實(shí)施海軍全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科教學(xué)模式探究

雷蕾，蔡斌，甘露，周霖

我國兒科醫(yī)療資源短缺。2019 年調(diào)查顯示，中國兒科臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)僅144 286 人［1］，0～14 歲兒童已超過2.3億人［2］，每千名兒童擁有醫(yī)師數(shù)量為0.63 人，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家平均水平。各兒童?？漆t(yī)院和三級甲等綜合性醫(yī)院兒科人滿為患，但80%以上疾病為上呼吸道感染、腹瀉等常見病［3］。據(jù)2017 年調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師分別僅有1 996 人和685 人［4］，這也是73.7%的家長選擇帶兒童到三級醫(yī)院或兒童?？漆t(yī)院就診的重要原因之一［3］。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的兒科診療量僅占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科診療量的18.08%［4］。相比之下法國全科醫(yī)師承擔(dān)了0～16 歲患者71% 的診療量［5］。因此，促進(jìn)分級診療的實(shí)現(xiàn)，加強(qiáng)對社區(qū)全科醫(yī)師接診兒童患者的能力培訓(xùn)，是緩解兒童就醫(yī)需求與兒科醫(yī)療資源緊缺矛盾的重要措施。

同樣的，海軍基層醫(yī)療單位這一特殊群體也面臨著類似的問題。要解決海軍基層兒科醫(yī)療資源緊張問題，必須在注重兒科專業(yè)人才培養(yǎng)的同時(shí)，加強(qiáng)基層全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的兒科教學(xué)，培養(yǎng)出能夠診治兒科常見病的海軍全科醫(yī)師。

自2010 年起，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院成為上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床基地，醫(yī)院兒科也成為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科臨床教學(xué)的具體實(shí)施單位。自2019 年以來，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院開始承擔(dān)海軍全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的兒科學(xué)教學(xué)，兒科教研室高度重視培訓(xùn)教學(xué)任務(wù)，結(jié)合海軍軍人子女就醫(yī)需求，不斷探索有效的教學(xué)途徑和形式，以全面培養(yǎng)海軍全科醫(yī)師的兒科學(xué)理論素養(yǎng)及臨床工作能力。

1 海軍全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兒科培訓(xùn)現(xiàn)狀及目標(biāo)

19 世紀(jì)末，生物學(xué)、解剖學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科快速發(fā)展，促使醫(yī)學(xué)進(jìn)入專科化發(fā)展時(shí)期。?？苹沟脤？漆t(yī)師在各自的專業(yè)領(lǐng)域技藝精進(jìn)，但另一方面，醫(yī)學(xué)高度?？苹木窒扌砸苍趯?shí)踐中逐步顯現(xiàn)。全科醫(yī)師作為醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物應(yīng)運(yùn)而生。自1960 年代起，英、加、美等國相繼啟動(dòng)全科方向的專業(yè)化培訓(xùn)。目前，全球已有超過50 個(gè)國家或地區(qū)建立了全科醫(yī)師制度。全科醫(yī)學(xué)整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)以個(gè)人為中心，以家庭為單位，以整體健康維護(hù)與促進(jìn)為方向，對患者進(jìn)行長期負(fù)責(zé)式的照顧。

全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的基本前提是培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)師。我國相對滯后的全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的改善和醫(yī)療服務(wù)水平的提高。因此，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師，需在三級綜合性醫(yī)院建立能夠承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)教育的臨床培養(yǎng)基地。2010 年起，上海市開始在全市全面開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，實(shí)施統(tǒng)一模式、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一考核的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書作為全市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床崗位聘任和晉升臨床專業(yè)技術(shù)職稱的必備條件之一［6］。經(jīng)過評比，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院成為上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床基地，醫(yī)院兒科在地方全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中逐漸積累了經(jīng)驗(yàn)，其目標(biāo)和海軍全科醫(yī)師具有共通之處，一些經(jīng)驗(yàn)可以用于海軍全科醫(yī)師教學(xué)中。

