超聲引導(dǎo)下鎖骨上復(fù)合鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)老年患者膈肌功能的影響

張立豐， 馬保新

(廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科， 福建 廈門(mén) 361004)

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的變化和老年人口的快速上升，老年患者因衰老而出現(xiàn)多種心肺等疾病，加之骨質(zhì)疏松及重要器官功能的退化，常發(fā)生骨折。其中常見(jiàn)的類型是上肢骨折?；颊叱Ｒ蚝喜⑿呐K和呼吸系統(tǒng)等重要臟器功能的衰退，加之慢性病，導(dǎo)致在麻醉和手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)性增加。在麻醉的選擇上，既要保護(hù)重要臟器的功能，又要將手術(shù)應(yīng)激降至最低，因此對(duì)老年患者的麻醉方法選擇尤為重要[1]。目前臨床上由于超聲的普及，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯逐漸成為主要方式，但臂叢神經(jīng)阻滯方式多樣而且會(huì)容易引起神經(jīng)損傷、氣胸等并發(fā)癥，因而其在老年患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究和完善。為此，本研究探討老年患者的膈肌功能在超聲引導(dǎo)下鎖骨上復(fù)合鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)的變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集2018年3月至2020年9月，選取我院接受右側(cè)上肢手術(shù)的60例患者，年齡65～79歲，ASA Ⅱ～Ⅲ 級(jí)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單隨機(jī)分為鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯組(S組)和鎖骨上復(fù)合鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯組(C組)。家屬及患者知情同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可。納入條件：① 達(dá)到上肢骨折臨床標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)過(guò)X線影像學(xué)檢查驗(yàn)證；③達(dá)到手術(shù)指征；④均知曉和同意本次實(shí)驗(yàn)，并簽署相關(guān)文件。排除條件：①與上肢骨折診斷不相符者；臨床影像學(xué)檢查不支持診斷者；②重要臟器嚴(yán)重受損；③在精神或認(rèn)知功能存在障礙者；④有外周神經(jīng)功能異常的患者；⑤操作部位有局部感染及存在全身感染者；⑥有對(duì)本研究中所用相關(guān)藥物存在過(guò)敏者。

1.2麻醉方法:所有患者在術(shù)前執(zhí)行常規(guī)禁食和禁飲，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)行NIBP、ECG和SpO2等監(jiān)測(cè)，開(kāi)放和保持通暢的外周靜脈通路。鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯組(S組)：患者采用體位為平臥，在對(duì)手術(shù)位置等相關(guān)信息核對(duì)后，在鎖骨周圍皮膚行消毒和鋪巾，超聲探頭先用足量耦合劑涂抹后用無(wú)菌護(hù)套進(jìn)行保護(hù)。探頭選用線性(頻率：10～13MHz，美國(guó)索諾聲有限公司，索諾聲超聲M-Edge ultrasound system)。操作過(guò)程中先選擇位置在鎖骨上，并保持探頭與長(zhǎng)軸平行于鎖骨長(zhǎng)軸，在冠狀斜位切面，尋找鎖骨下動(dòng)脈(規(guī)律跳動(dòng)、輕壓不變形，必要時(shí)通過(guò)多普勒明確)，在動(dòng)脈外側(cè)可見(jiàn)呈高回聲的臂叢，在下方識(shí)別下方的第一肋骨和胸膜。注射藥物采用平面內(nèi)進(jìn)針(由外側(cè)向內(nèi)側(cè))，在臂叢與第一肋間先注射少許局麻藥，而后行臂叢內(nèi)部的多點(diǎn)注射，共注射平行的羅哌卡因(濃度為0.33%)。鎖骨上復(fù)合鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯組(C組)：其中鎖骨上臂叢阻滯方法見(jiàn)上，注射羅哌卡因劑量為10mL，濃度為0.33%。鎖骨下臂叢阻滯：患者采用體位為平臥，在對(duì)手術(shù)位置等相關(guān)信息核對(duì)后，在鎖骨周圍皮膚行消毒和鋪巾，超聲探頭先用足量耦合劑涂抹后用無(wú)菌護(hù)套進(jìn)行保護(hù)。探頭選用線性(頻率：10～13MHz)。先掃描喙突下方偏內(nèi)側(cè)，通過(guò)超聲掃描識(shí)別胸肌、胸膜和腋動(dòng)脈，以及神經(jīng)束。注射藥物采用平面內(nèi)進(jìn)針(由頭側(cè)向尾側(cè))，進(jìn)針從探頭近頭側(cè)端開(kāi)始，至腋動(dòng)脈后方和后束附近，先緩慢回抽無(wú)血后再緩慢注射10mL的羅哌卡因(濃度為0.33%)，采用同樣的方法再在腋動(dòng)脈的外側(cè)和外側(cè)束周圍注射10mL的羅哌卡因(濃度為0.33%)，在超聲顯示下可見(jiàn)在神經(jīng)和腋動(dòng)脈周圍局麻藥物的擴(kuò)散。膈肌移動(dòng)度的超聲測(cè)量：患者取半臥位，叮囑患者平靜呼吸，采用低頻超聲探頭(3～5MHz)，先選擇的位置在右肋緣下與鎖骨中線的交界處，將探頭傾斜方向偏向頭側(cè)，與冠狀面約成30度角，在超聲下識(shí)別膽囊、下腔靜脈和膈肌(高亮曲線，以肝臟為聲窗)，為獲取膈肌穹窿頂端的最高點(diǎn)(從膈肌到體表的最長(zhǎng)距離)需將探頭向上抬高。在M型超聲模式下，對(duì)患者平靜呼吸時(shí)膈肌移動(dòng)度予以監(jiān)測(cè)，做好記錄，當(dāng)可見(jiàn)穩(wěn)定的膈肌運(yùn)動(dòng)波形，應(yīng)及時(shí)將畫(huà)面凍結(jié)，并對(duì)3個(gè)連續(xù)的波形振幅予以測(cè)量，計(jì)算其平均值作為最終結(jié)果。指導(dǎo)患者呼吸時(shí)用力，采集膈肌運(yùn)動(dòng)情況，當(dāng)波形穩(wěn)定后將畫(huà)面凍結(jié)，選擇3個(gè)連續(xù)波形測(cè)定，計(jì)算平均值最為最終結(jié)果[2]。兩組臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，均給予右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，右美托咪定先行負(fù)荷劑量0.5μg/kg，隨后以0.5μg·kg-1·h-1的速度微量泵靜脈泵注，至手術(shù)結(jié)束。

