小兒肺炎急性期血清PCT hs-CRP水平與心肌損害程度的關(guān)系

孫先琳， 劉冬陽(yáng)， 羅兵兵， 尹顯源， 王君霞

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科， 四川 成都 610000)

小兒肺炎由于高患病率和高病死率等特點(diǎn)，已被列為兒童保健重點(diǎn)防治四病之一[1]。由于兒童的免疫系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育均未完全健全，一旦出現(xiàn)呼吸道感染情況，患兒極易進(jìn)展為急性期肺炎，嚴(yán)重可發(fā)展為重癥肺炎，對(duì)小兒的身心健康均產(chǎn)生不利影響[2]。既往研究顯示，導(dǎo)致重癥肺炎死亡的重要原因之一為心力衰竭，而心力衰竭的并發(fā)基礎(chǔ)是心肌損害，心肌損害會(huì)對(duì)心臟造成嚴(yán)重危害[3]。因此，臨床需早期診斷并治療小兒肺炎急性期及其心肌損害程度，利于患兒預(yù)后改善。目前，臨床缺乏針對(duì)小兒肺炎急性期心肌損害的評(píng)估指標(biāo)。因此尋求高敏感性的生化標(biāo)志物用于評(píng)估患兒心肌損害程度，在臨床中顯得十分重要。降鈣素原(Procalcitonin,PCT)屬于一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，可作為判斷機(jī)體感染細(xì)菌的理想生化標(biāo)志物，一旦機(jī)體細(xì)胞或組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)，血清PCT呈上升趨勢(shì)，會(huì)加重對(duì)機(jī)體結(jié)構(gòu)和組織的破壞作用[4]。超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)與感染性疾病的結(jié)構(gòu)損傷有密切關(guān)聯(lián)，用于動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重的肺炎患兒預(yù)后具有高敏感性[5]。但關(guān)于血清PCT、hs-CRP聯(lián)合診斷小兒肺炎急性期合并心肌損害的相關(guān)報(bào)道相對(duì)少見。故本研究納入137例小兒肺炎急性期患兒資料，分析血清PCT、hs-CRP水平與患兒心肌損害程度的關(guān)系，以期為后期臨床治療方案制定和患兒預(yù)后判定提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取2020年1月至2021年1月收治的137例小兒肺炎急性期患兒的臨床資料，其中合并心肌損害的82例患兒分為心肌損害組，未發(fā)生心肌損害的55例歸為非心肌損害組，采用根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患兒的心肌損害程度，其中NYHA Ⅱ級(jí)33例納入輕度組，Ⅲ級(jí)28例納入中度組，Ⅳ級(jí)21例納入重度組。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]和《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》[7]符合對(duì)小兒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于肺炎急性期，腋下溫度在38.5℃及以上，存在呼吸頻率加快、胸悶、心悸、心前區(qū)不適、心律失常等癥狀者；年齡在6～12歲，發(fā)病至入院時(shí)間在1～10d者；無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙者；病例資料完整者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟辨膜疾病者；原發(fā)性心臟疾病者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等造成貧血者；受試期間非心肌損害或心力衰竭造成死亡者；先天性發(fā)育畸形或功能障礙癥者。

1.2心肌損害判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察期為患兒住院期間，出院指征為患兒基本痊愈。判定標(biāo)準(zhǔn)具體為：①有氣短、長(zhǎng)嘆氣、面色蒼白等癥狀，部分可見胸悶、心前區(qū)不適、活動(dòng)后疲乏，或無(wú)明顯癥狀；②經(jīng)檢查顯示無(wú)陽(yáng)性體征，心臟查體多無(wú)異常，心音有力，心界正常，部分可見心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)速或早搏；③急性期可見谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)高水平表達(dá)，肌鈣蛋白I(cTnI)可為陰性；④心電圖顯示異常，但不完全為心肌炎表現(xiàn)，如輕微心律失常，輕微ST段偏移，輕微T波偏移，或輕度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，或偶發(fā)早搏，或有QRS低電壓等。

1.3研究方法:樣本采集與檢驗(yàn)：囑受試患兒保持12h以上的空腹?fàn)顟B(tài)，于清晨采集肘靜脈血5mL，2h內(nèi)送至檢驗(yàn)科，選擇離心半徑為10cm的離心機(jī)，以3000r/min轉(zhuǎn)速進(jìn)行10min的離心分離，取上清液，及時(shí)檢測(cè)或冷藏于-20℃冰箱待測(cè)。選擇酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清PCT含量，所用試劑盒均購(gòu)自深圳晶美生物工程有限公司，選擇膠體金干式免疫層析法檢測(cè)血清hs-CRP，以濕化學(xué)法測(cè)定血清CK-MB水平，以電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清cTnI水平，使用采用羅氏全自動(dòng)分析儀及相關(guān)配套試劑盒，以上均依照說(shuō)明書嚴(yán)格執(zhí)行操作。