目前參加規(guī)范化培訓(xùn)的海軍全科醫(yī)師在兒科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為2 個(gè)月。從培訓(xùn)目標(biāo)上看，出站后的就業(yè)方向?yàn)楹＼姼鲉挝坏幕鶎俞t(yī)院，承擔(dān)的兒科工作職責(zé)主要為小兒常見病的診治、兒童衛(wèi)生保健工作。這與兒童?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院兒科的日常工作均有很大區(qū)別。因此，海軍全科醫(yī)師的培訓(xùn)不能按照兒科?？漆t(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)目標(biāo)要注重滿足今后臨床工作的需要，以崗位勝任力為培養(yǎng)導(dǎo)向。

為了為海軍基層培養(yǎng)兒童保健和兒科常見病診治的合格的全科醫(yī)師，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)合臨床培養(yǎng)目標(biāo)對全科醫(yī)師制定了適合自身的培訓(xùn)計(jì)劃和切實(shí)可行的教學(xué)計(jì)劃，完善管理制度，保證培訓(xùn)計(jì)劃有效實(shí)施及培訓(xùn)質(zhì)量得到提升。

2 海軍全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式設(shè)計(jì)

2.1 師資隊(duì)伍組建與教學(xué)能力培養(yǎng) 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的指導(dǎo)教師是培訓(xùn)質(zhì)量的重要影響因素之一。醫(yī)院兒科指定高年資和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)教師，其學(xué)科專業(yè)技能扎實(shí)，在理論教學(xué)、臨床帶教等方面經(jīng)驗(yàn)豐富，善于運(yùn)用多媒體教學(xué)、案例教學(xué)等多種方法，并具有較高的人文素質(zhì)和醫(yī)德修養(yǎng)。相關(guān)人員參加了全國全科醫(yī)師師資培訓(xùn)，擔(dān)任上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出站考的監(jiān)考工作，為承擔(dān)全科醫(yī)師培養(yǎng)提供了有力的師資保障。通過集體研討教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法等方式加強(qiáng)帶教教師對全科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)帶教的意識(shí)，加強(qiáng)對海軍全科教學(xué)的理解，明確全科醫(yī)師帶教的側(cè)重點(diǎn)，以便更好地對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)。帶教期間責(zé)任落實(shí)到位，確保教學(xué)效果和效率。教研組共同制定每個(gè)階段的工作制度、學(xué)習(xí)目標(biāo)、工作職責(zé)、教學(xué)評價(jià)體系，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，定期與參培醫(yī)師座談，聽取意見，教學(xué)相長，不斷完善制度，以獲得更好的教學(xué)效果。

2.2 工作實(shí)施與過程管理 全科醫(yī)師，尤其是海軍基層全科醫(yī)師所從事的工作性質(zhì)、工作范圍和工作理念不同于其他專科。在綜合性醫(yī)院，尤其需要轉(zhuǎn)變?？漆t(yī)師的服務(wù)理念和模式，用全科醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床［7］。因此，必須根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)、基層軍醫(yī)的工作內(nèi)容，按照國家衛(wèi)生部門的規(guī)定，為海軍全科醫(yī)師制定切合實(shí)際的臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃；系統(tǒng)學(xué)習(xí)兒科臨床常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)理論，培養(yǎng)正確的臨床思維能力；掌握兒科臨床常見病的診斷與鑒別診斷、治療原則，識(shí)別急危重癥及了解轉(zhuǎn)診原則。

海軍全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在兒科臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間為2 個(gè)月，主要分為病房及門急診2 個(gè)部分。具體學(xué)習(xí)內(nèi)容結(jié)合海軍全科醫(yī)師培養(yǎng)的特殊性，個(gè)性化制定教學(xué)計(jì)劃，注重突出常見病診治、兒童基本保健、系統(tǒng)查體、臨床常用檢驗(yàn)參考值及臨床意義等內(nèi)容的教學(xué)，注重臨床“三基”（基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技能）、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