1.3手術(shù)及觀察指標(biāo):觀察指標(biāo)：①記錄注射局麻藥后臂叢神經(jīng)分支臂叢中神經(jīng)根(C5-C8,T1)的感覺(jué)阻滯起效時(shí)間，完成阻滯后，嚴(yán)格按照針刺法流程對(duì)C5～T1支配的范圍進(jìn)行痛覺(jué)測(cè)量，以左側(cè)肢體相同區(qū)域?yàn)閰⒖?，評(píng)估右側(cè)上肢神經(jīng)根支配范圍的痛覺(jué)。每次測(cè)試間隔2min，直至5支神經(jīng)根支配區(qū)域的痛覺(jué)都減退的時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間主要指的是阻滯結(jié)束與肩關(guān)節(jié)無(wú)法與床面抬離的時(shí)間間隔。感覺(jué)阻滯鎮(zhèn)痛的效果可通過(guò)針刺法來(lái)測(cè)定:0分，存在刺痛;1分，，但有觸覺(jué);2分，刺痛和觸覺(jué)均消失。②記錄膈肌麻痹程度和麻痹率：運(yùn)用M型超聲測(cè)量不同時(shí)段(阻滯前和阻滯后30min)兩組患者右側(cè)膈肌分別在平靜與用力呼吸狀態(tài)下的移動(dòng)度，膈肌麻痹評(píng)估主要依據(jù)的是膈肌移動(dòng)變化情況，(與麻醉前相比較，當(dāng)膈肌移動(dòng)度降低幅度≥25%，膈肌部分麻痹的診斷成立；膈肌移動(dòng)度降低幅≥75%、膈肌沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)呈矛盾狀態(tài)，膈肌完全麻痹的診斷成立)并對(duì)膈肌麻痹程度行分級(jí)(0級(jí)-未麻痹、1級(jí)-部分麻痹和2級(jí)-完全麻痹)和計(jì)算相應(yīng)的膈肌麻痹率。③記錄各組神經(jīng)阻滯的感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間，即阻滯結(jié)束與患者自覺(jué)切口疼痛的時(shí)間間隔，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間即阻滯結(jié)束與患者可活動(dòng)肩關(guān)節(jié)的時(shí)間間隔。④記錄血氧下降、呼吸困難、氣胸、誤入血管(回抽有血)、局麻藥中毒癥狀、霍納氏綜合征、術(shù)后術(shù)側(cè)肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)成功，無(wú)1例需要追加阻滯或改全麻。

2.1兩組患者一般情況的比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2兩組患者感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間的比較，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者感覺(jué)阻滯運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間的比較

