營養(yǎng)狀況是影響臨床預(yù)后的重要因素：基于459例急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中急診取栓治療患者的回顧性分析

近年來，早期血管內(nèi)治療（EVT）已成為急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中（ALVOS）標(biāo)準(zhǔn)治療之一，并已被多國指南一致推薦。然而，基于真實(shí)世界的臨床登記研究顯示仍有近半數(shù)患者不能獲益。既往研究顯示，艾伯塔腦卒中計(jì)劃早期CT（ASPECT）評(píng)分、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分及圍手術(shù)期血壓等可顯著影響EVT患者預(yù)后。但是，營養(yǎng)狀況是否影響EVT患者的臨床預(yù)后，目前的研究尚為缺乏。

營養(yǎng)不良對(duì)疾病預(yù)后的影響體現(xiàn)在多個(gè)方面，首先，營養(yǎng)不良的發(fā)生致使機(jī)體各器官的質(zhì)量下降及成分失衡導(dǎo)致各系統(tǒng)功能減退；其次，營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受損及影響傷口的自然愈合。營養(yǎng)狀況對(duì)各種疾病預(yù)后的影響已被證實(shí)，如心力衰竭、惡性腫瘤等。近期研究表明，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）可以有效評(píng)估腦卒中患者的營養(yǎng)狀況，并且是影響接受靜脈溶栓的腦卒中患者預(yù)后的有效指標(biāo)。

因此，本研究以PNI 為營養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)，評(píng)估EVT患者的營養(yǎng)狀況，并探討PNI對(duì)前循環(huán)大血管閉塞卒中患者EVT后預(yù)后的影響，同時(shí)為術(shù)后的營養(yǎng)干預(yù)提供一定的指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

序貫性收集了皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（弋磯山醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科自2015年7月～2020年12月行EVT的患者。研究期間共登記患者519例，在排除多血管閉塞或大腦前動(dòng)脈閉塞、術(shù)后24 h內(nèi)化驗(yàn)指標(biāo)缺失等患者60例后，共有459 例患者納入了本研究。年齡68.29±11.21歲，男性260例（56.6%），中位基線NIHSS評(píng)分14（12，18）分，中位基線ASPECT評(píng)分8（8，10）分，血管成功再通365例（79.5%）。

本研究獲得了皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（弋磯山醫(yī)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批號(hào)：（2019）倫審研第（39）號(hào)]。由于其回顧性性質(zhì)，患者的知情同意被放棄。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

從整體而言，“師傅型”師資的職業(yè)職責(zé)有：①了解學(xué)徒的發(fā)展規(guī)律；②熟悉合作企業(yè)的典型職業(yè)工作和企業(yè)實(shí)際操作流程；③開發(fā)、設(shè)計(jì)、制定以工作過程行動(dòng)導(dǎo)向的培訓(xùn)計(jì)劃；④從事培訓(xùn)準(zhǔn)備、培訓(xùn)實(shí)施、培訓(xùn)考核指導(dǎo)等工作；⑤促進(jìn)學(xué)徒學(xué)習(xí)，引領(lǐng)學(xué)徒職業(yè)素養(yǎng)形成，傳承企業(yè)文化；⑥為學(xué)徒提供職業(yè)發(fā)展咨詢、服務(wù)。具體需要具備以下素質(zhì)：

PNI評(píng)分計(jì)算公式：血清白蛋白（g/L）+5×總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（10/L）。PNI＞38 分定義為無營養(yǎng)不良組；PNI≤38分定義為營養(yǎng)不良組，又細(xì)分為PNI＜35分代表重度營養(yǎng)不良，35分≤PNI≤38分代表中度營養(yǎng)不良。

1.3 資料收集

由手術(shù)參與人員記錄患者術(shù)中各項(xiàng)參數(shù)，包括發(fā)病到置鞘時(shí)間、閉塞血管部位、發(fā)病到再通時(shí)間、血管再通程度、腦側(cè)支循環(huán)情況等。根據(jù)在延遲DSA造影時(shí)閉塞動(dòng)脈流域內(nèi)對(duì)比劑逆流范圍，對(duì)軟腦膜側(cè)支情況進(jìn)行評(píng)估：如果閉塞血管的范圍內(nèi)很少或無明顯的對(duì)比劑逆流，或者對(duì)比劑逆流達(dá)到閉塞范圍的1/3以下，則為0級(jí)；如果對(duì)比劑逆流達(dá)到閉塞范圍的1/3及以上至2/3以下，則為1級(jí)；如果對(duì)比劑逆流達(dá)到閉塞范圍或近端主干的2/3及以上，則為2級(jí)。將美國心臟協(xié)會(huì)關(guān)于急性缺血性卒中患者早期管理指南推薦的改良腦梗死溶栓（mTICI）評(píng)分在2 b及以上定義為血管成功再通。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)CT或MR證實(shí)為急性缺血性腦卒中，且年齡大于18周歲；術(shù)前影像學(xué)（CTA、MRA及DSA）證實(shí)有頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈包括M1，M2段閉塞；發(fā)病前改良Rankin量表（mRS）評(píng)分小于2分。

