老年髖部脆性骨折患者術(shù)后衰弱相關(guān)危險因素分析

劉紅芳，龍彩雪，黎聲芳，黃世敏

脆性骨折又名骨質(zhì)疏松性骨折，是老年患者常見的骨科疾病之一［1］。髖部脆性骨折作為老年脆性骨折中較為嚴(yán)重的疾病之一，具有治愈率低、死亡率高的特點(diǎn)［2］。衰弱與再出院、跌倒和死亡等均密切相關(guān)，其主要表現(xiàn)為身體的生理儲備功能及對外界壓力的抵抗能力降低［3］。有研究指出，髖部脆性骨折患者中衰弱的發(fā)病率高達(dá)33.3%～46.1%［4-5］。目前，大量研究均證實(shí)衰弱程度與骨折患者預(yù)后密切相關(guān)，早期干預(yù)衰弱可改善預(yù)后［4,6-7］。因此，探究衰弱發(fā)生相關(guān)的風(fēng)險因素有重要意義。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者長期反復(fù)缺氧、復(fù)氧過程致使機(jī)體蓄積大量活性氧物質(zhì)，誘發(fā)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)［8］。有研究表明衰弱與機(jī)體炎癥因子、氧化應(yīng)激等有關(guān)［9-11］。因此，有理由認(rèn)為OSAHS 與衰弱發(fā)病密切相關(guān)。目前，鮮有研究分析OSAHS 與衰弱的關(guān)系。本研究選取老年髖部脆性骨折患者作為研究對象，分析OSAHS 與老年髖部脆性骨折患者術(shù)后衰弱的關(guān)系，以期為老年髖部脆性骨折患者術(shù)后衰弱的預(yù)防和治療提供幫助。報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用1∶3 巢式病例對照研究，選取海南省人民醫(yī)院在2018 年4 月至2021 年1 月就診的160 例老年髖部脆性骨折患者作為研究對象，其中40 例伴OSAHS。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單側(cè)髖部脆性骨折；（3）術(shù)前未發(fā)生衰弱且Frail 量表差異不大；（4）同意參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴心肝腎等實(shí)質(zhì)臟器功能嚴(yán)重異常；（2）伴其他骨折；（3）接受除手術(shù)外其他方案治療的患者；（4）認(rèn)知功能障礙或精神類疾??；（5）術(shù)前臥床不起，生活需專人照料。本研究符合《赫爾基宣言》，并經(jīng)海南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 臨床信息采集 收集受試者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、居住情況、高血壓、糖尿病、受教育程度、抑郁狀態(tài)、營養(yǎng)狀況和認(rèn)知功能。 用老年人精神抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）［12］評估抑郁狀態(tài)，＜7 分為正常，≥7 分為抑郁。營養(yǎng)狀況評估應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS 2002）評分［13］，＜3 分為無營養(yǎng)風(fēng)險，≥3 分為有營養(yǎng)風(fēng)險。用簡易智能狀態(tài)評估量表（mini-mental state examination，MMSE）［14］評估認(rèn)知功能，＜27 分為有認(rèn)知功能障礙，27～30 分為認(rèn)知功能正常，總分為30 分。

1.3 OSAHS 診斷 參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011 年修訂版）》［15］診斷OSAHS。每小時睡眠發(fā)生呼吸暫停和低通氣次數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）5～15 為輕度，16～30為中度，＞30 為重度［16］。

1.4 衰弱診斷 衰弱診斷參照Fried 等［17］制定的標(biāo)準(zhǔn)，主要從體質(zhì)量、疲勞、握力、步行速度和體力活動五個方面進(jìn)行評價。（1）體重下降：過去1 年內(nèi)存在不明原因的體重下降，程度超過5% 或下降重量大于4.5 kg；（2）疲勞：抑郁癥流行病學(xué)研究中心抑郁量表（center for epidemiological survey-depression，CES-D）20 個問題中任意一個問題得分為2～3 分，即判定為疲勞。（3）握力：記錄雙手握力計(jì)顯示的最大握力。握力下降標(biāo)準(zhǔn)：男性握力≤29 kg（BMI＜24）、≤30 kg（BMI 24～28）或≤32 kg（BMI＞28），女性握力≤17 kg（BMI＜23）、≤17.3 kg（BMI 23～26）、≤18 kg（BMI 26.1～29）或握力≤21 kg（BMI＞29）。（4）步行速度：記錄受試者步行4.57 m 所用時間，并計(jì)算其步行速度，共計(jì)算3 次，取步行速度的最大值。步行速度減慢標(biāo)準(zhǔn)：男性步行速度≤0.65 m/s（身高≤173 cm）或≤0.76 m/s（身高＞173 cm），女性步行速度≤0.65 m/s（身高≤159 cm）或≤0.76 m/s（身高＞159 cm）。（5）體力活動：用明達(dá)休閑時間活動問卷（Minda leisure time activity questionnaire，MLTA）評價。體力活動減少標(biāo)準(zhǔn)：1 周內(nèi)活動消耗熱量總和男性低于383 kcal，女性低于270 kcal。滿足上述5 條標(biāo)準(zhǔn)中3 條及以上者即被視為衰弱。根據(jù)術(shù)后1 年是否發(fā)生衰弱將其分為2 組：衰弱組（n=86）和非衰弱組（n=74）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 25.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，2 組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，2 組間比較用χ2檢驗(yàn)。用Logistic 回歸分析OSAHS 與老年髖部脆性骨折術(shù)后衰弱的關(guān)系。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 衰弱組和非衰弱組臨床特征比較 2 組的年齡、性別構(gòu)成、BMI、居住情況和受教育程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。衰弱組的高血壓占比、糖尿病占比、抑郁占比、營養(yǎng)不良占比和認(rèn)知功能障礙占比均高于非衰弱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 衰弱組和非衰弱組臨床特征比較

