《器械相關(guān)壓力性損傷：SECURE安全預(yù)防》國際專家共識(shí)解讀

吳佳倩，李 敏，甘秀妮

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

氣管插管、鼻胃管、氧氣管、無創(chuàng)通氣面罩和導(dǎo)尿管等是最常用的醫(yī)療器械，與脆弱的皮膚和軟組織接觸，常會(huì)導(dǎo)致器械相關(guān)壓力性損傷（device-related pressure ulcers,DRPU），增加感染風(fēng)險(xiǎn)，引起病人疼痛，改變病人身體形象，降低病人生活質(zhì)量。2019 年2月，由醫(yī)學(xué)、護(hù)理和生物工程專家組成的國際小組于英國倫敦制定了首份關(guān)于DRPU 的國際共識(shí)聲明——《器械相關(guān)壓力性損傷：SECURE 安全預(yù)防》，對(duì)DRPU 的病因、評(píng)估及預(yù)防提供建議，目的是提高臨床工作者對(duì)DRPU 的認(rèn)識(shí)，激勵(lì)人們采取行動(dòng)進(jìn)行預(yù)防?，F(xiàn)就該共識(shí)的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期提高臨床工作者對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解并為該共識(shí)在臨床實(shí)踐中更好的應(yīng)用提供便利。

1 DRPU 定義

歐洲壓力性損傷咨詢委員會(huì)（EPUAP）、美國壓力性損傷咨詢委員會(huì)（NPIAP）和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟（PPPIA）將壓力性損傷（pressure ulcers，PU）定義為：在壓力或壓力聯(lián)合剪切力作用下導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物品有關(guān)[1]。該定義包括了所有類型的PU，強(qiáng)調(diào)壓力與剪切力在PU 形成中的重要作用。產(chǎn)生壓力和剪切力的主要原因是病人體重。但在DRPU 形成中，體重未發(fā)揮關(guān)鍵作用。為了將DRPU與體重引起的PU 相區(qū)分，有專家小組建議將DRPU定義為：器械直接或間接接觸皮膚，形成局部壓力使表層與深層組織相互擠壓變形而發(fā)生的PU。與由體重引起的PU 不同，DRPU 最終形狀與所使用的器械相似。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷（medical device-related pressure ulcers,MDRPU）是為診斷或治療目的而應(yīng)用器械并因此產(chǎn)生的結(jié)果，通常符合所使用器械的形狀[2]。PU 和MDRPU 均為軟組織對(duì)細(xì)胞、細(xì)胞外間質(zhì)間隙、血管和淋巴管的生理反應(yīng)所產(chǎn)生的結(jié)果，各反應(yīng)所占比重取決于壓力大小和作用的程度[3]，但二者也存在區(qū)別，詳見表1。

表1 PU 和MDRPU 的主要區(qū)別[4]

2 DRPU 的流行病學(xué)特點(diǎn)

在美國醫(yī)院環(huán)境中，住院病人PU 總發(fā)生率為5.4%，其中34.5%為DRPU[5]。在其他地方，根據(jù)護(hù)理環(huán)境和病人亞群情況，DRPU 可能占所有醫(yī)院獲得性PU（hospital-acquired pressure ulcers，HAPU）的61%～81%[6-7]。一項(xiàng)納入29 項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)超過12.6萬例病人進(jìn)行研究，據(jù)此估計(jì)DRPU 合并發(fā)生率和現(xiàn)患率分別為12%和10%[8]。DRPU 發(fā)生率及現(xiàn)患率研究概況詳見表2。