構(gòu)件設(shè)計(jì)主要是應(yīng)用了草圖設(shè)計(jì)和線框建模等功能，以此進(jìn)行工程結(jié)構(gòu)的三維構(gòu)件設(shè)計(jì)。其中，構(gòu)件裝配主要是指對(duì)于設(shè)計(jì)好的構(gòu)件模型，要裝配成一個(gè)工程結(jié)構(gòu)模型，從而促進(jìn)裝配工作的順利完成，而結(jié)構(gòu)配筋主要是指在設(shè)計(jì)好的構(gòu)件上進(jìn)行配筋工作，這與以往配筋圖紙存在極大的區(qū)別。在該模塊中，對(duì)全三維的鋼筋配置進(jìn)行了廣泛應(yīng)用，設(shè)計(jì)人員在施工之前，可以充分了解施工時(shí)的真實(shí)效果。此外，地質(zhì)建模主要是指通過鉆探和物探等方式獲取的勘察資料，借助三維建模技術(shù)，及時(shí)構(gòu)造出三維地質(zhì)模型。

收集所有入組患者的一般資料：包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)（年齡、性別），心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、房顫、糖尿?。€臨床資料（血壓、TOAST：Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，NIHSS 評(píng)分及ASPECT 評(píng)分，術(shù)前mRS），術(shù)后24 h（多為次日清晨）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清白蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等）。

功能預(yù)后用90 d的mRS 進(jìn)行評(píng)估，采用電話或門診隨訪評(píng)估m(xù)RS評(píng)分。我們定義mRS評(píng)分0～2為預(yù)后良好，mRS評(píng)分3～6為預(yù)后不良。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24 h內(nèi)血液化驗(yàn)指標(biāo)缺失；術(shù)前被明確診斷惡性腫瘤或者血液系統(tǒng)腫瘤影響PNI指數(shù)計(jì)算；多血管閉塞或大腦前動(dòng)脈閉塞。

青辰一陣錯(cuò)愕。他不明白對(duì)方口中“飛翔的種子”是什么，但在聽到這幾個(gè)字的時(shí)候，他覺得自己的心里，似乎真的有什么東西輕輕地蠕動(dòng)了一下。

意料中的事發(fā)生了，望著僅有20多平米的簡陋的出租屋，方勛梅眉頭一皺：“你怎么住這種地方??？這是人住的地方嗎？”“對(duì)不起，阿梅，你沒問，我事先也沒說明。我的夢(mèng)想就是擁有凱迪拉克，至于房子，我知道也很重要，相信我，我會(huì)擁有的，一定會(huì)的?！背虝砸肀?，方勛梅掙脫了，鄙夷地說：“是的，有人說，現(xiàn)在女孩理想中的老公是開凱迪拉克的。但誰也想不到窮人也會(huì)開上凱迪拉克，你簡直是個(gè)創(chuàng)舉！”說完，方勛梅呆坐了一會(huì)兒，默默地離開了。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

我們采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用四分位數(shù)和中位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用百分比/頻數(shù)表示；組間比較運(yùn)用卡方檢驗(yàn)。單因素分析中＜0.05的變量納入logistic回歸進(jìn)行多因素分析，考慮房顫指標(biāo)與TOAST三分類的心源性卒中存在共線性，我們選擇性納入TOAST三分類，＜0.05（雙側(cè)）定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 90 d功能預(yù)后（mRS≤2）的單因素分析

本研究中預(yù)后良好組有231例（50.3%），預(yù)后不良組有228例（49.7%）。單因素分析顯示，PNI分組顯示，不同預(yù)后組PNI分組存在顯著差異（=0.029，表1）。營養(yǎng)不良患者中預(yù)后不良占比61.3%，無營養(yǎng)不良組預(yù)后不良占47.4%（圖1）。

既往研究顯示，營養(yǎng)不良在各種疾病中普遍存在，如心力衰竭、惡性腫瘤等。本研究發(fā)現(xiàn)，在ALVOS患者中，營養(yǎng)不良患者約14.6%。先前研究顯示，急性腦卒中患者入院時(shí)營養(yǎng)不良發(fā)生率為7%～34%。我們推測(cè)這種差異可能來自入組人群的不同和所用評(píng)估指標(biāo)的差異性。

