長期護(hù)理保險的國際比較及經(jīng)驗(yàn)借鑒

康躍南

[摘要]我國是世界上老年人口最多的國家，老齡化程度逐年嚴(yán)重，老年失能成為一項(xiàng)嚴(yán)重的社會風(fēng)險。世界上很多國家通過建立長期護(hù)理保險制度來應(yīng)對老年人的失能問題。分析比較了國外長期護(hù)理保險的實(shí)施范圍、資金來源與分擔(dān)、待遇給付等核心問題，從擴(kuò)大保險范圍、提供多元籌資渠道、細(xì)化給付設(shè)計(jì)方面，提出了促進(jìn)我國長期護(hù)理保險制度發(fā)展的建議。

[關(guān)鍵詞]長期護(hù)理; 國際比較; ?經(jīng)驗(yàn)借鑒

[中圖分類號]F840 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

1 前言

隨著銀色浪潮的到來，我國的老齡化程度越來越深，老年人面臨的失能風(fēng)險加大。世界上的大多數(shù)國家都通過建立長期護(hù)理保險制度來防范老年人失能風(fēng)險。長期護(hù)理保險是具有補(bǔ)償性的，給與的是經(jīng)濟(jì)或者服務(wù)上的補(bǔ)償，補(bǔ)償?shù)臅r間較長。它既有一般保險的互濟(jì)性，也有其獨(dú)有的“依附性”。長期護(hù)理保險產(chǎn)生于以色列，美國是最早將商業(yè)保險與長期護(hù)理保險相結(jié)合的國家。荷蘭、德國、盧森堡、日本先后在20世紀(jì)下半葉建立了長期護(hù)理保險制度，而亞洲的日本和韓國分別在2000年以及2008年實(shí)施了長期護(hù)理保險。這些國家的長期護(hù)理保險存在著一定的差異，以下就長期護(hù)理保險的核心問題進(jìn)行比較。

2 長期護(hù)理保險國際比較

2.1 實(shí)施范圍

日本長期護(hù)理保險的對象為分為兩類，65歲及以上的老年人作為第一類保險者;40～64歲的中老年群體是第二類保險者;韓國長期護(hù)理保險參保范圍是全國公民，享受長期護(hù)理保險制度的人群為兩類：一類是超過65歲的老年人，另一類則是65歲以下患有規(guī)定的疾病的人群;而德國是護(hù)理保險跟從醫(yī)療保險的原則，具有一定的強(qiáng)制性;美國的商業(yè)長期護(hù)理保險的對象是自費(fèi)購買該項(xiàng)商業(yè)保險的投保人，被保險人投保年齡一般被規(guī)制在50～70歲之間。由于年齡越大，投保費(fèi)用越高，所以長期護(hù)理保險的從護(hù)理保險的覆蓋群體都是相對富裕的人群。從覆蓋范圍來看，各國意圖將長期護(hù)理保險投射在需要護(hù)理的保險人的身上。也就是希望達(dá)到“應(yīng)保盡?！钡哪繕?biāo)，不管是否年長，失能失智的人員是長期護(hù)理保險的主要目標(biāo)群體。不論是將護(hù)理保險作為一個單獨(dú)的險種還是讓長期護(hù)理保險依附于養(yǎng)老保險或者醫(yī)療保險，都力爭滿足不同人群的不同護(hù)理需求。

2.2 資金來源與分配

資金的來源和分配關(guān)系到長期護(hù)理保險的效率和公平，關(guān)系到長期護(hù)理保險的可持續(xù)發(fā)展。按照保險資金籌集的觀念，保險資金主要來源于政府、企業(yè)和個人，但是其中的比例分配因?yàn)閲榈牟煌兴淖儭?/p>

日本有中央、都道府縣、市町村三級政府，保險費(fèi)用的一半是由這三級政府負(fù)責(zé)的，剩下的一半是由個人負(fù)擔(dān)的，也就是個人和政府各承擔(dān)50%;韓國的長期護(hù)理保險支付中，長期護(hù)理保險支付60%，政府財政支持20%，本人負(fù)擔(dān)20%;德國的財政在長期護(hù)理保險中占比約為33%;日本的占比更大。一般來說，財政的支付情況與國家的老齡化是密切相關(guān)的。老齡化程度越高，政府負(fù)擔(dān)的比例就越大。

