徐天夢,陳夢姣,葉冰艷,陳蔚婧,楊曄琴,孫宏玉
1.溫州醫(yī)科大學護理學院,浙江 325035;2.北京大學護理學院
糖尿病是全球嚴重的公共衛(wèi)生問題。國際糖尿病聯(lián)盟2021 年數(shù)據(jù)顯示,全球成年(20~79 歲)糖尿病病人約5.37 億例,預計2045 年將增至7.83 億例[1]。目前,我國成年糖尿病病人人數(shù)居全球首位[2]。糖尿病并發(fā)癥、合并癥多且發(fā)生率高[3],可累及全身各個組織器官,嚴重影響病人生活質(zhì)量,死亡風險成倍增加[4]?!吨袊? 型糖尿病防治指南(2020 年版)》強調(diào),糖尿病病人自確診起應即刻接受糖尿病健康教育[5],有效的健康教育能夠改善治療效果和預防并發(fā)癥發(fā)生及發(fā)展[6]。為了促進健康教育的有效開展,國內(nèi)外嘗試了多種模式[7-8]。健康教育路徑(health education pathway)是為滿足病人在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中對健康教育的需要,依據(jù)臨床護理路徑的原理及標準教育計劃為某一疾病病人制定的住院教育路線圖或表格[9]。健康教育路徑具有計劃性、程序性、系統(tǒng)性,能顯著提升教育效果,在各??票粡V泛應用[10]。目前,已有的對糖尿病病人健康教育知識掌握情況進行的系統(tǒng)評價[11-14]文獻檢索年限較早且檢索數(shù)據(jù)庫不多,僅1 篇文獻[13]檢索了國外數(shù)據(jù)庫。因此,本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外已發(fā)表的隨機對照試驗(randomized controlled trail,RCT),探討健康教育路徑對糖尿病病人知識掌握情況、自我管理能力的影響,以期為健康教育路徑的進一步研究提供循證依據(jù)。
1.1 納入及排除標準
1.1.1 納入標準 根據(jù)PICOS 原則篩選文獻。①研究對象(population):明確診斷為糖尿病的住院病人,年齡≥18 歲;②干預措施(intervention):健康教育路徑;③對照措施(comparison):常規(guī)健康教育;④結(jié)局(outcomes):主要結(jié)局指標包括知識掌握情況、自我管理能力,次要結(jié)局指標包括空腹血糖、護理滿意度;⑤研究設計(study design):RCT 研究。
1.1.2 排除標準 ①有關中醫(yī)、西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合路徑的文獻;②會議論文、重復發(fā)表的文獻;③研究數(shù)據(jù)有錯誤、不完整或無法進行合并分析的文獻;④無法獲取全文的文獻;⑤非中英文發(fā)表文獻;⑥樣本量(試驗組與對照組之和)≤50 例的文獻;⑦低質(zhì)量文獻(文獻質(zhì)量評價結(jié)果為C 級)。
1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library,檢索時限為建庫至2021 年9 月16 日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索,并利用布爾邏輯運算符將檢索詞進行組配,以達到全面檢索的目的。中文數(shù)據(jù)庫以“糖尿病、1 型糖尿病、2 型糖尿病”“健康教育路徑、健康管理路徑、路徑化健康教育、臨床護理路徑、護理路徑、臨床路徑”為檢索詞,英文數(shù)據(jù)庫以“diabetes mellitus/diabet*/T1DM/T2DM”“health management path/health management pathway/health education path/health education pathway/nursing path/nursing pathway/clinical path/clinical pathway/clinical nursing path/clinical nursing pathway”為檢索詞。以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為例,檢索策略為(健康教育路徑OR 健康管理路徑OR 臨床護理路徑OR 臨床路徑OR 護理路徑OR 路徑化健康教育)AND(糖尿病OR 1 型糖尿病OR 2 型糖尿病)。