①術(shù)語詞匯不熟悉：觀看雜技表演時(shí)，一位劇團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)介紹道：“我們的孩子都練童子功，有的從3、4歲就開始翻跟頭、下腰、劈叉了?！币?yàn)槭乾F(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)的發(fā)言，筆者對(duì)此并未提前準(zhǔn)備，翻譯“童子功”時(shí)采用了解釋說明的方式，譯為skills trained from a young age，將“翻跟頭、下腰、劈叉”概括譯為some professional and difficult actions.

2.2 90 d功能預(yù)后（mRS≤2）的多因素分析

本研究顯示PNI 是EVT 預(yù)后的獨(dú)立影響因素。PNI主要由血清白蛋白及總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算而來。血清白蛋白是最豐富的血清蛋白，由肝臟合成，具有維持滲透壓，抗炎及抗血小板聚集的作用。最近有研究表明，在血管再通后中劑量的血清白蛋白可以顯著減輕腦水腫及梗死體積，改善神經(jīng)功能，表明血清白蛋白具有神經(jīng)保護(hù)作用；同時(shí)有研究表明血清白蛋白降低與腦卒中的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，并且低血清白蛋白水平可以預(yù)測(cè)急性腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作的不良預(yù)后。但是本研究中并未發(fā)現(xiàn)白蛋白與患者預(yù)后的相關(guān)性，這可能與本組患者的白蛋白水平多為正?；蜉p度不良的患者有關(guān)，即血清白蛋白大于30 g/L的患者占96.2%，且總體均數(shù)為（38.24±4.69）g/L，接近正常水平35 g/L。當(dāng)前多項(xiàng)研究表明中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率可以反應(yīng)全身炎癥來預(yù)測(cè)腦卒中的預(yù)后，其中淋巴細(xì)胞在炎癥的愈合和修復(fù)中起重要作用，淋巴細(xì)胞減少導(dǎo)致炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生增多，加重缺血性損傷，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的降低和梗死體積增加及神經(jīng)功能的惡化相關(guān)。而應(yīng)激反應(yīng)時(shí)皮質(zhì)醇升高又進(jìn)一步導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的減少，加重以上病理進(jìn)程。因此，PNI用于評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)是合理可行的。

3 討論

另外，與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組患者年齡較大（＜0.001），既往高血壓病占比（=0.008）、糖尿病占比（=0.008）及心房顫動(dòng)占比（＜0.001）均較高，且中位基線NHISS評(píng)分（＜0.001）高，而中位基線ASPECT評(píng)分（＜0.001）低，側(cè)支循環(huán)良好的患者占比（＜0.001）及血管成功再通（＜0.001）占比少（表1）。

脫硫石膏在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和土壤改良中的應(yīng)用……………………………… 陶曉娜，劉 丹，桃日尼棍，武天妮，娜日蘇，祁 智（89）

多因素logistic 回歸分析結(jié)果：PNI 分組（中度比重度OR=0.245，95%：0.066～0.908，=0.035；正常比重度OR=0.185，95%：0.059～0.581，=0.004）是影響EVT 患者90 d 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，高基線ASPECT評(píng)分（OR=0.705，95%：0.595～0.836，＜0.001），血管成功再通（OR=0.303，95%：0.165～0.556，＜0.001），血管閉塞部位（大腦中動(dòng)脈M1段比頸內(nèi)動(dòng)脈OR=0.552，95%：0.335～0.908，=0.019），良好側(cè)支循環(huán)（1 級(jí)比0 級(jí)OR=0.259，95%：0.116～0.578，=0.001；2 級(jí)比0 級(jí)OR=0.118，95%：0.054～0.259，＜0.001）是EVT患者90d預(yù)后的保護(hù)因素；年齡（OR=1.029，95%：1.006～1.052，=0.013），既往糖尿?。∣R=2.046，95%：1.074～3.900，=0.030），基線NIHSS評(píng)分（OR=1.134，95%：1.069～1.203，＜0.001）是EVT患者90 d預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)立于PNI，年齡依舊是影響EVT患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，同樣，年齡是營養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素。另外，高齡卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)更具有復(fù)雜性：（1）肌肉減少癥，與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量、力量和身體功能的損失，但腦卒中使其發(fā)生率增加了14%～54%，同時(shí)，卒中患者的肢體偏癱導(dǎo)致廢用性萎縮加劇了后續(xù)營養(yǎng)不良的表現(xiàn)；（2）老年厭食癥，一種隨年齡增長進(jìn)食量逐漸減少的癥狀，但卒中患者進(jìn)食減少主要是吞咽困難造成的，而吞咽困難的發(fā)生率也隨年齡增長而增加，在普通人群中的發(fā)生率為7%，老年人群則高達(dá)50%，其中半數(shù)是神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的，因此進(jìn)食減少，同時(shí)合并腸道功能減退，致攝取能量不足，增加肌肉消耗供能，加重營養(yǎng)不良；（3）既往研究表明血清白蛋白濃度隨年齡的增長每年以0.08～0.17g/L進(jìn)行性下降，同時(shí)該研究又指出生理性衰老不會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥，但急性腦卒中發(fā)病過程中炎癥反應(yīng)會(huì)加重血清白蛋白的丟失，因?yàn)檠装Y時(shí)高濃度白介素6和腫瘤壞死因子α?xí)?dǎo)致低白蛋白血癥，提示營養(yǎng)不良的發(fā)生。

