TBL-PBL-CBL 聯(lián)合教學(xué)模式在心內(nèi)科臨床實習(xí)中的應(yīng)用

朱國富 ，易子渝 ，鄭帥 ，李濤 ，楚天舒 ，阮志敏 ，張倩 ，周明禮 ，段祎

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南 昆明 650101;2）昆明醫(yī)科大學(xué)研究生部，云南 昆明 650500）

近年來我國心血管疾病患病率逐步上升，死亡率高居不下[1]。此外，我國心內(nèi)科醫(yī)師存在診療流程不規(guī)范、重點治療技術(shù)掌握不全等問題[2]。為了解決該矛盾，提升心內(nèi)科醫(yī)生總體能力水平成了重要的一環(huán)。作為心內(nèi)科醫(yī)生候補人員的本科實習(xí)生們也成為了重點關(guān)注對象，但據(jù)觀察所知，實習(xí)生們對心內(nèi)科知識點掌握較差，個別學(xué)生甚至未達臨床一般水平，原因主要為心內(nèi)科的知識點眾多，難度大，導(dǎo)致實習(xí)學(xué)生心內(nèi)科知識掌握不足，而且傳統(tǒng)的教學(xué)方法以講授為主，學(xué)生未能充分思考，記憶不夠深刻。因此，采用新型更加有效的教學(xué)方法至關(guān)重要。

隨著科技發(fā)展，電腦多媒體、線上教學(xué)、3D展示等高新技術(shù)現(xiàn)已被熟練運用至現(xiàn)代教學(xué)中，但作為內(nèi)核的教學(xué)方式卻仍延續(xù)傳統(tǒng)未曾革新。Arky 博士也發(fā)表過類似言論[3]。授課式教學(xué)（lecture-based learning，LBL），即傳統(tǒng)教學(xué)，是指老師按教學(xué)大綱要求編寫教案，后以口頭敘述、PPT 展示等方式向?qū)W生們講解知識點，一種以老師為主體，學(xué)生為客體的教學(xué)方式。此教學(xué)方式因?qū)嵤┓奖?、重點突出、可大范圍推廣等特點而廣為運用至教學(xué)中，但此方式卻違背了學(xué)生是教學(xué)效果的主體呈現(xiàn)者這一核心，未能及時且客觀的了解學(xué)生的學(xué)習(xí)效果為其致命缺點。此外美國心理學(xué)博士Lucy 在《注意力曲線》[4]一書中提到人的注意力與刺激水平呈倒U 型曲線，而丁英超[5]更是在文中以數(shù)字的形式為我們講述此觀點，即人的注意力只能專注的集中于某種事物10～20 min，這意味著學(xué)生在45 min 的課程中超半數(shù)時間未能吸取老師向他們所傳達的知識，故改變教學(xué)模式迫在眉睫。

2002 年Michaelsen《team-based learning》一書出版，該書為筆者提供了一種教學(xué)模式新思路—小組式教學(xué)[6]（team-based learning，TBL）。該教學(xué)模式打破了原有以教師教學(xué)為主，學(xué)生被動接收知識的傳統(tǒng)教學(xué)思路，將學(xué)習(xí)的主導(dǎo)權(quán)歸還學(xué)生。具體來說，此教學(xué)模式通過將學(xué)生隨機分為數(shù)小組，合力完成老師交付的任務(wù)和作業(yè)來實現(xiàn)知識學(xué)習(xí)，又因在此過程中，組內(nèi)成員互相學(xué)習(xí)、促進成長、開擴思維，形成組內(nèi)成員學(xué)習(xí)的正向反饋，故同時學(xué)生們團隊協(xié)作意識和能力也被加強。但隨著TBL 被廣泛運用，其缺點也逐漸暴露，為此各式各樣的教學(xué)模式也逐漸被發(fā)掘，如以某一案例為切入點對相關(guān)知識點層層遞進、逐步剖析的案例式教學(xué)[7]（case-based learning，CBL）；以老師所提問題為引導(dǎo)，由學(xué)生自行尋找答案的提問式教學(xué)[8]（problem-based learning，PBL）；學(xué)生們以游戲攻克關(guān)卡方式對問題逐步剖析的游戲式教學(xué)[9]（game-based learning，GBL）等。盡管如此，單一教學(xué)模式的片面性終漸暴露[10]，為此本課題組以臨床實習(xí)生為研究對象，探討TBL、PBL 與CBL 聯(lián)合教學(xué)模式在心內(nèi)科實習(xí)中的應(yīng)用效果，為培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)生提供新的方法和思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2021 年7 月至2022 年3 月期間2017 級同一批次至昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的實習(xí)生，抽取心血管內(nèi)科實習(xí)的學(xué)生80 名，后采取簡單隨機抽樣方法對此80 名學(xué)生進行隨機分組，分別為實驗組40 名（采用TBL、PBL 與CBL 聯(lián)合教學(xué)模式）和對照組40 名（采用傳統(tǒng)教學(xué)模式）。全體學(xué)生均在校內(nèi)完成了全國高等教學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》第9 版心血管內(nèi)科[11]相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。