病房輪轉(zhuǎn)的1 個(gè)月主要進(jìn)行較系統(tǒng)的臨床?？浦R(shí)學(xué)習(xí)，夯實(shí)臨床基本功。教學(xué)中注重危重癥的識(shí)別及急救處置，如哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性喉梗阻、高熱驚厥等的緊急處置。在此階段，充分利用海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)教研室開發(fā)的全科醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)平臺(tái)，改變以往以課堂教學(xué)為主的教學(xué)形式，通過現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)手段提高對疾病理論知識(shí)的掌握，幫助參培人員自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考，更好地掌握兒科臨床所需技能。

門急診輪轉(zhuǎn)的1 個(gè)月主要由2 名教師帶教，每周1 d 急診，1 d 普通門診，2 d 兒保門診，另外1 d 安排病例討論、學(xué)術(shù)講座。在門急診主要學(xué)習(xí)兒童預(yù)防保健知識(shí)、小兒門急診常見病及癥狀的診斷及鑒別診斷、治療原則，特別是小兒急性傳染病診治及傳報(bào)。

2.3 教學(xué)效果評估 評估是依據(jù)教學(xué)目標(biāo)對教學(xué)過程及結(jié)果進(jìn)行價(jià)值判斷并為教學(xué)決策服務(wù)的活動(dòng)，是對教學(xué)活動(dòng)現(xiàn)實(shí)的或潛在的價(jià)值做出判斷的過程。在多年全科規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)評估中，全科醫(yī)師對兒科臨床輪轉(zhuǎn)的總體效果評價(jià)良好。輪轉(zhuǎn)的全科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師對兒科臨床帶教教師的評分平均超過95 分，整體滿意度高。

兒科教研室也將這一評估體系用于海軍全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的評價(jià)中。主要包括2 個(gè)核心環(huán)節(jié)：對教師教學(xué)工作（教學(xué)設(shè)計(jì)、組織、實(shí)施等）的評價(jià)和對參培人員學(xué)習(xí)效果的評價(jià)。對教師教學(xué)工作的評價(jià)通過問卷調(diào)查方式進(jìn)行，對參培人員學(xué)習(xí)效果的評價(jià)主要通過考試與測驗(yàn)，考查理論知識(shí)和實(shí)際臨床工作相結(jié)合的能力。理論知識(shí)主要以試卷形式考核，側(cè)重點(diǎn)為常見病發(fā)病機(jī)制及診療要點(diǎn)；兒童保健和常見病診治以問病史、查體、病例總結(jié)及口頭回答問題形式測試。理論知識(shí)占比30%，問病史和體格檢查占比30%，診治占比30%，回答問題占比10%。上述所設(shè)計(jì)的教學(xué)評估內(nèi)容較為全面，基本可以反映全科醫(yī)師兒科輪轉(zhuǎn)2 個(gè)月的學(xué)習(xí)效果。

2.4 工作優(yōu)勢和發(fā)展空間 現(xiàn)階段我國很多基層醫(yī)療單位對兒童常見病的診治仍然存在很多陳舊觀念和謬誤，如濫用抗生素，采用糖皮質(zhì)激素退熱，對腹瀉患兒不恰當(dāng)?shù)慕车葐栴}。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)制定的各疾病診療指南，強(qiáng)調(diào)診斷和治療的規(guī)范性及危重癥的識(shí)別與治療后的評估。讓參培的海軍全科醫(yī)師養(yǎng)成依據(jù)循證醫(yī)學(xué)規(guī)范診療的習(xí)慣，在工作中不斷學(xué)習(xí)，并善用互聯(lián)網(wǎng)資源，持續(xù)獲取最新的知識(shí)，從而提高臨床技能。