2.2 OSAHS 并發(fā)衰弱情況比較 伴OSAHS 的老年髖部脆性骨折患者中衰弱發(fā)病率為75.00%（30/40），40 例伴OSAHS 的老年髖部朡性骨折患者中，伴輕度OSAHS 20 例，伴中度OSAHS 11 例，伴重度OSAHS 9 例。衰弱組中OSAHS 占比為34.88%（30/86），高于非衰弱組13.51%（10/74），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.688，P=0.002）。見表2。

表2 衰弱組和非衰弱組OSAHS 發(fā)病比較［例（%）］

2.3 老年髖部脆性骨折術(shù)后衰弱的風(fēng)險因素分析 將老年髖部脆性骨折術(shù)后是否發(fā)生衰弱作為因變量，將高血壓史、糖尿病史、抑郁、營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能障礙和OSAHS 作為自變量（變量賦值見表3），多因素Logistic 回歸分析顯示，高血壓、糖尿病、抑郁、認(rèn)知功能障礙和OSAHS 均是老年髖部脆性骨折術(shù)后衰弱的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表3 賦值情況

表4 老年髖部脆性骨折術(shù)后衰弱的Logistic 回歸分析

3 討論

據(jù)報(bào)道，老年髖部脆性骨折衰弱的檢出率為50.5%［18］，本研究結(jié)果顯示老年髖部脆性骨折術(shù)后衰弱的檢出率為53.75%，與上述報(bào)道結(jié)果接近。既往研究證實(shí)衰弱與骨質(zhì)疏松、脆性骨折風(fēng)險呈正相關(guān)［19-20］，脆性骨折發(fā)病后會加重衰弱程度［21］。此外，衰弱還可對術(shù)后健康結(jié)局和預(yù)后進(jìn)行預(yù)判［4］。

本研究衰弱組中OSAHS 占比高于非衰弱組，該結(jié)果提示OSAHS 與老年髖部脆性骨折患者術(shù)后衰弱密切相關(guān)，或是其潛在的危險因素。分析老年髖部脆性骨折術(shù)后衰弱風(fēng)險因素，結(jié)果顯示OSAHS是老年髖部脆性骨折術(shù)后衰弱的獨(dú)立危險因素。推測其原因是OSAHS 患者自身反復(fù)缺氧、復(fù)氧，體內(nèi)蓄積了大量的活性氧物質(zhì)，致使機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激損傷和炎癥反應(yīng)［8］。白細(xì)胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 及白細(xì)胞等均可直接或間接作用于骨骼、肌肉、機(jī)體免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等，誘發(fā)衰弱，其中白細(xì)胞介素-6 還可誘發(fā)肌肉量減少等衰弱主要癥狀［9］。研究結(jié)果顯示老年衰弱個體的C-反應(yīng)蛋白水平高于老年非衰弱個體［10］。此外，老年衰弱個體的腫瘤壞死因子水平高，且與衰弱呈正相［11］。因此，OSAHS 可能通過氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)等誘發(fā)衰弱，關(guān)于其病理生理機(jī)制還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

此外，本研究結(jié)果還顯示糖尿病、抑郁和認(rèn)知功能障礙也是老年髖部脆性骨折術(shù)后衰弱的獨(dú)立危險因素，這是由于同時患有較多疾病會加快多器官系統(tǒng)生理儲備功能退化，機(jī)體持續(xù)處于消耗狀態(tài)，維持自身穩(wěn)態(tài)能力降低，內(nèi)部平衡紊亂，患者的耐受力下降及易感性增強(qiáng)，更容易發(fā)生衰弱。且老年患者由于久坐不動、跌倒風(fēng)險、體質(zhì)量減輕以及營養(yǎng)不良等原因健康狀況惡化、長期生理功能退化，日常生活更加小心謹(jǐn)慎，戶外活動和日常鍛煉銳減，這不僅降低了老年患者的日常生活質(zhì)量，還容易促使包括悲傷、焦慮和無助等抑郁的典型情感癥狀的持續(xù)存在，嚴(yán)重影響了其對自身健康狀態(tài)的認(rèn)知和社會關(guān)系，從而導(dǎo)致身體的肌肉量減少及肌力下降，衰弱程度增加，更容易增加他們的負(fù)面情緒。該結(jié)果與潘穎等［22-23］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示高血壓是老年髖部脆性骨折術(shù)后衰弱的獨(dú)立危險因素，營養(yǎng)不良與老年髖部脆性骨折術(shù)后衰弱無關(guān)，與潘穎等［22-23］研究結(jié)果存在一定差異，推測其原因與營養(yǎng)不良評估量表選擇、樣本量大小等因素有關(guān)，還需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、開展大樣本研究予以驗(yàn)證。

綜上所述，OSAHS 是老年髖部脆性骨折術(shù)后衰弱的獨(dú)立危險因素。對于伴OSAHS 的老年髖部脆性骨折患者，應(yīng)加以重視，避免并發(fā)衰弱。