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    冷圈套息肉切除術(shù)與熱圈套息肉切除術(shù)治療結(jié)直腸小息肉療效比較的Meta分析

    2022-09-29 05:28:20楊義超王凱悅游子萱馮璐藏媛曹哲麗熊英
    中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2022年9期
    關(guān)鍵詞:切除率息肉直腸

    楊義超,王凱悅,游子萱,馮璐,藏媛,曹哲麗,熊英

    (保定市第一中心醫(yī)院 消化內(nèi)三科,河北 保定 071000)

    結(jié)直腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一,每年死亡人數(shù)約19 萬(wàn),位于癌癥死亡率的第5 位[1]。大多數(shù)結(jié)直腸癌的發(fā)生經(jīng)歷了正常上皮-癌前病變(腺瘤)-腺癌的過(guò)程,而切除癌前病變對(duì)于預(yù)防結(jié)直腸癌具有重要意義。有研究[2]顯示,結(jié)腸鏡篩查并同時(shí)切除發(fā)現(xiàn)的息肉,有助于降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率。臨床上,熱圈套息肉切除術(shù)(hot snare polypectomy,HSP)是治療5 mm 以上結(jié)直腸息肉的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,但可能出現(xiàn)術(shù)后出血和穿孔等。近年來(lái),冷圈套息肉切除術(shù)(cold snare polypectomy,CSP)逐漸應(yīng)用于息肉的治療中,并顯示出較低的并發(fā)癥發(fā)生率。2017年的歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE)息肉切除指南[3]建議將CSP 應(yīng)用于10 mm 以下的無(wú)蒂息肉。為進(jìn)一步探討CSP 的有效性與安全性,筆者檢索研究CSP 與HSP 療效的文章,并進(jìn)行了Meta 分析?,F(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)檢索

    在3個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed、Embase和Cochrane Librabry)和3 個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)(中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)和維普網(wǎng))進(jìn)行檢索,英文檢索關(guān)鍵詞為:colonic polyps、colorectal polyps、cold snare polypectomy、cold polypectomy、hot snare polypectomy 和EMR,中文檢索關(guān)鍵詞為:結(jié)腸息肉、結(jié)直腸息肉、冷圈套切除、冷切除、熱圈套息肉切除和黏膜切除術(shù)。檢索時(shí)間均為建庫(kù)起至2021年7月,收集完全發(fā)表的比較CSP和HSP結(jié)直腸息肉療效的臨床研究。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)所有研究均為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。其中,至少一組為CSP,一組為HSP。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①綜述、回顧性研究和個(gè)案報(bào)道;②非RCT;③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);④無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

    1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

    由兩名具有消化專業(yè)知識(shí)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,首先通過(guò)標(biāo)題和摘要初步篩選可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),然而閱讀全文進(jìn)一步確定入選文獻(xiàn)。兩名研究者交叉核對(duì)檢索結(jié)果,當(dāng)出現(xiàn)分歧時(shí),與第3位研究者共同討論后決定。從納入的研究中提取基本資料(包括:文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年限、研究類(lèi)型、切除方式、納入研究患者數(shù)和息肉數(shù))和觀察指標(biāo)(包括:息肉切除率、標(biāo)本回收率、術(shù)后并發(fā)癥、整體操作時(shí)間和息肉切除時(shí)間等)。

    1.4 偏倚分析

    采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,共包括7個(gè)方面:隨機(jī)序列生成、分配隱藏、受試者和研究人員的盲法、結(jié)果評(píng)估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的不完整、選擇性報(bào)告和其他偏倚。若設(shè)計(jì)合理且闡述清楚,為低分險(xiǎn)偏倚;不滿足條件時(shí),為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚;信息不足和無(wú)法評(píng)價(jià)時(shí),為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    選用RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析。二分類(lèi)變量選用相對(duì)危險(xiǎn)度(relatine risk,)作為統(tǒng)計(jì)量,連續(xù)性變量選用均數(shù)差(mean difference,MD)作為統(tǒng)計(jì)量,同時(shí)給出各指標(biāo)的95%置信區(qū)間(95% confidence interval,95%CI)。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)和I2進(jìn)行描述,I2>50%表明組間異質(zhì)性較大,應(yīng)當(dāng)分析差異來(lái)源,并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,I2≤50%表明組間異質(zhì)性較小,釆用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)篩選情況