既往研究表明糖化血紅蛋白作為慢性糖尿病的標(biāo)志已被證明是EVT預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這與本研究的結(jié)論一致。糖尿病患者EVT后預(yù)后不良主要是長期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、血管壁薄弱、血腦屏障損害及NO介導(dǎo)的血管舒張作用減弱；并且較血糖正常的EVT患者，高血糖EVT患者淋巴細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞增多，而淋巴細(xì)胞在調(diào)節(jié)炎癥的過程中具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用；此外高血糖患者長期處于高消耗狀態(tài)，隨病程發(fā)展，肌肉、蛋白質(zhì)會(huì)大量流失，長期血糖控制不佳會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。

EVT患者營養(yǎng)不良狀態(tài)導(dǎo)致預(yù)后不良的病理生理機(jī)制尚未明確，這可能需要更多的前瞻性研究以及動(dòng)物試驗(yàn)來揭示。但有臨床研究表明感染在該過程中起到作用，營養(yǎng)不良的患者感染的比例更高，預(yù)后也更差。入院時(shí)的營養(yǎng)不良與包括感染在內(nèi)的胃腸道出血及褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)，而這些并發(fā)癥不僅直接影響預(yù)后，并增加機(jī)體的能量消耗和需求，進(jìn)一步惡化營養(yǎng)狀態(tài)，也間接的導(dǎo)致了預(yù)后不良的發(fā)生。能量、蛋白質(zhì)攝入不足、肌肉萎縮及活動(dòng)能力受限等原因也不利患者的預(yù)后，已有研究指出早期的營養(yǎng)支持能夠縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后。

EVT最關(guān)鍵的是盡早實(shí)現(xiàn)閉塞血管的再通，本研究顯示血管成功再通是預(yù)后不良的保護(hù)因素，與既往研究的結(jié)論一致。同樣，既往研究顯示較高的中位基線NIHSS評(píng)分和較低的中位基線ASPECT評(píng)分提示更寬泛的缺血區(qū)域及更廣泛的不可逆損傷，往往是預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素，這一結(jié)論在本研究中得到了驗(yàn)證。良好的側(cè)支循環(huán)已被證實(shí)是通過阻止半暗帶的丟失和梗死的進(jìn)展起到保護(hù)作用的，我們的研究中得到了同樣的結(jié)論。盡管我們調(diào)整了這些因素后，PNI仍是影響EVT治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究尚存在一些局限性：首先，本研究是基于單中心的回顧性分析，還需要獲得更多樣本及多中心的前瞻性研究的支持；其次，我們僅收集了患者入院24 h內(nèi)的一次實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來評(píng)估營養(yǎng)狀況，無法排除急性期感染等對(duì)該指標(biāo)的影響，未收集治療后甚至出院后的指標(biāo)，并且沒有考慮住院期間的營養(yǎng)干預(yù)及出院后的營養(yǎng)支持和膳食成分的情況；最后，我們沒有納入體格測(cè)量的數(shù)據(jù)，比如常見的身體質(zhì)量指數(shù)，同時(shí)未能將我們的篩查結(jié)果與系統(tǒng)專業(yè)的營養(yǎng)評(píng)估對(duì)比。

營養(yǎng)狀態(tài)是影響EVT患者90 d預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估能夠提高臨床醫(yī)生對(duì)EVT患者的預(yù)后的評(píng)估，適時(shí)做出營養(yǎng)干預(yù)可能進(jìn)一步提高EVT患者的臨床預(yù)后。