2.3 給付設(shè)計(jì)

給付設(shè)計(jì)包括給付的依據(jù)，給付的方式、給付內(nèi)容、給付的標(biāo)準(zhǔn)等方面，給付設(shè)計(jì)，關(guān)乎長期護(hù)理保險制度的效果，是影響長期護(hù)理保險制度效果的主要因素。

2.3.1 給付依據(jù)。大部分國家的給付依據(jù)是依據(jù)評估結(jié)果來確定的，評估結(jié)果分為不同的等級，不同的等級享受不同水平的待遇。每個國家都建立了自己的評估體系，評估體系包括了評估對象、評估工具、護(hù)理級別、評估機(jī)構(gòu)、評估流程五大要素，其中，重要的是護(hù)理分級制度，各個國家的護(hù)理分級是不一樣的。表1是部分國家的護(hù)理分級。

不同國家的給付依據(jù)設(shè)定是依據(jù)各個國家的實(shí)際情況確定的，一般來說，長期護(hù)理保險在資源分配上會更加傾向于老年重癥群體，這也是出于資源利用最大化的考慮。護(hù)理級別的劃分則是考慮到了老年人身體、智力和精神狀態(tài)、護(hù)理機(jī)構(gòu)水平等多種要素，級別的劃分不在于數(shù)量多少，級別過少可能不便于區(qū)分群體，級別過多則可能不便于操作?？茖W(xué)的級別劃分要根據(jù)國家的實(shí)際情況進(jìn)行操作。

2.3.2 給付內(nèi)容。各個國家的給付內(nèi)容主要是居家護(hù)理服務(wù)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)還有機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)。有些特殊的還包括特別資金給付，例如韓國在未設(shè)立保險機(jī)關(guān)的邊遠(yuǎn)地區(qū)實(shí)行特別資金給付，但是居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理仍然是占絕對比重的。韓國的居家護(hù)理服務(wù)主要包括訪問、洗澡、看護(hù)、日間保護(hù)、短期保護(hù)、老年用品的借出和購置，機(jī)構(gòu)護(hù)理包括老人療養(yǎng)機(jī)構(gòu)、老人之家;醫(yī)療服務(wù)是排除在韓國的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容外的;日本的長期護(hù)理給付內(nèi)容主要包括居家護(hù)理服務(wù)、社區(qū)護(hù)理服務(wù)還有機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù);德國包括居家護(hù)理和護(hù)理院護(hù)理。護(hù)理的內(nèi)容提供是方方面面的，各個國家都制定了自己的護(hù)理目錄，這些護(hù)理項(xiàng)目往往與養(yǎng)老、醫(yī)療相結(jié)合。

2.3.3 給付方式。給付的方式常常與給付的內(nèi)容相結(jié)合。長期護(hù)理保險的主要給付方式是非現(xiàn)金給付，也稱為實(shí)物給付。此外還有現(xiàn)金給付和兩者混合給付。除了美國以收現(xiàn)金給付為主外，大部分國家都以實(shí)物給付為主?，F(xiàn)金給付和實(shí)物給付各有優(yōu)勢，現(xiàn)金給付操作相對簡單，并且使得保障對象有較大的選擇權(quán)。實(shí)物給付更能保證制度的有效性，但是有不能夠滿足多樣化的需求，缺乏靈活性。目前大多數(shù)的國家以實(shí)物給付為基礎(chǔ)，部分國家兼用現(xiàn)金給付的方式。

日本主要給付方式是實(shí)物給付，德國現(xiàn)金給付主要用于機(jī)構(gòu)護(hù)理中，居家護(hù)理的方式是由老人自己決定的，但是現(xiàn)金給付的標(biāo)準(zhǔn)是低于實(shí)物給付的，德國仍然以食物給付為主。韓國的長期護(hù)理保險給付原則是實(shí)物給付，只有在偏遠(yuǎn)的，不能提供護(hù)理的地方才會用現(xiàn)金給付。美國的長期護(hù)理保險主要是商業(yè)保險，所以多是保金方式的現(xiàn)金給付，但是近些年，實(shí)物給付逐漸增多。