1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名研究者根據(jù)納入和排除標準獨立篩選文獻、提取數(shù)據(jù),并交叉核對,如遇分歧,則通過討論或咨詢第3 名研究者協(xié)助判斷。文獻篩選方法,通過EndNote X9 軟件剔除重復文獻后,閱讀題目及摘要進行初篩,排除明顯不相關文獻,進一步閱讀全文進行復篩,確定最終納入文獻(排除原因均在軟件中進行標注)。用預先設計好的表格提取數(shù)據(jù),主要包括一般資料(第一作者及發(fā)表年份)和研究特征(糖尿病類型、樣本量、測量工具、干預時長、測評時間、結(jié)局指標)。
1.4 質(zhì)量評價 由2 名研究者根據(jù)Cochrane 評價手冊5.1.0[15]的評價標準獨立進行評價,如遇分歧,則通過討論或咨詢第3 名研究者協(xié)助判斷。評價項目包括:①隨機序列的產(chǎn)生;②分配方案隱藏;③研究者和受試者盲法;④評估者盲法;⑤數(shù)據(jù)的完整性;⑥選擇性報告;⑦其他偏倚。每項內(nèi)容的評價等級分為高風險、低風險和不清楚。納入研究若完全滿足上述標準,表明發(fā)生各種偏倚的可能性小,為A 級;部分滿足,發(fā)生偏倚的可能性為中等,為B 級;完全不滿足,發(fā)生偏倚的可能性高,為C 級。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.4 軟件進行Meta分析。定量資料如采用相同測量工具,則用加權均方差(mean difference,MD)進行定量合并,否則采用標準化均方差(standard mean difference,SMD)進行定量合并;定性變量采用相對危險度(relative risk,RR)進行定量合并。各效應量均給出點估計值及其95%置信區(qū)間(95%CI)。采用χ2檢驗結(jié)合I2值確定各研究間是否存在異質(zhì)性,若各研究間無明顯統(tǒng)計學異質(zhì)性(P>0.1,I2<50%),采用固定效應模型進行Meta 分析;若存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P≤0.1,I2≥50%),采用亞組分析、敏感性分析探索異質(zhì)性來源或采用隨機效應模型進行Meta 分析。若納入文獻超過10 篇,用漏斗圖評價各文獻潛在的發(fā)表偏倚。
2.1 文獻檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索到相關文獻5 773 篇,包括中文文 獻5 492 篇,英文文獻281 篇,剔除重復文獻后剩余2 797 篇。按照納入和排除標準嚴格逐步篩選,最終納入21 篇[16-36],均為中文文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。
圖1 文獻篩選流程及結(jié)果
2.2 納入文獻的基本特征 納入的21 篇[16-36]文獻共涉及2 959 例成年糖尿病住院病人,其中試驗組1 480例,對照組1 479 例,納入文獻的基本特征見表1。
表1 納入文獻的基本特征
(續(xù)表)
2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價 納入的21 篇[16-36]文獻質(zhì)量等級均為B 級,總體質(zhì)量一般。8 篇[17,20,23-27,33]文獻明確了隨機方法,其中5 篇[17,20,24-26]文獻采用隨機數(shù) 字 表 法,3 篇[23,27,33]采 用 抽 簽 法,其 余 13篇[16,18-19,21-22,28-32,34-36]文獻僅提及隨機分組,并未明確具體方法,因此被評為不清楚;所有研究均未提及分配隱藏和盲法的應用;王芹等[29]的研究未匯報隨訪過程中有無脫落情況,因而“數(shù)據(jù)的完整性”條目評為不清楚,其余文獻在此條目中均為低風險;所有文獻雖未說明研究注冊方案,但報告了應有的結(jié)局指標,因此“選擇性報告”均評為低風險;在“其他偏倚”條目中,僅有2篇[20,31]文獻被評為低風險,其余19 篇[16-19,21-30,32-36]均存在未說明測量工具信效度的問題。納入文獻的方法學質(zhì)量評價結(jié)果詳見表2。
表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價
(續(xù)表)
2.4 Meta 分析結(jié)果
