PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)法在診斷學(xué)教學(xué)中的研究

趙紅玉 林曉英 李大啟

（濟(jì)南市中心醫(yī)院血液科 山東濟(jì)南 250013）

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中橋接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的重要課程，對(duì)臨床醫(yī)師來說，它是臨床思維養(yǎng)成的重要基石，是臨床各科的基礎(chǔ)學(xué)科[1]。診斷學(xué)具有理論知識(shí)點(diǎn)多、實(shí)踐操作性強(qiáng)，部分內(nèi)容抽象、涉及內(nèi)容面廣等特點(diǎn)，診斷學(xué)教學(xué)必須做到有效培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐與思維能力，為今后臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的診斷學(xué)教學(xué)方式是以教師為中心，模式為教師授課、學(xué)生聽課、課后學(xué)生通過自習(xí)復(fù)習(xí)來學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。在這種模式下，醫(yī)學(xué)生基本處于被動(dòng)地接受理論知識(shí)的狀態(tài)[2]。診斷學(xué)教學(xué)時(shí)間安排在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段之前，教學(xué)內(nèi)容以疾病相關(guān)癥狀、體征、輔助檢查等理論知識(shí)傳授為主，實(shí)踐課時(shí)偏少。由于在教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行時(shí)，學(xué)生對(duì)各系統(tǒng)疾病的專業(yè)知識(shí)嚴(yán)重匱乏，亦缺乏相關(guān)知識(shí)的形象理解，因此多數(shù)同學(xué)反映學(xué)習(xí)過程與方式比較單調(diào)，造成學(xué)習(xí)困難度逐漸地提高，就算記住專業(yè)知識(shí)要點(diǎn)，但短期內(nèi)也會(huì)相繼遺忘一些知識(shí)。此外，由于在體格檢查領(lǐng)域中，學(xué)生存在動(dòng)手能力比較弱的情況，影響到知識(shí)和實(shí)踐緊密結(jié)合能力的提升，臨床醫(yī)學(xué)的思維也就難以得到強(qiáng)化。所以，目前的診斷學(xué)教育現(xiàn)狀與培養(yǎng)全面的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才需差距較大。隨著對(duì)課程的深入挖掘和教學(xué)模式的深入探討，近年來提出了“基于問題學(xué)習(xí)的（problem-based learning，PBL）與結(jié)合案例式教學(xué)法（case-based learning，CBL）”對(duì)臨床本科生進(jìn)行教學(xué)，可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床科研思考以及臨床應(yīng)用實(shí)操技能運(yùn)用[3-4]。因此，更有效地提高了臨床教學(xué)水平與質(zhì)量，以及診斷學(xué)實(shí)操教學(xué)的有效性，為臨床工作培養(yǎng)更多優(yōu)秀的人才。教研室積極開展PBL與CBL教學(xué)法在診斷學(xué)教學(xué)的有機(jī)結(jié)合，通過這種教學(xué)改革以提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，更好地培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力、增強(qiáng)臨床思維能力。

一、資料與方法

1.一般資料

選取本校 2018 級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生共 122名作為研究對(duì)象，將這 122 名學(xué)生隨機(jī)分為普通班（n=61名）與實(shí)驗(yàn)班（n=61名）。在普通班學(xué)生中，男學(xué)生 27 名，女學(xué)生 34名，平均年齡為（22.2±0.6）歲；在實(shí)驗(yàn)班學(xué)生中，男學(xué)生28 名，女學(xué)生 33 名，平均年齡為（22.4±0.5）歲；兩個(gè)班級(jí)間男女性別比例和年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.方法