1.2 研究方法

1.2.1 課前準(zhǔn)備2組學(xué)生按隨機抽樣方法進行分組，每6 人1組，每組內(nèi)部推選組長1 名，負責(zé)調(diào)動組員、分配教學(xué)任務(wù)、收集組員討論成果，其中實驗組組長還要統(tǒng)籌PPT 制作。課題組設(shè)助理2 名，由本科室研究生擔(dān)任，1 名負責(zé)教學(xué)病例資料分發(fā)、組織病例討論、提供病例討論輔助；另一名負責(zé)問卷調(diào)查、理論考核及閱卷，并收集和統(tǒng)計問卷調(diào)查結(jié)果及理論考核成績。教師負責(zé)按《內(nèi)科學(xué)》第9 版循環(huán)系統(tǒng)教學(xué)大綱從科室現(xiàn)有住院患者中選取極具代表性的經(jīng)典病例，該病例癥狀體征典型、實驗室及影像學(xué)檢查已完善，且經(jīng)全面治療后生命體征平穩(wěn)，教師在此實驗中起引導(dǎo)、激勵、評估、解析作用，并將這些典型病例納入科室病例庫，并提供學(xué)生最終考核的試題。

1.2.2 實驗組及對照組的區(qū)別實驗組為新型教學(xué)模式組，采用TBL、PBL 與CBL 聯(lián)合教學(xué)模式，主要表現(xiàn)為在日常查房、心電圖閱讀、典型病例討論、心臟體格檢查等方面，聯(lián)合使用TBL、PBL 與CBL 教學(xué)方法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。區(qū)別如下，見表1。

表1 實驗組組與對照組的區(qū)別Tab.1 The differences between the experimental group and the control group

1.2.3 教學(xué)評估（1）理論考核 完善上述學(xué)習(xí)后，學(xué)生們將進行理論知識考核，該考卷由教師遵循全國高等教學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》第9 版循環(huán)系統(tǒng)教學(xué)大綱制作。考核期間考生均應(yīng)用同一考核標(biāo)準(zhǔn)且避免考生之間相互交流。考核內(nèi)容包括急性心肌梗死、心力衰竭及心電圖閱讀等相關(guān)知識，考核總分滿分為100 分，難易度相近、知識點分布均勻；（2）問卷評估 由本課題組以學(xué)習(xí)興趣、邏輯思維能力、臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、團隊協(xié)作能力和教學(xué)滿意度等方面為內(nèi)容自制問卷，此問卷均在學(xué)生結(jié)束我科臨床教學(xué)學(xué)習(xí)后填寫，用于進行實驗組和對照組對本教學(xué)效果評價調(diào)查。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料服從正態(tài)分布用（）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生的考核成績比較

本課題參與人數(shù)80 人（傳統(tǒng)教學(xué)模式組和新型教學(xué)模式組各40 人），參加考試80 人，回收考卷80 份，回收率100%。理論考核為包括心力衰竭、心肌梗死、心律失常、高血壓等心內(nèi)科常見多發(fā)病的相關(guān)知識，共20 題，每題5 分，滿分為100 分。心電圖考核包括竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、心房撲動、室性早搏、室性心動過剩、心室顫動等，共20 題，每題5 分，滿分為100 分。心臟體格檢查考核參照內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能結(jié)業(yè)考核打分標(biāo)準(zhǔn)，包括視診、觸診、叩診、聽診、人文關(guān)懷等內(nèi)容，滿分為100 分?？己顺煽冿@示：與傳統(tǒng)教學(xué)模式組相比，新型教學(xué)模式組理論考核成績較更高[（81.63 ±12.98）vs（66.38 ±16.60），P＜ 0.001）]，心電圖考核成績更 高[（83.38 ±9.83）vs（67.50±14.54），P＜ 0.001）]，心臟體格檢查成績也更高[（81.58 ±9.07）vs（70.48 ±9.58），P＜ 0.001）]?？烧J為新型教學(xué)模式組的學(xué)生比傳統(tǒng)教學(xué)模式組的學(xué)生對 心內(nèi)科知識點掌握更全面且牢固，見表2。