2.4.1 健康教育路徑對知識掌握情況的影響 11篇[18,22,27,29-36]文獻將知識掌握情況作為健康教育路徑對糖尿病療效的評價指標。各研究間異質(zhì)性較大(I2=96%,P<0.000 01),進行敏感性分析,逐一排除各篇文獻,未找到異質(zhì)性來源,故采用隨機效應模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示,試驗組與對照組的知識掌握情況差異有統(tǒng)計學意義[SMD=2.49,95%CI(1.68,3.30),Z=6.00,P<0.000 01],即健康教育路徑能改善糖尿病病人知識掌握情況。見表3。進行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn),漏斗圖部分不對稱,提示可能存在發(fā)表偏倚。
2.4.2 健康教育路徑對自我管理能力的影響 8篇[16,18-19,22,28,32,34-35]文獻將自我管理能力作為健康教育路徑對糖尿病療效的評價指標。各研究間異質(zhì)性較大(I2=96%,P<0.000 01),進行敏感性分析,逐一排除各篇文獻,未找到異質(zhì)性來源,故采用隨機效應模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示,試驗組與對照組的自我管理能 力 差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義[SMD=2.66,95%CI(1.76,3.56),Z=5.80,P<0.000 01],即健康教育路徑能提升糖尿病病人自我管理能力。見表3。納入文獻不足10篇,未進行漏斗圖分析。
2.4.3 健康教育路徑對空腹血糖的影響 13篇[16,18-20,22,24,27,29-32,35-36]文獻將空腹血糖作為健康教育路徑對糖尿病療效的評價指標。各研究間異質(zhì)性較大(I2=60%,P=0.003),采用敏感性分析剔除王芹等[29]和蔣新等[32]的研究后,異質(zhì)性降低(I2=38%,P=0.10),采用固定效應模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示,試驗組與對照組的空腹血糖差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.07,95%CI(-1.18,-0.96),Z=18.41,P<0.000 01],即健康教育路徑有利于糖尿病病人的血糖控制。見表3。進行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn),漏斗圖不對稱,提示可能存在發(fā)表偏倚。
2.4.4 健康教育路徑對護理滿意度的影響 10篇[16-17,21,23,25-27,29-30,33]文獻將護理滿意度作為健康教育路徑對糖尿病療效的評價指標。各研究間異質(zhì)性較大(I2=83%,P<0.000 01),進行敏感性分析,逐一排除各篇文獻,未找到異質(zhì)性來源,故采用隨機效應模型分析。Meta 分析結(jié)果顯示,試驗組與對照組的護理滿意度差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.18,95%CI(1.09,1.29),Z=4.04,P<0.000 1],即健康教育路徑能提高糖尿病病人對護理的滿意度。見表3。進行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn),漏斗圖不對稱,提示可能存在發(fā)表偏倚。
表3 健康教育路徑應用效果的Meta 分析
3.1 當前糖尿病健康教育路徑內(nèi)容的異同 本研究納入的文獻對健康教育路徑描述得詳細程度不一,但所涉及方面大致相同。①入院宣教及評估:住院須知等。②糖尿病基本知識宣教:發(fā)病機制、風險因素、并發(fā)癥等。③飲食指導:告知糖尿病飲食原則和禁忌。④運動指導:制定個性化運動方案,告知注意事項。⑤用藥指導:指導口服藥及胰島素的療效和不良反應,強調(diào)依從性。⑥血糖自我監(jiān)測:指導病人掌握血糖監(jiān)測方法。⑦出院指導:指導出院流程、糖尿病相關知識及復診。同時,當前糖尿病健康教育路徑內(nèi)容也存在不同。①動態(tài)性:并非所有研究都設計了及時反饋環(huán)節(jié)以評估前日宣教效果。②心理護理:心理護理在各研究中重要性不一,也存在不包括心理護理的健康教育路徑。③健康教育時間:各研究健康教育路徑設置時間存在差異,為5~15 d。④出院隨訪:僅有少數(shù)健康教育路徑涉及電話等形式的隨訪。⑤實施對象:健康教育團隊一般由多層級護士組成,個別團隊包含醫(yī)生和營養(yǎng)師。