    共篩選出194篇英文文獻(xiàn)和66篇中文文獻(xiàn),通過(guò)閱讀題目與摘要,去除重復(fù)性發(fā)表、綜述、個(gè)案報(bào)道、學(xué)位論文、危險(xiǎn)因素分析和Meta 分析等英文文獻(xiàn)171 篇和中文文獻(xiàn)51 篇,對(duì)剩余的23 篇英文文獻(xiàn)和15 篇中文文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后,最終篩選出了符合標(biāo)準(zhǔn)的20篇文獻(xiàn)(中文和英文各10篇)[4-23]。共納入4 103 例患者,6 890 枚息肉。其中,CSP 3 452 枚,HSP 3 438枚。見(jiàn)圖1和附表。

    附表 納入文獻(xiàn)的基本特征Attached table Basic characteristics of included literature

    2.2 Meta分析結(jié)果

    2.2.1 息肉切除率共18 篇文獻(xiàn)[5-13,15-23]報(bào)道了息肉完整切除率,組間異質(zhì)性較大(I2=51%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:CSP 與HSP 完整切除率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(94.37%和94.83%,=1.00,95%CI:0.98~1.01,P=0.596)。見(jiàn)圖2。其中,有5 篇文獻(xiàn)[8,10,12-13,18]比較了息肉整塊切除率,組間異質(zhì)性大(I2=72%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:CSP 與HSP 整塊切除率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(94.44%和97.11%,=0.98,95%CI:0.95~1.01,P=0.222)。見(jiàn)圖3。

    圖2 息肉完整切除率比較的森林圖Fig.2 Forest plot of comparation of the complete polypectomy rate

    圖3 息肉整塊切除率比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparation of the en bloc polyp resection rate

    2.2.2 標(biāo)本回收率共18篇文獻(xiàn)[4-13,15,17-23]報(bào)道了息肉標(biāo)本回收情況,組間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:CSP 與HSP 標(biāo)本回收率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(96.99%和96.97%,=1.00,95%CI:0.99~1.01,P=0.824)。見(jiàn)圖4。

    圖4 息肉標(biāo)本回收率比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparation of the retrieval rate of polyp samples

    續(xù)附表Attached table

    2.2.3 并發(fā)癥發(fā)生率共19篇文獻(xiàn)[4-20,22-23]對(duì)術(shù)中出血進(jìn)行了報(bào)道,組間異質(zhì)性較?。↖2=44%),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:CSP 術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高于HSP,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.36% 和1.98%,=1.66,95%CI:1.24~2.24,P=0.001)。見(jiàn)圖5。共18篇文獻(xiàn)[4-6,8-16,18-23]對(duì)遲發(fā)性出血進(jìn)行了報(bào)道,組間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:CSP遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)低于HSP,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.25% 和1.35%,=0.31,95%CI:0.16~0.63,P=0.001)。見(jiàn)圖6。共14 篇文獻(xiàn)[5-6,8-9,11,13-14,16-20,22-23]對(duì)穿孔情況進(jìn)行了報(bào)道,組間無(wú)異質(zhì)性(I2=0%),采用固定效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:CSP與HSP穿孔發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.08%和0.53%,=0.33,95%CI:0.09~1.22,P=0.097)。見(jiàn)圖7。

    圖5 術(shù)中出血率比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparation of intraoperative bleeding rate

    圖6 遲發(fā)性出血率比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparation of delayed bleeding rate

    圖7 穿孔發(fā)生率比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparation of perforation rate

    2.2.4 手術(shù)時(shí)間共5 篇文獻(xiàn)[4-6,14,21]探討了總操作時(shí)間,組間異質(zhì)性較大(I2=52%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:CSP 總操作時(shí)間短于HSP,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-7.15,95%CI:-8.25~-6.06,P=0.000)。見(jiàn)圖8。共11 篇文獻(xiàn)[10,13-20,22-23]探討了息肉切除時(shí)間,組間異質(zhì)性大(I2=99%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,結(jié)果顯示:CSP 息肉切除時(shí)間短于HSP,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.86,95%CI:-2.85~-0.86,P=0.000)。見(jiàn)圖9。