表2 實驗組和對照組學(xué)生考核成績比較[（），分]Tab.2 Comparison of examination results between the experimental group and the control group [（)，points]

表2 實驗組和對照組學(xué)生考核成績比較[（），分]Tab.2 Comparison of examination results between the experimental group and the control group [（)，points]

*P ＜ 0.05。

2.2 2組學(xué)生教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果

發(fā)放問卷80 份，收到有效問卷80 份，有效率為100%。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，新型教學(xué)模式組學(xué)生對自身學(xué)習(xí)積極性及主觀能動性、邏輯思維能力、臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、PPT 制作能力、演講能力、團隊協(xié)能力的評價均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組學(xué)生，但對激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、教學(xué)方法的選擇等無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，提示教學(xué)融合方式不能有效激發(fā)學(xué)生對臨床知識的學(xué)習(xí)興趣，但能調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)臨床知識和組內(nèi)協(xié)同解決問題的積極性，能進一步促進學(xué)生構(gòu)建更完善的邏輯和臨床思維，并對個人臨床能力有較好的提升作用。新型教學(xué)模式組學(xué)生比傳統(tǒng)教學(xué)模式組學(xué)生更多的認為增加了學(xué)習(xí)負擔(dān)（P＜ 0.001）。問卷調(diào)查結(jié)果中并未顯示實驗組與對照組學(xué)生對心內(nèi)科內(nèi)容學(xué)習(xí)興趣有差異性（P＞ 0.05），或需進行實驗前后學(xué)生對本科學(xué)習(xí)興趣的比較，亦或是與其他科室學(xué)習(xí)興趣進行比較，明確實驗效果（表3）。

表3 傳統(tǒng)教學(xué)模式組與新型教學(xué)模式組問卷調(diào)查相關(guān)指標(biāo)的比較[n（%）]Tab.3 Comparison of relevant indicators of questionnaire survey between traditional teaching mode group and new teaching mode group [n（%）]

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)每年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的通過率僅20%～25%，究其原因，主要為臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容繁多，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動性不夠，自學(xué)能力不足，教學(xué)方法陳舊。心內(nèi)科的知識點眾多，難度大，導(dǎo)致實習(xí)學(xué)生心內(nèi)科知識掌握不足，而且傳統(tǒng)的教學(xué)方法以講授為主，學(xué)生未能充分思考，記憶不夠深刻。近年來，TBL、CBL、PBL 等教學(xué)模式紛紛被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)教學(xué)中，但單一教學(xué)模式不能滿足需要。比如說，心電圖知識相對較難，雖然教師每天不厭其煩的講解，但實習(xí)生出科后仍不能正確閱讀心電圖，因此，以問題為導(dǎo)向，要求學(xué)生每天自己閱讀心電圖，做出診斷，教師負責(zé)糾正，增強學(xué)生自我思考及解決問題的能力，這就是PBL 教學(xué)模式。但病人是一個整體，怎樣提高學(xué)生的臨床思維，需要以病例為基礎(chǔ)，結(jié)合癥狀、體征、體格檢查、輔助檢查等相關(guān)知識，需要CBL 教學(xué)模式的應(yīng)用。此外，對臨床問題的解決，團隊協(xié)助能力至關(guān)重要，甚至多學(xué)科討論，這就是TBL 教學(xué)模式。但臨床上將TBL、PBL 與CBL 教學(xué)模式聯(lián)合應(yīng)用于心內(nèi)科實習(xí)中相對較少，為此本課題組以臨床實習(xí)生為研究對象，探討TBL、PBL 與CBL 聯(lián)合教學(xué)模式在心內(nèi)科實習(xí)中的應(yīng)用效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式組學(xué)生相比，新型教學(xué)模式組學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)成績均有大幅度提升。這一結(jié)果與運用了該新型教學(xué)模式進行教學(xué)的其他研究者一致[12-14]。本課題中，新型教學(xué)模式采用TBL-PBL-CBL 聯(lián)合教學(xué)模式，在日常查房工作中，采取問題為導(dǎo)向，讓學(xué)生自己通過查閱書籍、資料等找出答案，并要求學(xué)生獨立完成心臟體格檢查；在心電圖閱讀方面，讓學(xué)生自己獨立出具診斷報告，然后教師修改在典型病例分析，讓學(xué)生制作PPT、演講并小組討論，完全掌握該病種，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，因此，學(xué)生對相關(guān)知識理解及記憶更加深刻，成績也更好。