在 2021年 1 月—2022 年 1 月對(duì)兩個(gè)班級(jí)學(xué)生實(shí)施診斷學(xué)課程教學(xué)時(shí)，普通課教學(xué)方法仍采用傳統(tǒng)的教學(xué)模式：老師在課堂上通過多媒體手段進(jìn)行集中講解，學(xué)生在講課過程中若遇到不了解的知識(shí)可點(diǎn)進(jìn)行詢問，由老師在課堂上及時(shí)予以引導(dǎo)性的回答。下課后由學(xué)生自主性地進(jìn)行復(fù)習(xí)，鞏固知識(shí)。其復(fù)習(xí)內(nèi)容以教學(xué)流程中的知識(shí)要點(diǎn)為主。其中，將實(shí)驗(yàn)班級(jí)中的學(xué)生分為六組，每組10-11人；由老師通過PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)方式進(jìn)行知識(shí)內(nèi)容的講授：（1）新課授課之前，由老師針對(duì)性設(shè)計(jì)后續(xù)教學(xué)階段中內(nèi)容，并選取2-3個(gè)經(jīng)典病例為教學(xué)案例，然后根據(jù)核心知識(shí)點(diǎn)布置2-5道驅(qū)動(dòng)性的問題，通過紙質(zhì)或電子書的形式發(fā)給學(xué)生；同時(shí)要求學(xué)生預(yù)習(xí)即將講授的下一節(jié)課的有關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容，給予學(xué)生自主預(yù)習(xí)的建議，并讓每個(gè)學(xué)生都事先查找有關(guān)的文獻(xiàn)資料，以此科學(xué)引導(dǎo)學(xué)生嘗試解決相關(guān)的驅(qū)動(dòng)性問題，并以解決問題的過程及答案以文字表述的形式展現(xiàn)出來。（2）新課課堂教學(xué)中，教師主體的教學(xué)手段，則是以多媒體形式向?qū)W生闡述課堂教學(xué)的重點(diǎn)知識(shí)內(nèi)容，促使學(xué)生初步掌握基礎(chǔ)知識(shí)后，形成自主分組的形式進(jìn)行討論探究，由各個(gè)小組的發(fā)言代表整合歸納老師授課前所提出問題的回答，并且以詳述的解決問題思路進(jìn)行復(fù)述，而教師在其中則可以提出有關(guān)的問題，促使其他小組成員加以補(bǔ)充，以發(fā)散學(xué)生的學(xué)習(xí)思維。這樣一來，教師待學(xué)生報(bào)告探究學(xué)習(xí)的成果后，有針對(duì)性地指出學(xué)生報(bào)告內(nèi)容存在的問題加以評(píng)價(jià)，以專業(yè)化的細(xì)致研判整合學(xué)生的優(yōu)勢和不足，有助于科學(xué)調(diào)控整體的教學(xué)的方式與途徑。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在完成教學(xué)任務(wù)后，教師可對(duì)兩個(gè)班的學(xué)生進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的考核，其考核內(nèi)容具體分為學(xué)習(xí)成績和實(shí)操評(píng)價(jià)。成績主要分為問診成績（滿分100分）、癥狀學(xué)成績（滿分100分）、體格檢查成績（滿分100分）、病例分析成績（滿分100分）、臨床診療技能成績（滿分100分）；課程評(píng)價(jià)主要是以設(shè)計(jì)問卷的方法完成，總分一百分，設(shè)計(jì)問卷調(diào)查方法主要分為學(xué)生是否具備課前準(zhǔn)備的積極性，以及參與課堂氣氛的活躍性。此外，能夠產(chǎn)生一定的復(fù)習(xí)鞏固興趣，以此掌握知識(shí)實(shí)際應(yīng)用的情況。所以對(duì)于課后復(fù)習(xí)的熱情進(jìn)行掌握，還應(yīng)當(dāng)側(cè)重于知識(shí)要點(diǎn)的記憶與鞏固情況，進(jìn)而構(gòu)建更加全面的評(píng)價(jià)的體系。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取 SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)，P ＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

與普通班學(xué)生相比，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生問診成績（81.7±6.7）分、癥狀學(xué)成績（86.3±9.1）分、體格檢查成績（91.2±9.6）分、病例分析成績（89.7±9.6）分、技能操作成績（92.4±7.5）分及滿意度調(diào)查（95.5±8.4）分，較普通班均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 1。