與C組相比，S組運(yùn)動(dòng)阻滯起效用時(shí)明顯較短，組間差異P<0.05，在麻醉操作、感覺(jué)阻滯起效與持續(xù)用時(shí)、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)用時(shí)方面兩組差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患者阻滯30min后不同呼吸狀態(tài)下膈肌麻痹程度的比較具體數(shù)據(jù)比較，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者阻滯30min后不同呼吸狀態(tài)下膈肌麻痹程度的比較

對(duì)膈肌麻痹程度按照等級(jí)資料行Mann-Whitney檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩種呼吸狀態(tài)下，與C組相比，膈肌麻痹率在S組中明顯增高(P<0.05)。

2.4兩組患者均在神經(jīng)阻滯下完成手術(shù)，手術(shù)期間未對(duì)麻醉方案進(jìn)行調(diào)整與更改。隨訪患者并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示兩組均無(wú)氣胸、肢體感覺(jué)障礙及運(yùn)動(dòng)障礙等發(fā)生。

3 討 論

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的變化和老年人口的快速上升，老年患者因衰老而出現(xiàn)自身器官功能退化和骨質(zhì)疏松，有較高的骨折發(fā)生率。老年人骨折行保守治療的效果并不理想，且隨著臨床手術(shù)技術(shù)和安全性的不斷提高，臨床上患者選擇手術(shù)治療的機(jī)率日益增加[3]。上肢骨在老年患者中是較為常見(jiàn)的骨折發(fā)生部位，因衰老患者多合并心肺腦等疾病，會(huì)增加麻醉及手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉的選擇上，既要保護(hù)重要臟器的功能，又要將手術(shù)應(yīng)激降至最低，因此對(duì)老年患者的麻醉方法選擇尤為重要[1]。目前臨床上由于超聲的普及，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯逐漸成為主要方式，但臂叢神經(jīng)阻滯方式多樣而且會(huì)容易引起神經(jīng)損傷、氣胸和半膈肌麻痹等并發(fā)癥，因而其在老年患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究和完善。

C5～C8與T1脊神經(jīng)前支是臂叢的主要組成部分，主要分布于上肢。臨床上常選擇臂叢阻滯作為上肢手術(shù)的麻醉方式，臂叢神經(jīng)阻滯路徑選擇時(shí)重要的考慮因素是膈肌麻痹的發(fā)生率。由于膈肌在機(jī)體呼吸中起著重要作用,呼吸肌功能中約60%以上由其承擔(dān)[4]。當(dāng)膈肌發(fā)生麻痹時(shí),會(huì)使患者的通氣功能受到影響,呼吸出現(xiàn)窘迫,進(jìn)而可能使得患者的生命安全受到威脅。其中膈肌的是由膈神經(jīng)支配的，膈神經(jīng)是從頸叢中分出的重要分支，行走路徑長(zhǎng)，從C3～C5發(fā)出后，先走行在椎前筋膜的下面，而后由外向內(nèi)穿行至前斜角肌的淺面。右側(cè)頸根位置膈神經(jīng)需要在鎖骨下動(dòng)脈前進(jìn)行穿行操作，而后在動(dòng)脈下方，走穿行至胸膜頂部的內(nèi)前方，胸腔可見(jiàn)胸廓?jiǎng)用}[5]。研究顯示，膈神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)具有一定的特殊性，其與臂叢神經(jīng)的距離處于不斷變化中，在環(huán)狀軟骨水平時(shí)最近，當(dāng)?shù)陀诃h(huán)狀軟骨平面，二者間的距離逐漸增大[6]。

在臂叢阻滯各種阻滯路徑中，膈肌麻痹的發(fā)生率存在極大的差異。研究發(fā)現(xiàn)，在前中斜角肌間行臂叢阻滯時(shí)幾乎會(huì)100%地導(dǎo)致膈肌的麻痹;而膈肌麻痹率在鎖骨上途徑中各方報(bào)導(dǎo)不一致，大致為36～67%，與肌間溝途徑阻滯相比，膈肌麻痹的概率有明顯降低[7]。

鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯因臂叢神經(jīng)分布集中且表淺，在超聲引導(dǎo)下，可直接顯示針尖的位置和注射的局部麻醉藥量的擴(kuò)散情況，可以獲得較好、較快的神經(jīng)阻滯效果從而保證良好的麻醉效果同時(shí)可以減少氣胸等并發(fā)癥，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[8]。鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯所引起的膈肌麻痹似乎是不可避免的，因而在臨床上日益獲得重視。通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中，觀察到局麻藥的注射容量與膈肌麻痹相關(guān)。通過(guò)觀察注射不同容量(分別選取10mL,15mL和20mL)局麻藥(0.375%左旋布比卡因)后膈肌麻痹情況，發(fā)現(xiàn)在10mL組未發(fā)生膈肌麻痹，15mL組有14.6%發(fā)現(xiàn)有膈肌麻痹，20mL組發(fā)現(xiàn)有29.4%發(fā)現(xiàn)有膈肌麻痹。上述研究表明膈神經(jīng)阻滯與麻醉藥物劑量密切相關(guān)，且呈現(xiàn)出劑量依賴性，通過(guò)控制局部麻醉用量能夠有效抑郁膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生[9]。因而在本研究中選擇使用10mL容量，結(jié)果與報(bào)導(dǎo)相一致，而大容量(如30mL)可以導(dǎo)致膈神經(jīng)阻滯，可能與鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)因解剖上與肌間溝的位置相近，且二者有連續(xù)的臂叢神經(jīng)鞘包裹有關(guān)。同時(shí)大容量局麻藥會(huì)導(dǎo)致鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)肩胛上神經(jīng)被阻滯的概率增大，進(jìn)而引起肩部運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間變短。

鎖骨下區(qū)域臂叢神經(jīng)的分布相對(duì)緊湊,行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯可以有較快的起效時(shí)間，且神經(jīng)阻滯較為確切。理論上，在鎖骨下區(qū)域膈神經(jīng)距離臂叢阻滯位置較遠(yuǎn),局麻藥物不易擴(kuò)散到膈神經(jīng),因而膈肌被麻痹概率較低[10]。經(jīng)喙突途徑是行鎖骨下臂叢阻滯的經(jīng)典方法,在喙突旁途徑中注射平面距離環(huán)狀軟骨較遠(yuǎn),且進(jìn)針和注藥方向均向下,與右側(cè)的膈神經(jīng)間的距離較遠(yuǎn),且有第一肋骨和鎖骨的阻擋，藥物不易擴(kuò)散向頭端擴(kuò)散,從而膈神經(jīng)避免了被阻滯，因而在本研究中選用該方法可以有效避免阻滯膈神經(jīng)。

膈肌是重要的呼吸肌，主動(dòng)用力呼吸時(shí)，吸氣量的約七成由膈肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，胸廓的運(yùn)動(dòng)占另外的1/4。膈肌發(fā)生麻痹時(shí)會(huì)直接影響肺功能是因?yàn)楫?dāng)膈肌麻痹時(shí)因?qū)е滦厍坏纳舷聫讲荒茉龃螅M(jìn)而影響肺的容積的相對(duì)增大。但膈肌麻痹往往無(wú)明顯的癥狀表現(xiàn)，缺乏特異性，其診斷方法需要借助X線、肺功能測(cè)量、膈肌肌電圖和M型超聲等方法。早期通過(guò)測(cè)量肺功能來(lái)研究膈肌的移動(dòng)度。近年來(lái)，可以用M型超聲來(lái)觀察膈肌運(yùn)動(dòng)，以往文獻(xiàn)報(bào)道，采用M型超聲對(duì)膈肌振幅進(jìn)行測(cè)量，顯示其與用力肺活量之間存在明顯的線性關(guān)聯(lián)，不僅如此還與呼吸力學(xué)指標(biāo)高度相關(guān)[11]，且該診斷方式下能夠呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)、連續(xù)和實(shí)時(shí)的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，有操作快捷和無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，具有高敏感性(93%)和特異性強(qiáng)(100%)，因而在臨床中得到認(rèn)可[12]。在本研究中選擇右側(cè)膈肌作為臂叢阻滯時(shí)膈肌功能受影響的觀察對(duì)象，原因在于胃是空腔臟器，胃內(nèi)存在的氣體會(huì)干擾和影響超聲下膈肌的顯影。此外，由于膈肌在完全麻痹狀態(tài)下因輔助呼吸肌的帶動(dòng)或者對(duì)側(cè)膈肌的牽拉下會(huì)出現(xiàn)膈肌部分麻痹的假象。另外老年患者在配合上可能有所欠缺也會(huì)影響膈肌運(yùn)動(dòng)的測(cè)量結(jié)果。今后如果將監(jiān)測(cè)膈肌電生理變化的神經(jīng)傳導(dǎo)和超聲相結(jié)合，對(duì)膈肌麻痹的情況會(huì)了解得更加準(zhǔn)確。

本研究發(fā)現(xiàn)鎖骨上復(fù)合鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯可以為患者術(shù)中提供充分鎮(zhèn)痛，有較好的麻醉效果，可有效減少膈神經(jīng)阻滯，保護(hù)患者的呼吸功能，進(jìn)而有效避免上肢骨折術(shù)中老年患者的生命體征出現(xiàn)大幅波動(dòng)，具有較高的安全性，對(duì)老年患者順利行上肢手術(shù)和術(shù)后康復(fù)有積極意義。