我國心內(nèi)科醫(yī)生人數(shù)缺乏，且能熟練掌握和運用心血管病重點治療技術(shù)的醫(yī)生更是少之又少。相關(guān)研究[15-17]發(fā)現(xiàn)超半數(shù)醫(yī)學(xué)生因臨床執(zhí)業(yè)環(huán)境較差考慮更換執(zhí)業(yè)，醫(yī)學(xué)生對自身執(zhí)業(yè)環(huán)境評價最低，很難不讓人認為臨床醫(yī)生人數(shù)或?qū)⒅饾u減少。而與之相反的是，我國心血管疾病人數(shù)逐年增長，且有年輕化、急重化傾向。為此改變執(zhí)醫(yī)環(huán)境以增加醫(yī)生人數(shù)和技術(shù)成了必要之舉，而除了眾所周知的醫(yī)患關(guān)系會對臨床執(zhí)業(yè)環(huán)境發(fā)生變化外，醫(yī)際關(guān)系也會影響臨床執(zhí)業(yè)環(huán)境，因此加強團隊協(xié)作能力和個人通用能力成為必要之舉。而這與本研究成果不謀而合，在研究觀察過程和調(diào)研結(jié)果中，均可發(fā)現(xiàn)新型教學(xué)模式組學(xué)生的團隊協(xié)作能力和個人通用能力均比傳統(tǒng)教學(xué)模式組學(xué)生有更大程度的提高。此外，與傳統(tǒng)教學(xué)模式組相比，新型教學(xué)模式組學(xué)生更認為自身的邏輯能力、臨床思維能力、個人通用能力和團隊協(xié)作能力有所提升。故本實驗組認為運用新型教學(xué)模式對改善臨床執(zhí)業(yè)環(huán)境有正向作用。此外，眾多研究[18-21]表明執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績各模塊分數(shù)分布不均，由此可推測學(xué)生對知識掌握不全，有出現(xiàn)偏科、漏科情況，且研究數(shù)據(jù)表明部分學(xué)生掌握最好的模塊和掌握最差的模塊可相差10%，且掌握最好模塊也僅掌握60%，與推測情況相符，但這與我國培養(yǎng)全能型人才的主張相違背。而本研究結(jié)果提示新型教學(xué)模式可以促使學(xué)生提升自身邏輯能力和臨床思維能力，為培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)臨床全能型人才奠定基礎(chǔ)。但是，根據(jù)問卷調(diào)查，2組學(xué)生均對激發(fā)心內(nèi)科內(nèi)容的學(xué)習(xí)興趣無統(tǒng)計學(xué)差異，且感興趣的比例都只有50%左右，通過了解發(fā)現(xiàn)原因為大部分學(xué)生認為心內(nèi)科知識面廣、內(nèi)容多、難度大，且以后不一定成為心內(nèi)科醫(yī)生，在以后的實習(xí)中要加強學(xué)生的意識教育，提煉重點難點。此外，新型教學(xué)模式組學(xué)生比傳統(tǒng)教學(xué)模式組學(xué)生更多的認為增加了學(xué)習(xí)負擔(dān)，且2組學(xué)生贊成教學(xué)方法的比例無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與要求學(xué)生查閱資料、找尋答案、制作PPT 等增加了工作量有關(guān)。

總之，TBL、PBL 和CBL 聯(lián)合教學(xué)模式可提高學(xué)生的主觀能動性，提高團隊協(xié)作能力，提高教學(xué)效果，促進臨床全能型人才培養(yǎng)，為臨床執(zhí)業(yè)環(huán)境和疾病攻克帶來正面作用。臨床實習(xí)作為醫(yī)學(xué)生走向臨床一線最后一個學(xué)習(xí)階段，將教學(xué)模式融合的教學(xué)方法運用至心內(nèi)科臨床實習(xí)中勢在必行。