2.3.4 給付標(biāo)準(zhǔn)。給付標(biāo)準(zhǔn)的確定大致有兩種方式，一種是按照護(hù)理的時間給付，一種是按照護(hù)理費(fèi)用給付。韓國將不同的護(hù)理內(nèi)容分級，一般是分成5個等級，不同的級別有不同的護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理時間長短也影響護(hù)理價格。日本也分為7個等級，不同的看護(hù)等級每周能接受的看護(hù)次數(shù)是不一樣的。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)需要考察護(hù)理時間、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理價格等多種要素，要依據(jù)國家實(shí)際情況來設(shè)定。

3 對我國的啟示

3.1 擴(kuò)大保險范圍

要擴(kuò)大保險的受益范圍。我國老年任重失能老人所占的比例已經(jīng)達(dá)到了近20%。失能已經(jīng)逐漸演變?yōu)橐环N社會風(fēng)險。而隨著我國的家庭結(jié)構(gòu)、家庭文化的變化，家庭的護(hù)理功能在逐漸弱化。因此要將失智失能的人納入長期護(hù)理保險的保障中，做到“應(yīng)保盡?！?。當(dāng)前我國的長期護(hù)理保險的保障覆蓋范圍多是以城鎮(zhèn)職工為主，保障范圍多是以重度失能老人為主。要擴(kuò)大保險的覆蓋面，使盡可能多的人能夠共同承擔(dān)這項(xiàng)社會風(fēng)險，并且使盡可能多的人得到長期護(hù)理保險的多方面的保障。

3.2 建立多元籌資渠道

當(dāng)前我國長期護(hù)理保險的資金都是依靠醫(yī)療保險劃撥的，這是由于長期護(hù)理保險尚處于建立初期，缺乏充足的資金，但從長久來看，長期護(hù)理保險應(yīng)該有單獨(dú)的籌資機(jī)制。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，長期護(hù)理保險費(fèi)率的合理區(qū)間為 0.2%～2%。按社會保險的互助共濟(jì)的原則，建立國家、企業(yè)、社會個人的多元化籌資渠道，鑒于企業(yè)需要繳納五險一金，負(fù)擔(dān)較重，可以不繳納或者少繳納長期護(hù)理保險費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)明確個人的繳費(fèi)責(zé)任，在老齡化背景下，要強(qiáng)調(diào)青年人的代際義務(wù)和老年人的繳費(fèi)責(zé)任。此外，政府給予一定程度的補(bǔ)貼，由中央、省、市三級財政負(fù)擔(dān)。同時，充分利用社會力量，通過社會捐贈等方式來籌集資金。

3.3 細(xì)化給付設(shè)計(jì)

要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行精細(xì)化的給付設(shè)計(jì)，日本韓國都有完善的評估工具和評估流程，有著完善的服務(wù)分級。在評估之前，都會進(jìn)行大量的調(diào)研，對于護(hù)理人口龐大，護(hù)理需求多樣的中國來說，大量的調(diào)研是有必要的，要確定合理的分級，確保護(hù)理對象的多樣化需求。設(shè)立合理的給付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前我國的長期護(hù)理保險既為失能老人提供護(hù)理津貼，也提供護(hù)理服務(wù)，借鑒日本韓國的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)將現(xiàn)金給付與實(shí)物給付相結(jié)合，東部地區(qū)可以實(shí)施現(xiàn)金給付與實(shí)物給付相結(jié)合的方式，西部地區(qū)欠發(fā)達(dá)，很多設(shè)施不完善，可以采取現(xiàn)金給付的方式。但是應(yīng)當(dāng)以護(hù)理服務(wù)為主。在護(hù)理的類型上，要將居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)與機(jī)構(gòu)服務(wù)相結(jié)合，探尋建立地區(qū)合適的護(hù)理類型。

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