1.4觀察指標(biāo)：①分析心肌損害組和非心肌損害組的基線資料、血清心肌損傷標(biāo)志物[肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)]、血清PCT、hs-CRP水平；②對(duì)比輕、中、重度組血清PCT、hs-CRP水平變化；③分析患兒血清PCT、hs-CRP水平與血清CK-MB、cTnI含量的相關(guān)性；④分析血清PCT、hs-CRP、CK-MB、cTnI及四者聯(lián)合診斷小兒肺炎急性期并發(fā)心肌損害的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1心肌損害組和非心肌損害組的基線資料和血清心肌損傷指標(biāo)水平對(duì)比：兩組性別、年齡及發(fā)病至入院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；心肌損害組的血清CK-MB、cTnI水平均顯著高于非心肌損害組(P<0.05)。見表1。

表1 心肌損害組和非心肌損害組的基線資料和血清心肌損傷指標(biāo)水平對(duì)比

2.2心肌損害組和非心肌損害組的血清PCT、hs-CRP水平對(duì)比：心肌損害組的血清PCT、hs-CRP水平均顯著高于非心肌損害組(P<0.05)。見表2。

表2 心肌損害組和非心肌損害組的血清PCT hs-CRP水平對(duì)比

2.3不同程度心肌損害患兒血清PCT、hs-CRP水平對(duì)比：三組組間血清PCT、hs-CRP水平對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中輕度組上述血清生化指標(biāo)水平顯著低于中、重度組(P<0.05)，中度組顯著低于重度組(P<0.05)。見表3。

表3 不同程度心肌損害患兒血清PCT hs-CRP水平對(duì)比

2.4肺炎急性期并發(fā)心肌損害患兒的血清PCT、hs-CRP與CK-MB、cTnI的相關(guān)性分析：肺炎急性期并發(fā)心肌損害患兒的血清PCT、hs-CRP水平與血清CK-MB水平呈正相關(guān)(r=0.621、0.778，均P<0.001)，與血清cTnI水平呈正相關(guān)(r=0.501、0.6668，均P<0.001)。見圖1。

圖1 肺炎急性期并發(fā)心肌損害患兒的血清PCT、hs-CRP水平與血清CK-MB、cTnI的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.5血清PCT、hs-CRP水平及兩者聯(lián)合診斷肺炎急性期小兒發(fā)生心肌損害的ROC曲線分析：ROC曲線分析顯示，血清PCT、hs-CRP診斷肺炎急性期小兒并發(fā)心肌損害的AUC分別為0.858、0.914，PCT、hs-CRP閥值分別取8.57pg/L、12.41mg/mL時(shí)，約登指數(shù)最大，對(duì)應(yīng)診斷的敏感度分別為85.37%、90.24%，特異度分別為72.73%、83.64%；將PCT及hs-CRP進(jìn)行二元logistics回歸分析，結(jié)果顯示，血清PCT及hs-CRP與急性期小兒發(fā)生心肌損害相關(guān)(P<0.05)，通過(guò)方程獲得兩者聯(lián)合診斷的預(yù)測(cè)值，將獲得的預(yù)測(cè)值進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，其AUC為0.955，敏感度為93.90%，特異度為70.91%，聯(lián)合診斷價(jià)值更高。見表4、表5及圖2。

表4 血清PCT hs-CRP水平及兩者聯(lián)合診斷肺炎急性期小兒發(fā)生心肌損害的ROC參數(shù)

表5 血清PCT hs-CRP水平與急性期小兒發(fā)生心肌損害的logistics回歸分析

圖2 血清PCT、hs-CRP及兩者聯(lián)合診斷肺炎急性期小兒發(fā)生心肌損害的ROC曲線圖

3 討 論

小兒肺炎會(huì)造成肺部通氣障礙或換氣功能障礙，患兒極易出現(xiàn)低血氧癥、酸中毒等情況，引起微循環(huán)功能障礙，造成機(jī)體呈現(xiàn)組織灌注不良、缺血缺氧等病理狀態(tài)，進(jìn)而促使機(jī)體無(wú)氧代謝增強(qiáng)，而細(xì)胞代謝所需能量物質(zhì)卻生成不足，從而進(jìn)一步導(dǎo)致心肌細(xì)胞代償性改變，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，增加心肌損害的風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前，臨床評(píng)價(jià)心肌損害的常見生化標(biāo)志物為血清CK-MB、cTnI，心肌細(xì)胞功能損害越嚴(yán)重，血清CK-MB、cTnI表達(dá)水平越高，被認(rèn)為是評(píng)估心肌損害的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。本文研究結(jié)果顯示，心肌損害組的血清CK-MB、cTnI含量明顯高于非心肌損害組。但有學(xué)者指出[11]，在重癥肺炎并發(fā)心肌損害過(guò)程中，血清CK-MB可出現(xiàn)大幅度上升，但往往患兒已經(jīng)發(fā)生心肌損害，該指標(biāo)的敏感度偏低，且部分心肌損害患兒的cTnI仍呈陰性表達(dá)，說(shuō)明血清CK-MB、cTnI用于診斷小兒肺炎并發(fā)心肌損害的價(jià)值并不太理想。因此，臨床需尋求更為靈敏、精確的生化標(biāo)志物。

