界比均＞3.00[15]；相關系數(shù)法結果顯示，量表與條目之間的相關系數(shù)均＞0.4，各條目間的相關系數(shù)均＜0.8，且均達到顯著性水平，故未刪除條目[16]；離散趨勢法結果顯示，除條目A5、A7、D3 以外，其余條目變異系數(shù)均＞0.15[17]，但研究組成員一致認為條目A5、D3 是肝硬化病人出院準備的重要內容，故予以保留，量表最終保留31 個條目。

2.3 信度檢驗結果 該量表的內部一致性信度為0.953，分半信度為0.969，重測信度為0.914（均＞0.8），各維度的內部一致性信度為0.846～0.930，分半信度為0.808～0.939，重測信度為0.829～0.901。

2.4 效度檢驗結果

2.4.1 結構效度

2.4.1.1 探索性因子分析 刪除A7、D1 條目后，量表KMO 值 為0.925，Bartlett's 球 形 檢 驗χ2值 為4 193.617（P＜0.001），適合做探索性因子分析。采用主成分分析與最大方差正交旋轉法，提取5 個特征根＞1 的公因子，累計方差貢獻率為66.750%。碎石圖結果顯示，從第5 個因子后坡度趨于平緩，因此最終確定5 個公因子，根據(jù)前期文獻回顧及理論基礎，將5 個因子分別命名為生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、知識掌握、自我管理、社會支持，最終形成包含5 個維度、31 個條目的肝硬化病人出院準備度評估量表，詳見表1。

表1 肝硬化病人出院準備度評估量表旋轉后的成分矩陣

2.4.1.2 驗證性因子分析 在最初的模型中，卡方自由度比（χ2/v）為2.238，近似誤差平方根（RMSEA）為0.080，標準化殘差均方根（SRMR）為0.068，遞增擬合指數(shù)（IFI）為0.870，Tucker-Lewis 指數(shù)（TLI）為0.856，比較擬合指數(shù)（CFI）為0.868，提示模型擬合度欠佳，根據(jù)修正指數(shù)結果，通過修正協(xié)方差矩陣的方法提高模型擬合度，在條目B2 與B3、C8 與C9、N1 與N5 間添加協(xié)方差變量，修正后的模型χ2/v為1.910，RMSEA為0.069，SRMR 為0.071，IFI 為0.905，TLI 為0.894，CFI 為0.904，提示模型擬合度可以接受，最終的結構模型見圖1。

圖1 肝硬化病人出院準備度評估量表結構模型圖

2.4.2 內容效度 選取8 名專家進行內容效度評定，結果表明，條目水平的內容效度（I-CVI）為0.875～1.000，量表水平的內容效度（S-CVI）為0.964。

2.4.3 校標關聯(lián)效度 選取80 例病人填寫RHDS-C，相關分析結果顯示，肝硬化病人出院準備度評估量表與RHDS-C 間的校標關聯(lián)效度為0.748（P＜0.05），肝硬化病人出院準備度評估量表各維度與RHDS-C 評分間的相關系數(shù)為0.528～0.688（P＜0.05），量表總分與RHDS-C各維度間的相關系數(shù)為0.605～0.707（P＜0.05）。

2.4.4 聚集、區(qū)分效度 根據(jù)探索性因子分析結果，從肝硬化病人出院準備度評估量表中找出5 個維度，通過驗證性因子分析確定結構模型，計算各維度的平均 提 取 方 差 值（AVE），5 個 維 度 的AVE 為0.511～0.646，組合信度為0.836～0.933，各條目因子載荷為0.516～0.922，各維度間的相關系數(shù)為0.144～0.582（P＜0.05）。