表2 DRPU 發(fā)生率及現(xiàn)患率概況

3 與DRPU 有關(guān)的器械

大多數(shù)與病人皮膚接觸和/或穿過病人皮膚的器械均可能使病人暴露于DRPU 風(fēng)險(xiǎn)中。常見的與DRPU 相關(guān)的醫(yī)療和非醫(yī)療器械如下[5]：①呼吸相關(guān)裝置，包括氧氣面罩（無創(chuàng)通氣）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）面罩、雙相氣道正壓（BiPAP）面罩、氣管插管、鼻導(dǎo)管、高流量鼻導(dǎo)管、體外膜肺氧合（ECMO）、氣管切開導(dǎo)管等。②尿便相關(guān)裝置，包括造口裝置、尿管、便盆、馬桶座、避孕套、陰莖夾等。③接入裝置，包括所有類型的管路（動(dòng)脈或靜脈導(dǎo)管和相關(guān)管路）、肋間導(dǎo)管、胸管及其管路等。④支撐和固定裝置，包括頸圈、外部固定器、空氣管路/氣動(dòng)支撐裝置、約束裝置（英國不使用）、夾板（包括用于動(dòng)脈的夾板）、矯形固定器、甜甜圈頭部支撐裝置、術(shù)中裝置（如神經(jīng)外科手術(shù)中使用的框架）等。⑤喂養(yǎng)與營養(yǎng)相關(guān)裝置，包括鼻胃管、口胃管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺管等。⑥病人轉(zhuǎn)運(yùn)裝置，包括擔(dān)架、轉(zhuǎn)運(yùn)裝置、輪椅等。⑦病人監(jiān)測裝置，包括血氧飽和度探頭/脈搏血氧夾（夾在手指、腳趾或耳朵上）、血壓袖帶、心電圖（ECG）線路、腦電圖（EEG）電極和配線、可穿戴式監(jiān)測設(shè)備/傳感器（如血糖）、顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測（套管和管道）、室外引流（EVD）、體溫探頭/傳感器等。⑧壓迫和深靜脈血栓預(yù)防裝置，包括抗血栓泵（SCD）、彈力襪（TED）、彈力繃帶（ACE）、足跟減壓裝置等。⑨治療裝置，包括透析涉及的套管和管道、負(fù)壓傷口治療（NPWT）設(shè)備、與NPWT 相關(guān)的管道、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）相關(guān)套管和管路、治療糖尿病足潰瘍石膏模型（包括全接觸型石膏模型）、用于肢體缺血的危重病人的油紗等。⑩假肢和矯形裝置，包括膝上和膝下假肢、膝關(guān)節(jié)矯形器、踝足矯形器等。?手術(shù)器械，包括鉗子等。?醫(yī)院家具，包括床架、腳墊和任何其他靠墊等。?裝置使用前拆卸的部件，包括包裝元件（如注射器包裝）等。?用于組織活性的裝置，包括與風(fēng)險(xiǎn)管理有關(guān)的裝置和物品、在變換體位或轉(zhuǎn)移過程中用于醫(yī)務(wù)人員安全的病人定位裝置、氣壓靴、拐杖、楔形墊（泡沫和/或橡膠）、輪椅等。?其他醫(yī)院環(huán)境中的設(shè)備和物品，包括繃帶、手腕/腳踝上的身份識(shí)別帶、鋼筆、剪刀、手電筒、其他醫(yī)護(hù)人員個(gè)人物品（掉在床上）等。?沒有直接醫(yī)療用途的病人或其他人的個(gè)人物品，包括手機(jī)、珠寶、眼鏡、遙控器、辦公用品、梳子等。

4 DRPU 的評(píng)估

評(píng)估是預(yù)防病人DRPU 發(fā)生的關(guān)鍵。專家指南和最佳實(shí)踐均強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性[14-21]。

4.1 皮膚評(píng)估的一般原則[22]應(yīng)對(duì)皮膚顏色、濕度、水腫、硬度、溫度（熱和冷）、存在皮膚刺激或組織損傷或有損傷的跡象、瘀斑、使用器械、脫皮和干燥等情況進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估頻率應(yīng)根據(jù)器械風(fēng)險(xiǎn)、病人病情和臨床情況綜合判斷后確定。使用高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械的病人需要更頻繁的評(píng)估，或直接將其視為高風(fēng)險(xiǎn)病人。

4.2 危險(xiǎn)因素 DRPU 的危險(xiǎn)因素包括器械相關(guān)因素、病人相關(guān)因素及醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素3 個(gè)方面。器械相關(guān)因素包括局部或大面積壓力作用、剪切力、濕度及器械使用時(shí)間；病人相關(guān)因素包括年齡、合并癥、根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)水平、皮膚狀況、器械使用部位之前存在的PU 或其他損傷；醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素包括護(hù)理環(huán)境、臨床工作者的技能水平、是否缺少各種形狀和尺寸的器械、是否缺少合適的器械、需要優(yōu)先處理的其他可能威脅生命的問題。