PCT屬于一種含有116個(gè)氨基酸的降鈣素前肽物質(zhì)，不具備激素活性，在人體內(nèi)穩(wěn)定性好，在機(jī)體正常狀態(tài)下血清表達(dá)含量低于0.1ng/mL，一旦機(jī)體發(fā)生感染，遭受細(xì)菌、毒素等刺激和破壞，促使多種細(xì)胞因子的大量合成和釋放，血清PCT含量呈大幅度上升，進(jìn)一步提示機(jī)體出現(xiàn)炎癥損傷，且隨著血清PCT水平的升高，機(jī)體病情進(jìn)展進(jìn)一步加重[12]。本文研究結(jié)果顯示，心肌損害組的血清PCT水平明顯高于非心肌損害組，且隨著心肌損害程度加重，血清PCT水平也隨之升高，且與血清CK-MB、cTnI含量均呈正相關(guān)性，提示肺炎急性期患兒發(fā)生心肌損害，其血清PCT水平也會(huì)大幅度上升，與心肌損害存在一定相關(guān)性。進(jìn)一步作血清PCT水平診斷小兒肺炎是否并發(fā)心肌損害的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，AUC為0.858，敏感度和特異度分別為85.37%、72.73%，診斷效能較高。分析血清PCT水平能反應(yīng)心肌損害程度原因可能在于，患兒機(jī)體存在自身免疫紊亂、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及炎癥遞質(zhì)大量釋放等情況，促使血清PCT大量生成和釋放，進(jìn)一步刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，抗體與心肌內(nèi)抗原結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，能對(duì)炎性免疫細(xì)胞起到激活，從而導(dǎo)致不同程度的心肌細(xì)胞損害。

hs-CRP是廣泛分布于機(jī)體中一種急性期反應(yīng)蛋白，在機(jī)體遭遇細(xì)菌、病原體等入侵或組織出現(xiàn)炎癥性損傷等刺激下產(chǎn)生，在抗原進(jìn)入機(jī)體早期可被發(fā)現(xiàn)，機(jī)體正常狀態(tài)下含量甚微，不足3mg/L，一旦機(jī)體出現(xiàn)急性組織損傷或炎癥刺激后會(huì)在4～6h內(nèi)迅速上升，36～50h內(nèi)可到高峰，最高濃度是正常值的100～1000倍，常用于小兒肺炎急性期，反映疾病病情和預(yù)后。本文研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心肌損害患兒的血清hs-CRP水平出現(xiàn)明顯升高，且高于非心肌損害患兒，隨著心肌損害程度加重，血清hs-CRP水平也隨之升高，且與血清CK-MB、cTnI含量均呈正相關(guān)性，提示血清PCT水平在小兒肺炎急性期患兒并發(fā)心肌損害中呈高水平表達(dá)，與CK-MB、cTnI含量存在一定相關(guān)性。本文分析血清hs-CRP水平診斷小兒肺炎是否并發(fā)心肌損害的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，AUC為0.914，敏感度和特異度分別為90.24%、83.64%，較血清PCT的診斷效能更高。謝中界等結(jié)果也發(fā)現(xiàn)[13]，基線hs-CRP水平能診斷重癥肺炎患兒的心肌損害的發(fā)生和嚴(yán)重程度，具有一定價(jià)值。本文研究結(jié)果進(jìn)一步顯示，將血清PCT、hs-CRP聯(lián)合診斷小兒肺炎急性期合并心肌損害的的AUC為0.955，聯(lián)合診斷價(jià)值更高，提示上述指標(biāo)可聯(lián)合應(yīng)用于該病診斷及治療。

綜上所述，小兒肺炎急性期并發(fā)心肌損害患兒的血清PCT、hs-CRP水平明顯高于未發(fā)生心肌損害患兒，且隨著心肌損害加重，上述血清指標(biāo)水平隨之增加，與血清CK-MB、cTnI水平均存在相關(guān)性，血清PCT、hs-CRP水平聯(lián)合用于診斷患兒是否發(fā)生心肌損害的價(jià)值高。臨床建議患兒入院時(shí)及時(shí)檢測(cè)血清PCT、hs-CRP水平加入聯(lián)合檢測(cè)中評(píng)估心肌損害風(fēng)險(xiǎn)，積極解除心肌損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于患兒預(yù)后。