塞來昔布對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及DVT的影響

李 軍， 王文革， 李仕臣

(山西省臨汾市中心醫(yī)院骨科， 山西 臨汾 041000)

深靜脈血栓(DVT)是多種因素共同作用下引起的下肢血液高凝狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致靜脈管腔內(nèi)形成的血栓從而靜脈回流不暢引起一系列臨床癥狀[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，手術(shù)后應(yīng)激是深靜脈血栓的主要誘發(fā)因素。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大且術(shù)后下肢肌肉收縮能力受限，患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率較高，目前臨床主要采取常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛降低疼痛帶來的應(yīng)激聯(lián)合肝素鈉抗凝預(yù)防DVT，但術(shù)后依然具有較高的DVT的發(fā)生率。臨床研究認(rèn)為[3]，術(shù)后DVT的發(fā)生與應(yīng)激反應(yīng)有著密切關(guān)系，因此緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可以改善DVT的發(fā)生。本次研究采用術(shù)后口服塞來昔布降低術(shù)后疼痛與炎癥反應(yīng)，緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、改善DVT的發(fā)生，取得良好成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:以2016年1月至2020年12月于我院骨科擬行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的134例患者作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者膝關(guān)節(jié)具有疼痛、活動(dòng)障礙、畸形等癥狀體征，符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③全部患者手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)中無不良事件發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等病因；②合并術(shù)中大出血等嚴(yán)重不良事件及術(shù)后感染等；③合并深靜脈血栓相關(guān)病史；④近2周有過止疼藥口服史。全部患者按照分層抽樣的原則采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(n=67)和對(duì)照組(n=67)，觀察組患者男性36例，女性31例，平均年齡(59.14±4.81)歲，手術(shù)時(shí)間(98.16±11.06)min；對(duì)照組患者男性37例，女性30例，平均年齡(59.46±4.62)歲，手術(shù)時(shí)間(97.12±11.85)min。兩組患者的年齡、性別分布以及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均>0.05)。

1.2方法:全部患者術(shù)后給予關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)護(hù)理。對(duì)照組患者術(shù)后立即給予常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合肝素鈉注射液治療。將枸櫞酸舒芬太尼注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113508，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，2mL:100μg)100μg、鹽酸阿扎司瓊注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020375，上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司，2mL:10mg)20mg、氟比洛芬酯注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20183054，武漢大安制藥有限公司，5mL:50mg)100mg混合，使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL裝入鎮(zhèn)痛泵中，泵入速度設(shè)置為2mL/h，單次按壓劑量設(shè)置為0.5mL/次。肝素鈉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字：H32022088，常州千紅生化制藥股份有限公司，0.2mL：20mg)于術(shù)后12h給予0.4mL皮下注射，每日1次，連續(xù)注射7d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予口服塞來昔布治療，具體治療方案如下：塞來昔布(國(guó)藥準(zhǔn)字：J20120063，英國(guó)輝瑞制藥有限公司，0.2g/粒)術(shù)后2h口服0.2g，每日一次，連續(xù)口服7d。全部患者術(shù)后給予患側(cè)肌群被動(dòng)、主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，門診隨訪3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1應(yīng)激反應(yīng)及凝血功能對(duì)比:全部患者于手術(shù)前、術(shù)后第7d清晨抽取空腹靜脈血10mL，標(biāo)本4℃冷藏保存，使用離心機(jī)3000r/min離心10min，取上層血清，應(yīng)用酶聯(lián)反應(yīng)吸附試驗(yàn)測(cè)定兒茶酚胺(CA)、皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，試劑盒及配套試劑均為上海舒話生物科技有限公司生產(chǎn)；使用普利生公司生產(chǎn)的C2000-A型全自動(dòng)血凝分析儀對(duì)患者纖維蛋白原及D-二聚體等凝血指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估對(duì)比治療前后凝血功能。