表1

三、討論

眾所周知，臨床醫(yī)生在診斷疾病過程中需要具備科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維、熟練的操作手法和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。檢體診斷學(xué)包括癥狀學(xué)、體格檢查、實(shí)踐技能操作等，學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床結(jié)合緊密，實(shí)踐性強(qiáng)，是臨床醫(yī)生臨床思維養(yǎng)成的關(guān)鍵學(xué)科。目前學(xué)生普遍反映，檢體診斷學(xué)存在知識(shí)點(diǎn)多、枯燥而抽象等特征，不易于學(xué)生的掌握，并且其具有記憶難的特性。所以針對(duì)教學(xué)中一直以傳統(tǒng)教學(xué)方法開展課堂教學(xué)，以及更多地使用幻燈片和板書聯(lián)結(jié)知識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行傳遞，需要帶教老師在課堂教學(xué)的過程中，一方面通過自己的臨床經(jīng)驗(yàn)加以說明，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行深層次的學(xué)習(xí)與鞏固練習(xí)[5-6]。另一方面，需要認(rèn)知其傳統(tǒng)的教學(xué)方式、方法所存在的拓展局限性，才能在上課之前對(duì)準(zhǔn)備工作進(jìn)行豐富化的設(shè)計(jì)。為此，上課時(shí)學(xué)生完全處在主動(dòng)接觸知識(shí)的狀態(tài)，思維活躍才會(huì)體現(xiàn)出有效性和高效率。此外，針對(duì)學(xué)生接收知識(shí)的注意時(shí)間較短，造成學(xué)生出現(xiàn)積極性比較低下的問題，就需要帶教老師在課堂教學(xué)中重視與學(xué)生互動(dòng)形式多樣化和靈活性，避免造成相對(duì)單調(diào)，缺乏自主性和開放性的教學(xué)情況，而無法適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)對(duì)培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力的要求[7-8]。

為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與教學(xué)效果，目前診斷學(xué)教學(xué)改革使用的教學(xué)模式較多，如基于案例的教學(xué)（CBL）、啟發(fā)式教學(xué)、基于問題的教學(xué)（PBL）等。PBL-CBL教學(xué)法的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的討論式教學(xué)法[9]。PBL-CBL 教學(xué)模式鼓勵(lì)學(xué)生課前自學(xué)，并課上和同學(xué)一起討論相關(guān)知識(shí)，在為整體學(xué)生學(xué)習(xí)提供一條清晰的、全面的、系統(tǒng)的思維思考途徑，將診斷學(xué)中所教學(xué)的知識(shí)點(diǎn)系統(tǒng)化、生動(dòng)化的設(shè)計(jì)，將會(huì)避免常規(guī)教學(xué)模式造成知識(shí)點(diǎn)講解的數(shù)量過大，造成學(xué)生不易消化知識(shí)的學(xué)習(xí)問題。PBL-CBL教學(xué)模式中的系統(tǒng)化學(xué)習(xí)方式，側(cè)重于學(xué)生掌握所學(xué)專業(yè)知識(shí)中的重難點(diǎn)內(nèi)容，以及科學(xué)指導(dǎo)學(xué)生全面的歸納、總結(jié)與整理所學(xué)到知識(shí)技能，才能通過有序的組織材料、辯論和總結(jié)等教學(xué)流程，帶領(lǐng)學(xué)生掌握并具備基礎(chǔ)知識(shí)的實(shí)踐能力。

雖然PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)方法有很多優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些問題。①學(xué)生在PBL教學(xué)法中通過問題進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)某一具體問題獲得清晰的診療思路，但是對(duì)其他異常癥狀和體征可能見于哪些疾病、如何進(jìn)行逐一鑒別等缺乏系統(tǒng)知識(shí)積累和梳理，最終導(dǎo)致臨床工作中鑒別診斷意識(shí)不足。②學(xué)生可能將注意力集中在解決某一問題上，而忽略了整體基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致基礎(chǔ)不扎實(shí)、很難構(gòu)成系統(tǒng)的知識(shí)體系。③在課堂教學(xué)時(shí)，學(xué)生對(duì)臨床病案的講解興趣較大，教師講授這部分的時(shí)間偏多，導(dǎo)致一些重要的知識(shí)點(diǎn)沒有足夠的時(shí)間展開講解，亦有可能對(duì)學(xué)生后期學(xué)習(xí)有一定影響。如何解決這些問題，是PBL-CBL教學(xué)模式所面臨的挑戰(zhàn)。