3 討論

3.1 肝硬化病人出院準備度評估量表研制的必要性 為改變醫(yī)療資源日趨緊缺、床位周轉率低的現(xiàn)狀，需縮短平均住院日。平均住院日縮短使病人出院時常處于未完全康復狀態(tài)，加之肝硬化病人病情復雜，容易反復發(fā)作，極易導致非計劃性再入院等不良事件發(fā)生。出院準備度是病人及其主要照護者從醫(yī)院生活過渡到社區(qū)生活的一種應對能力，其水平越高，發(fā)生再入院的風險越低[18-19]。在病人出院前準確評估其出院準備度，有利于根據(jù)病人實際情況制定針對性的出院準備方案，從而使病人順利過渡到社區(qū)或家庭，減少再入院等不良事件發(fā)生。目前尚未發(fā)現(xiàn)有針對肝硬化病人的特異性出院準備度測評工具。本研究在半結構式訪談、德爾菲專家函詢及預調查基礎上，以Galvin 等[20]總結的出院準備度操作性定義為框架，經(jīng)過項目分析及信效度檢驗，形成了包含5 個維度、31 個條目的量表，量表通過生理狀態(tài)維度了解病人出院時的身體狀況，通過心理狀態(tài)維度了解病人出院時的心理狀況，通過知識掌握維度測量病人對疾病相關知識的掌握程度，通過自我管理維度了解病人出院后是否具備自我管理能力，通過社會支持維度了解病人出院后能夠獲得的支持水平，與現(xiàn)有出院準備度評估工具相比，本研究編制的量表更能體現(xiàn)肝硬化病人特點，對預防肝硬化病人再入院、提高其生活質量具有重要臨床價值。

3.2 肝硬化病人出院準備度評估量表具有較高的可靠性與科學性 本研究參考Meleis 轉變理論，在文獻回顧、半結構式訪談的基礎上初步擬定量表條目池，并通過德爾菲專家函詢對條目進行初步篩選。21 名函詢專家分別來自11 個省市，涉及肝硬化臨床護理、護理教育等領域，保證了專家代表性；第2 輪專家函詢問卷權威系數(shù)為0.88，肯德爾和諧系數(shù)為0.318，說明經(jīng)過2 輪德爾菲專家函詢后，專家對條目設置的分歧減小，意見逐步趨于一致。

3.3 肝硬化病人出院準備度評估量表的信度良好信度是指量表所測量結果的穩(wěn)定性及一致性[21]。本研究選取內部一致性信度、分半信度、重測信度進行量表信度評價；理想的測量工具要求總量表的內部一致性信度＞0.8，各維度的內部一致性信度＞0.6[22]，該量表的內部一致性信度為0.953，各維度的內部一致性信度為0.846～0.930，符合測量學標準，說明量表的內部一致性較好；而分半信度與重測信度以＞0.7 為可接受標準[23-24]，該量表的分半信度為0.969，重測信度為0.914，各維度的分半信度為0.808～0.939，重測信度為0.829～0.901，均處于較佳水平，證實量表的同質性與穩(wěn)定性較好。

3.4 肝硬化病人出院準備度評估量表的效度良好效度是指量表所測量結果的正確性及可靠性。本量表內容效度的分析結果顯示，I-CVI為0.875～1.000，S-CVI為0.964，符合專家人數(shù)≥6名時，I-CVI≥0.78、S-CVI≥0.90 的測量學標準[25-26]。校標關聯(lián)效度結果顯示，量表與RHDS-C 間的相關系數(shù)為0.748，表明該量表有較好的校標關聯(lián)效度[27]。探索性因子分析結果顯示，公因子累計方差貢獻率＞40%，31 個條目的因子載荷為0.555～0.801，均＞0.5，且無雙載荷現(xiàn)象[28]。驗證性因子分析結果顯示，修正后的模型χ2/v為1.910，RMSEA 為0.069，IFI、CFI 均＞0.9，提示模型擬合度可接受。此外，量表5 個維度的AVE 值均＞0.5，組合信度均＞0.8，且5 個維度對應條目的因子載荷均＞0.5，綜合表明該量表的聚斂效度理想。5 個維度間均有顯著相關性（P＜0.05），相關系數(shù)絕對值均＜0.6，且均小于所對應的AVE 的平方根，說明量表的區(qū)分效度理想。

4 小結

本研究編制的肝硬化病人出院準備度評估量表包含5 個維度（生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、知識掌握、自我管理、社會支持）、31 個條目。經(jīng)檢驗，其信效度良好且具有較高的可操作性，可為肝硬化病人的出院準備評估提供參考。本研究也存在一定局限性：首先，采用了目的抽樣和便利抽樣的方法，可能導致結果存在一定程度的偏倚；其次，由于時間限制，僅納入了山西省1所醫(yī)院的肝硬化病人，可能不能完全推測其普遍適用性。未來可按照地理分區(qū)、通過整群抽樣與分層抽樣相結合的方法確定樣本，進行多中心、大樣本研究，從而確定量表的評分等級，進一步提高結果的準確性。