1.3.2安全性能及DVT發(fā)生對(duì)比:對(duì)比全部患者治療期間不良事件(如瘀點(diǎn)瘀斑、消化道反應(yīng)、乏力等)與DVT發(fā)生概率。全部患者于術(shù)后第7天行雙下肢彩色超聲多普勒檢查，并結(jié)合有無出現(xiàn)局部酸脹、疼痛、紅腫等臨床表現(xiàn)確診深靜脈血栓發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后應(yīng)激反應(yīng)情況的比較:治療前，兩組患者血清CA、Cor及ACTH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者CA、Cor及ACTH水平明顯高于治療前，觀察組患者CA、Cor及ACTH水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后應(yīng)激反應(yīng)情況的比較

2.2兩組患者治療前后凝血功能的比較:治療前，兩組患者血清纖維蛋白原、D-二聚體含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者血清纖維蛋白原、D-二聚體含量明顯高于治療前，觀察組血清纖維蛋白原、D-二聚體含量明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血功能的比較

2.3兩組患者治療安全性能及DVT發(fā)生情況的對(duì)比:觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療安全性能及DVT發(fā)生情況的對(duì)比n(%)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的最常用手術(shù)方式，有一定的治療效果，但術(shù)后手術(shù)部位的劇烈疼痛與下肢深靜脈血栓的發(fā)生一直困擾著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者。膝關(guān)節(jié)手術(shù)會(huì)迅速激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致大量凝血因子等凝血物質(zhì)進(jìn)入血液，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，使血液處于高凝狀態(tài)[4]。膝關(guān)節(jié)手術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床，下肢肌肉運(yùn)動(dòng)受限也會(huì)進(jìn)一步加重靜脈回流受限的狀態(tài)，最終導(dǎo)致DVT的發(fā)生概率驟增[5]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)激多與疼痛有關(guān)，我們本次研究采用手術(shù)后口服塞來昔布降低手術(shù)后的炎癥及疼痛，達(dá)到降低術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)的目的。

塞來昔布是非甾體抗炎藥中的代表藥物，廣泛應(yīng)用于各種急慢性疼痛的治療中[6]。塞來昔布是環(huán)氧化酶-2(COX-2)的特異性抑制劑，膝關(guān)節(jié)置換可以刺激機(jī)體COX的高表達(dá)，導(dǎo)致凝血激酶的表達(dá)增高，同時(shí)降低血小板的聚集能力，最終引起凝血功能亢進(jìn)[7]。塞來昔布可以選擇性抑制COX-2活性，同時(shí)不抑制COX-1的活性，降低對(duì)于凝血功能的抑制作用，從而降低DVT的術(shù)后發(fā)生率[8]。塞來昔布還可以改善手術(shù)部位的炎癥反應(yīng)，預(yù)防中樞和外周痛覺銳化，降低手術(shù)后的疼痛感，從而進(jìn)一步抑制機(jī)體因疼痛產(chǎn)生CA、Cor及ACTH等激素的高水平表達(dá)。CA、Cor及ACTH等激素是臨床公認(rèn)也是最常被使用于應(yīng)激狀態(tài)的評(píng)價(jià)檢測(cè)指標(biāo)。本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)后兩組患者CA、Cor及ACTH水平明顯高于術(shù)前，但治療后的觀察組患者CA、Cor及ACTH水平明顯低于對(duì)照組，這表明手術(shù)使機(jī)體進(jìn)入了應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯，但塞來昔布可以通過降低疼痛，抑制COX的活性緩解機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。凝血功能亢進(jìn)同樣也是機(jī)體應(yīng)激的一種體現(xiàn)，手術(shù)刺激使下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)被激活，通過增加凝血因子的分泌和促進(jìn)血小板凝集激活凝血系統(tǒng)，引起凝血系統(tǒng)亢進(jìn)，增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本次研究顯示，術(shù)后兩組患者血清纖維蛋白原、D-二聚體含量明顯高于治療前，觀察組血清纖維蛋白原、D-二聚體含量明顯低于對(duì)照組；治療期間觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這充分證實(shí)了塞來昔布可以有效降低手術(shù)造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)對(duì)于凝血功能的抑制作用，對(duì)于降低DVT的發(fā)生率有積極意義。觀察組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者給予口服塞來昔布治療，安全性能良好。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者通過口服塞來昔布治療可以有效降低手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性能良好，治療效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。