需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床上全科醫(yī)療強(qiáng)調(diào)綜合性、個(gè)體化的照顧，重視疾病預(yù)防和健康維護(hù)。為了保障小兒的身心健康，兒童預(yù)防保健技能是全科學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容。如保健咨詢、遺傳優(yōu)生、心理衛(wèi)生、營養(yǎng)不良、多動(dòng)癥、低體重兒、腦癱康復(fù)等。這些工作均需常規(guī)開展，海軍全科醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)門急診期間要求熟練掌握兒童體格發(fā)育指標(biāo)監(jiān)測方法，熟悉兒童發(fā)育規(guī)律，熟悉營養(yǎng)性疾病的治療和預(yù)防，了解心理健康、多動(dòng)癥、腦癱康復(fù)等疾病的常規(guī)指導(dǎo)。只有做到以上這些，駐地兒童保健咨詢常見問題才能基本解決。

由于參加海軍全科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師來自全國各地，不同地區(qū)的多發(fā)病、常見病并不完全相同。如果能進(jìn)一步開展各駐地常見病、多發(fā)病的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，針對不同的地區(qū)，對海軍輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容有所側(cè)重，將會(huì)更有利于提高各駐地兒童的健康保障水平。

3 思考

“全面二孩”政策出臺(tái)后，專家預(yù)測出生人口數(shù)量將在2017-2020 年間大幅度增加，從人口年齡結(jié)構(gòu)發(fā)展趨勢看，0～14 歲人口比重持續(xù)穩(wěn)定［8］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在“全面二孩”政策發(fā)揮效應(yīng)的2017 年，兒童患者門診量同比增長率遠(yuǎn)超2015 年，達(dá)20% 以上［9］，兒科醫(yī)療需求壓力大。近代西方國家的醫(yī)學(xué)發(fā)展軌跡變遷證實(shí)，全科醫(yī)學(xué)是人們最需要的、最符合社會(huì)發(fā)展的醫(yī)療模式。發(fā)揮好全科醫(yī)師的作用對于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、有效保障和改善城鄉(xiāng)居民健康具有十分重要的意義［10］。2011 年，《關(guān)于建立全科醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見》中指出，建立全科醫(yī)師制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也是加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的迫切需要［11］。理想的醫(yī)療狀態(tài)下，全科醫(yī)師應(yīng)該成為廣大民眾健康的守門人，擔(dān)負(fù)著保健和實(shí)施基礎(chǔ)醫(yī)療的重任。但是若缺乏一支高水準(zhǔn)的基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍，則患者難以回歸基層，分級診療難以真正實(shí)行［12］。

海軍基層軍醫(yī)在日常醫(yī)療服務(wù)中也存在類似的問題：無法獲得充足的時(shí)間進(jìn)行臨床思維和技能培訓(xùn)的繼續(xù)教育，專業(yè)知識(shí)的鞏固與更新嚴(yán)重不足，診治策略老化與丟失的程度逐步增大。由于受環(huán)境和條件限制，病種單一，操作機(jī)會(huì)少，臨床經(jīng)驗(yàn)受限，導(dǎo)致海軍全科醫(yī)師掌握的相關(guān)救治概念和專業(yè)技能逐漸生疏，對疾病的認(rèn)識(shí)與判斷相對局限，總體能力水平與實(shí)際要求尚存在距離［13］，大部分基層單位沒有專職的兒科醫(yī)師。駐地兒童日常保健工作、常見病診療無法在基層部隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到及時(shí)有效的解決，常需轉(zhuǎn)診上級體系醫(yī)院或地方醫(yī)院，增加了軍人子女就診的經(jīng)濟(jì)成本及時(shí)間成本。

因此，在注重兒科專業(yè)人才培養(yǎng)的同時(shí)，如何使海軍全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論和臨床技能貼近工作實(shí)際，如何培養(yǎng)適合軍人子女健康需求的基層軍醫(yī)，如何建立穩(wěn)定的專業(yè)的海軍全科醫(yī)師培養(yǎng)制度，是實(shí)施海軍全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的關(guān)鍵。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)合本院兒科在全科規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，借鑒發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國國情及海軍醫(yī)療體系特點(diǎn)，不斷在實(shí)踐中完善海軍全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，提升衛(wèi)勤保障質(zhì)量，解決官兵后顧之憂。