    圖8 總操作時(shí)間比較的森林圖Fig.8 Forest plot of comparation of total operation time

    圖9 息肉切除時(shí)間比較的森林圖Fig.9 Forest plot of comparation of polypectomy time

    3 討論

    3.1 結(jié)直腸息肉的切除方式

    結(jié)直腸息肉是突向結(jié)直腸腔的黏膜隆起性病變,在確定病理性質(zhì)前,可統(tǒng)稱為息肉。結(jié)直腸息肉是公認(rèn)的結(jié)直腸癌前病變,尤其是腺瘤性息肉,約占癌變風(fēng)險(xiǎn)的85.00%~90.00%。除乙狀結(jié)腸及直腸的小增生性息肉(≤5 mm)外,所有的結(jié)直腸息肉均應(yīng)盡早切除[3]。HSP 和CSP 是臨床上兩種常用的息肉切除方式。HSP作為傳統(tǒng)且常用的息肉切除方式,適用于直徑20 mm以下的扁平型息肉,部分20 mm以上的帶蒂息肉和10 mm 以上的柄狀息肉也可以考慮HSP。CSP主要應(yīng)用于10 mm以下可整塊切除的良性息肉病變。結(jié)直腸小息肉屬于HSP和CSP的共同適應(yīng)證。

    3.2 息肉完整切除

    息肉完整切除是評(píng)估治療效果的重要指標(biāo)。息肉若不完整切除,術(shù)后隨訪間隔會(huì)縮短,增加治療次數(shù),導(dǎo)致患者承受更多的身體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外,間期結(jié)腸癌的發(fā)生率也升高,減弱了結(jié)腸鏡預(yù)防結(jié)直腸癌的作用。本研究顯示,CSP與HSP在完整切除率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,證明:CSP的療效與HSP相近。整塊切除是近年來(lái)內(nèi)鏡治療尤其是早癌治療的目標(biāo),有助于提高根治率和病理學(xué)準(zhǔn)確率。整體切除能夠減少結(jié)直腸腺瘤性病變的殘余,降低復(fù)發(fā)率,而分片切除后,局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。OKA等[24]研究表明,無(wú)論采用何種內(nèi)鏡下切除方法,分片切除是內(nèi)鏡下治療后局部復(fù)發(fā)最重要的危險(xiǎn)因素。本研究顯示,CSP 的整塊切除率(94.44%) 低于HSP(97.11%),考慮原因?yàn)椋弘娮圃谇虚_(kāi)黏膜和黏膜肌層時(shí),提供了額外的動(dòng)力,有助于保持標(biāo)本完整性,但兩者比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有待今后進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)CSP的整塊切除效果。

    3.3 息肉標(biāo)本回收

    息肉標(biāo)本回收是判斷息肉切除效果、排除惡性病變的重要前提。直徑<10 mm的小息肉也存在晚期病變的可能,單純通過(guò)術(shù)前內(nèi)鏡評(píng)估可能不夠。REPICI 等[25]報(bào)道,≤5 mm 的結(jié)直腸息肉中,8.74%(43/492)含有晚期腫瘤病變。息肉切除后能否回收行病理學(xué)檢查,是內(nèi)鏡醫(yī)師需要考慮的另一重要問(wèn)題。隨著放大染色內(nèi)鏡和圖像增強(qiáng)技術(shù)(如窄帶成像技術(shù)和激光掃描共聚焦顯微鏡)的進(jìn)展,通過(guò)內(nèi)鏡,醫(yī)生可更好地區(qū)分腫瘤性病變和增生性病變。因此,有研究[26]提出了“預(yù)測(cè)-切除-丟棄”政策。但鑒于小息肉的惡性潛能、進(jìn)展期腫瘤的不可切除性,結(jié)合我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境和內(nèi)鏡技術(shù)水平,該策略適用性不大。目前,仍當(dāng)以息肉切除后的病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示,CSP與HSP在息肉標(biāo)本回收率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,且各研究間無(wú)異質(zhì)性,說(shuō)明:CSP與HSP具有良好的息肉標(biāo)本回收率。