4.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 大量的PU 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具已經(jīng)問世。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，應(yīng)認(rèn)識(shí)到所有使用醫(yī)療器械的病人都有發(fā)生DRPU 的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)將PU 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具作為識(shí)別皮膚變化的診斷工具，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)進(jìn)行皮膚處理。應(yīng)常規(guī)使用PU 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，并在必要時(shí)補(bǔ)充有關(guān)醫(yī)療器械和臨床判斷資料。大多數(shù)PU 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用數(shù)字表示病人的DRPU 風(fēng)險(xiǎn)水平，分級(jí)多為低、中、高3 級(jí)。然而，在其實(shí)際應(yīng)用中還應(yīng)考慮病人特定的風(fēng)險(xiǎn)因素從而使評(píng)估結(jié)果更為準(zhǔn)確。

4.4 使用大型器械的病人皮膚檢查 在骨科外固定器、鋼板、夾板和頸圈等器械下觀察皮膚并不容易。在這種情況下，如病人具有自主意識(shí)，應(yīng)注意詢問是否有疼痛或不適，特別是使用器械的位置，或器械下是否有異常感覺，然后根據(jù)臨床判斷完成評(píng)估。對(duì)于器械下神經(jīng)、血管功能不完整或不能進(jìn)行語言表達(dá)的病人，臨床判斷尤為重要。此時(shí)，應(yīng)注意非語言暗示，如痛苦表情或激動(dòng)等。

5 DRPU 的預(yù)防

5.1 以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施策略以實(shí)現(xiàn)最佳實(shí)踐 DRPU預(yù)防需要以團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，與病人接觸的臨床工作者應(yīng)將DRPU 預(yù)防放于首位[23]。確保這種觀念得以保持的簡單方法是將DRPU 納入病房及醫(yī)院文件中，可通過醫(yī)院文件促進(jìn)高水平的多學(xué)科協(xié)作和交流。醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)有規(guī)范的醫(yī)療器械使用程序和指南文件，臨床工作者及其他接觸病人的人員可根據(jù)文件進(jìn)行操作。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定臨床管理者制定臨床操作的標(biāo)準(zhǔn)程序并進(jìn)行傳播，確保執(zhí)行，其已被證明能有效預(yù)防DRPU[24]。

5.2 以循證為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床實(shí)踐 臨床工作者和決策者應(yīng)對(duì)所有等級(jí)的證據(jù)持開放態(tài)度，對(duì)來自隊(duì)列和案例研究的證據(jù)也應(yīng)進(jìn)行考慮，不應(yīng)僅關(guān)注隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。已有的以循證為基礎(chǔ)的臨床預(yù)防措施如下：①兒科病人的雙相氣道正壓通氣面罩相關(guān)性PU 方面，包括選擇大小合適的面罩、確保實(shí)施有效的呼吸治療、更新用于減壓的接觸面、4 h 進(jìn)行1 次皮膚評(píng)估、更新記錄模板[25]。②脊柱外科病人的BiPAP/持續(xù)氣道正壓面罩相關(guān)性PU 方面，包括建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制、在所有面罩下加墊預(yù)防性敷料、使用病人特制模板塑造和固定敷料、拒絕使用不合適的全臉面罩[6]。③口鼻面罩方面，包括使用3D 掃描設(shè)計(jì)的個(gè)性化過濾面罩[26]。④改良的SSKIN 集束化措施方面，使用適合病人的器械、評(píng)估對(duì)粘膠的需求、按風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域和解剖部位（包括面部和頭皮）進(jìn)行皮膚檢查、保護(hù)器械下的皮膚、失禁管理、營養(yǎng)支持[27]。