本研究通過大量教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PBL-CBL教學(xué)模式想要取得更好的教學(xué)效果，則需要教師和學(xué)生進(jìn)行大量的前期準(zhǔn)備工作，教師在課前、課中、課后教學(xué)過程均需進(jìn)行創(chuàng)新，需要教師和學(xué)生具有更高的主觀能動(dòng)性。首先，教研室教師在采用 PBL-CBL 聯(lián)合教學(xué)法教學(xué)過程中，為避免學(xué)生專注于某一問題，忽略了系統(tǒng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，在備課階段即精心選擇與本堂課最為相關(guān)的2-3例典型臨床病例，制作病歷匯報(bào)幻燈片，幻燈片內(nèi)容包括患者主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療方案、治療效果等，在病歷診斷和鑒別診斷節(jié)點(diǎn)、治療節(jié)點(diǎn)設(shè)置關(guān)鍵問題，引發(fā)學(xué)生進(jìn)行思考。課前，教師將病歷資料電子版和紙質(zhì)版由學(xué)習(xí)委員轉(zhuǎn)發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生針對(duì)核心問題進(jìn)行思考，并對(duì)專業(yè)知識(shí)開展預(yù)習(xí)，通過檢索文獻(xiàn)以獲得本領(lǐng)域較為前沿的知識(shí)內(nèi)容。其次，在課堂上，教師仍給予基礎(chǔ)理論進(jìn)行系統(tǒng)性講解，在系統(tǒng)知識(shí)講授完成后，帶領(lǐng)學(xué)生重新溫習(xí)病歷。此時(shí)，學(xué)生已經(jīng)完成系統(tǒng)知識(shí)學(xué)習(xí)，通過理論教學(xué)和實(shí)際案例相結(jié)合，通過以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，給學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的實(shí)際意境，將診斷學(xué)的抽象理論與具體疾病密切結(jié)合，有助于激發(fā)學(xué)生的興趣，提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。講述病歷過程中，教師的角色盡量變?yōu)閱l(fā)者，而非陳述者，要求教師針對(duì)案例盡可能多地提出相關(guān)問題，讓學(xué)生來回答問題。通過不斷提問，提高學(xué)生學(xué)習(xí)地主觀能動(dòng)性，把抽象轉(zhuǎn)為具體，便于明確學(xué)習(xí)目的和重難點(diǎn)，加深理解，避免死記硬背，真正提高學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)解決實(shí)際問題的具體能力，同時(shí)能夠有效地提高邏輯思維能力。課后，學(xué)生可以對(duì)診斷、治療的難點(diǎn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，積極思考，通過慕課App向教師提問，教師對(duì)學(xué)生提出的問題給予詳細(xì)解答。通過問題式、互動(dòng)式、探究式教學(xué)，學(xué)生會(huì)收獲更多的理論知識(shí)和前沿醫(yī)學(xué)知識(shí)，知識(shí)點(diǎn)掌握地更為牢固，具有更好地獲得感和成就感。

在本研究中，教研室教師還廣泛應(yīng)用多媒體技術(shù)。多媒體技術(shù)具有容量大、處理速度快、儲(chǔ)存、呈現(xiàn)信息簡便、直觀的特點(diǎn)，及快速回放的功能，極大提升了課堂教學(xué)效果，現(xiàn)已經(jīng)成了目前醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中最為重要的教學(xué)科技手段之一。教研室的教師成員應(yīng)當(dāng)熟練掌握多媒體教學(xué)課件，并且充分利用多媒體教學(xué)手段，帶給學(xué)生最為直觀的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，才能強(qiáng)化學(xué)生自身的學(xué)習(xí)領(lǐng)悟，提高學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的深入理解與掌握。為此，在課堂教學(xué)過程中，教師利用多媒體技術(shù)開展教學(xué)工作，生動(dòng)形象地傳遞知識(shí)要點(diǎn)，以及帶給學(xué)生更多資訊信息。

本課題研究發(fā)現(xiàn)，在PBL-CBL學(xué)習(xí)模式中，學(xué)生可以有效、系統(tǒng)地完成知識(shí)積累，更加明確自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)，具有更強(qiáng)的主動(dòng)性和積極性，形成更加科學(xué)、縝密的臨床思維，具備獨(dú)立解決臨床問題的能力。同時(shí)，PBL-CBL教學(xué)模式下學(xué)生在問診、癥狀學(xué)、體格檢查、病例分析、臨床診療技能成績、教學(xué)模式滿意度顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)模式地學(xué)生。實(shí)踐表明PBL-CBL聯(lián)合教學(xué)法可以顯著提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的診斷學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床技能，激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立獲取知識(shí)能力的有效手段，也是我國目前醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展方向。然而，PBL-CBL教學(xué)模式在教學(xué)實(shí)踐過程中也需要不斷完善，以更好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要，通過教學(xué)方法的革新，不斷培養(yǎng)臨床醫(yī)生在臨床工作中養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、縝密的臨床思維，具備獨(dú)立檢索文獻(xiàn)、獲得相關(guān)知識(shí)、解決臨床問題的實(shí)踐操作能力。