3.2 健康教育路徑對知識掌握情況的影響 本研究結(jié)果顯示,健康教育路徑能改善住院糖尿病病人的知識掌握情況,與劉艷等[12]的分析結(jié)果一致。常規(guī)健康教育方法多強調(diào)內(nèi)容灌輸,流于形式,部分教育者采用入院時或短時間內(nèi)將所有相關知識全部宣教給病人的方式;部分醫(yī)護人員多采取無時間限制、隨機教育的方式。健康教育路徑有明確的時間框架和標準化教育內(nèi)容,一方面,健康教育路徑可以規(guī)范、監(jiān)督宣教人員的教育行為,保證教育的連續(xù)性、持久性;另一方面,健康教育路徑可以使病人明確學習的內(nèi)容和目標,調(diào)動病人的主觀能動性,提升健康教育效果,從而改善知識掌握情況。
3.3 健康教育路徑對自我管理能力的影響 本研究結(jié)果顯示,健康教育路徑能提升病人自我管理能力,與華燕麗等[37]的研究結(jié)果一致。知-信-行模式將行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為3 個連續(xù)的過程[38],有些病人及時掌握了相關知識但未能成功將知識轉(zhuǎn)變?yōu)樾袨?,其缺乏信念和態(tài)度這一中間過程。健康教育路徑可作用于知識和信念環(huán)節(jié):首先,醫(yī)護人員作為健康宣教的主力軍,輸出知識為行為轉(zhuǎn)變奠定基礎;其次,醫(yī)護人員通過輸出糖尿病并發(fā)癥多等“恐懼因素”,加之病人認可信息的權威性,有利于其認真思考進而形成信念,改變態(tài)度,最終幫助病人形成健康行為,提升自我管理能力。
3.4 健康教育路徑對空腹血糖的影響 本研究結(jié)果顯示,健康教育路徑有利于對糖尿病病人空腹血糖的控制,與杜娜娜等[39]的研究結(jié)果一致。自我管理能力與血糖控制相關[40],健康教育路徑提升自我管理能力,病人飲食、藥物等方面依從性得以提高,對血糖控制起到了重要作用。
3.5 健康教育路徑對護理滿意度的影響 本研究結(jié)果顯示,健康教育路徑能提高病人對護理的滿意度,與張燦燦等[41]的研究結(jié)果一致。已有研究表明,護理結(jié)局會影響護患信任關系[42],而信任與護理滿意度相關,通過健康教育路徑的實施,糖尿病病人護理結(jié)局(包括自我管理能力、血糖水平、健康信念等指標)得以改善[43],護患信任關系更加緊密,從而提升了病人對護理的滿意度。
3.6 本研究的局限性 ①本研究雖檢索了國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫,但最終納入的文獻均為中文文獻且方法學質(zhì)量欠佳,僅有8 篇[17,20,23-27,33]文獻報告了隨機序列產(chǎn)生的方法,沒有研究提及分配隱藏,由于干預性質(zhì)的原因,無研究做到對研究者和受試者施盲;大多數(shù)文獻采用自制問卷但未匯報問卷信效度。②本研究僅檢索中英文已發(fā)表文獻,可能因為文獻收錄不全而導致檢索結(jié)果偏倚。③各研究納入對象的糖尿病分型、干預時長不同,部分文獻[19,21,23,26,29,31,33,35-36]未說明糖尿病分型,部分文獻[16,18,32]對象包括1 型糖尿病和2 型糖尿病,因此未能進行亞組分析。④僅3 篇[20,29-30]文獻涉及隨訪,1 篇[29]文獻報告了出院3 個月后空腹血糖指標,1 篇[20]文獻報告了干預6 個月后空腹血糖指標,對出院后知識掌握情況、自我管理能力指標均無追蹤,缺乏長期隨訪資料,無法確定健康教育路徑的長期效果。
健康教育是治療糖尿病的必修課。本研究顯示,健康教育路徑能改善糖尿病病人知識掌握情況,提升自我管理能力,有效控制空腹血糖,提高護理滿意度,但受文獻質(zhì)量限制,上述結(jié)論還需要進一步驗證。建議后期開展更科學嚴謹、高質(zhì)量的多中心研究,注意隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法的使用。1 型糖尿病和2型糖尿病的病因不同,臨床特征和治療方案存在差異,建議未來可以進一步探索健康教育路徑對不同糖尿病類型的影響。建議開展隨訪,追蹤健康教育路徑的長期效果。目前,尚未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)一的糖尿病健康教育路徑,未來可以嘗試將糖尿病健康教育路徑進一步標準化。