5.3 實(shí)施集束化方案 SECURE 集束化方案作為DRPU 預(yù)防的護(hù)理路徑，具體內(nèi)容包括：皮膚/組織（skin/tissue）、健 康 教 育（education）、支 持/合 作（champion/collaborate）、理 解（understanding）、報(bào) 告（report）、評(píng)價(jià)（evaluate）。①皮膚/組織：根據(jù)病人的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，每天或更頻繁地進(jìn)行全面皮膚評(píng)估。對(duì)于使用器械的病人，每天至少檢查2 次器械下皮膚。每次交班時(shí)注意交接病人皮膚情況，以確保護(hù)理的連續(xù)性。②健康教育：健康教育對(duì)象包括臨床工作者、病人、護(hù)工、家屬等所有相關(guān)人員。對(duì)于病人、家屬及護(hù)工，應(yīng)告知注意病人個(gè)人物品帶來的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)移除遺留在病人和支撐面之間的物品，佩戴器械造成不適或疼痛時(shí)應(yīng)通知醫(yī)護(hù)人員，如病情允許，應(yīng)移動(dòng)或調(diào)整器械。③支持/合作：首次應(yīng)用器械時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書操作，同時(shí)詢問上級(jí)或經(jīng)驗(yàn)豐富的人員以防止發(fā)生DRPU。告知相關(guān)人員與器械有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，將DRPU 預(yù)防納入現(xiàn)有的護(hù)理措施中。除臨床工作者外，還應(yīng)與器械制造商合作、溝通，反饋器械在實(shí)際應(yīng)用中存在的問題以促進(jìn)其改進(jìn)。采用循證研究中被證明能有效預(yù)防DRPU 的器械。④理解：應(yīng)加強(qiáng)科室培訓(xùn)，使護(hù)士深入了解DRPU 發(fā)生的原因、病人評(píng)估和器械正確使用方法，提高護(hù)士對(duì)DRPU 高危病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力。如將DRPU 相關(guān)培訓(xùn)知識(shí)作為院內(nèi)繼續(xù)教育學(xué)分課程內(nèi)容、組織院內(nèi)培訓(xùn)、護(hù)士長抽查、在重點(diǎn)科室進(jìn)行情景演練等。⑤報(bào)告：護(hù)理部應(yīng)定期組織人員進(jìn)行DRPU 橫斷面調(diào)查，以監(jiān)測其發(fā)生率/現(xiàn)患率。制定DRPU 報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，包括DRPU 分級(jí)（如果不在黏膜上）、DRPU 的解剖位置、DRPU 的大小和形狀、涉及的器械類型、器械的品牌和型號(hào)、器械序列號(hào)、器械有效期、器械使用方法及固定方法、器械使用過程中運(yùn)用的DRPU 預(yù)防策略、器械使用期間進(jìn)行的調(diào)整、遵守制造商使用說明的程度，確保及時(shí)、正確報(bào)告DRPU。⑥評(píng)價(jià)：包括對(duì)器械和預(yù)防措施兩方面的評(píng)價(jià)。在器械應(yīng)用過程中，應(yīng)考慮進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)器械是否有預(yù)防DRPU 發(fā)生的能力，同時(shí)還可以建議器械制造行業(yè)在器械設(shè)計(jì)中考慮DRPU 預(yù)防。也應(yīng)對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)選效果更好的措施應(yīng)用于臨床，以提高預(yù)防效果。

6 小結(jié)

《器械相關(guān)壓力性損傷：SECURE 安全預(yù)防》是首份關(guān)于DRPU 的國際共識(shí)聲明，該共識(shí)適用于所有臨床環(huán)境及相關(guān)工作人員，尤其是器械使用密集的科室。該共識(shí)詳細(xì)介紹了DRPU 的定義、流行病學(xué)特點(diǎn)、相關(guān)器械、評(píng)估及其預(yù)防策略等內(nèi)容，提供了許多關(guān)于DRPU 預(yù)防的指導(dǎo)性意見。從DRPU 的病因入手，為病人進(jìn)行全面皮膚評(píng)估，根據(jù)SECURE 綜合護(hù)理路徑，制定針對(duì)性的預(yù)防措施，以減少DRPU 發(fā)生率，改善病人結(jié)局。目前，我國大多僅針對(duì)MDRPU 進(jìn)行研究[28-31]，對(duì)DRPU 的關(guān)注及認(rèn)知還需進(jìn)一步提高。今后需進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)，以提高臨床工作者知識(shí)水平，改善預(yù)防行為。