    3.4 并發(fā)癥發(fā)生率

    并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)估治療措施安全與否的重要指標(biāo)。在切除息肉時(shí),CSP將息肉連同邊緣外1至2 mm的正常組織套取后,在收圈套時(shí),輕柔地向腸壁下壓圈套,以利于息肉的完整切除;而HSP在套取息肉后向腸腔內(nèi)提拉,使操作點(diǎn)遠(yuǎn)離腸壁,再通電切除。CSP 的傷口屬于機(jī)械性切割傷,HSP 傷口屬于燒灼傷。SUZUKI等[8]的研究指出,CSP后即刻黏膜缺損范圍明顯大于HSP,但1 d 后CSP 黏膜缺損縮小,而HSP 造成的黏膜缺損會(huì)因電燒傷效應(yīng)增大;CSP 與HSP獲得的黏膜組織相似,但HSP獲得的切除深度明顯比CSP更深。HSP中使用的高頻電刀,可能會(huì)對(duì)黏膜下固有肌層組織和小動(dòng)脈造成電灼傷,使局部組織壞死,造成傷口擴(kuò)大或愈合遲緩,增加遲發(fā)性出血或穿孔風(fēng)險(xiǎn)。由于缺少電凝作用,CSP常出現(xiàn)息肉切除后即刻滲血,但這種出血一般為毛細(xì)血管出血,可自行停止出血;對(duì)于無(wú)法自主止血者,還可以給予局部藥物噴灑、金屬夾夾閉和電凝止血等治療,通常不會(huì)再出現(xiàn)遲發(fā)性出血。本研究顯示,CSP 術(shù)中出血發(fā)生率高于HSP,但遲發(fā)性出血率降低,證實(shí):CSP 有助于降低遲發(fā)性出血發(fā)生率;兩者在穿孔方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,證實(shí):CSP 不會(huì)增加穿孔發(fā)生率,具有較高的安全性。另外,在治療憩室周?chē)蛭挥诿つc等腸壁薄弱部位的小息肉時(shí),CSP可能更有利于減少結(jié)腸透壁性燒傷。

    3.5 操作時(shí)間

    結(jié)腸鏡操作時(shí)間和息肉切除時(shí)間在各研究間的差異較大?;颊叩男詣e、年齡、體重指數(shù)、腹部手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備情況、內(nèi)鏡醫(yī)師的專業(yè)技能熟練程度、工作年限、年操作量、檢查器械的差異和是否麻醉等都可能影響檢查總時(shí)間和息肉切除時(shí)間。另外,對(duì)息肉切除時(shí)間的定義和是否行黏膜下注射等,也可能影響息肉切除時(shí)間。盡管如此,筆者觀察到絕大多數(shù)涉及操作時(shí)間和息肉切除時(shí)間的研究,CSP 都要短于HSP,Meta 分析也顯示出同樣的研究結(jié)果,提示:CSP能夠縮短總操作時(shí)間和息肉切除時(shí)間。有研究[12]認(rèn)為,CSP 術(shù)后腹痛強(qiáng)度減輕,腹痛持續(xù)時(shí)間也縮短,可能與手術(shù)時(shí)間縮短有關(guān)。

    3.6 CSP設(shè)備

    近年來(lái),有一些專用的CSP 設(shè)備(DCSP)應(yīng)用于臨床[27],因其具有更細(xì)的導(dǎo)線、特殊的材料和新型編織工藝,使息肉完整切除率和整塊切除率更高,但尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持。

    3.7 本研究存在的不足

    ①完整切除率缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn):一些研究是在息肉切除部位的邊緣或基底進(jìn)行額外活檢,一些是病理檢查切除標(biāo)本的垂直切緣和側(cè)切緣,還有一部分沒(méi)有明確描述或僅憑肉眼觀察;②缺乏術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)以評(píng)估息肉復(fù)發(fā)率:僅有3篇文獻(xiàn)[13-14,23]提及了術(shù)后隨訪情況,且隨訪時(shí)間均未超過(guò)1年,其余文獻(xiàn)均未對(duì)CSP術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)估。降低結(jié)直腸癌發(fā)生率和死亡率是息肉切除的最終目標(biāo),但CSP 長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)更是缺乏。

    綜上所述,CSP切除結(jié)直腸小息肉的療效與HSP相當(dāng),但能夠降低遲發(fā)性出血發(fā)生率,縮短手術(shù)時(shí)間,值得在臨床推廣應(yīng)用。仍有待進(jìn)一步研究來(lái)探討如何制定規(guī)范的操作流程和開(kāi)展長(zhǎng)期術(shù)后隨訪。

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