套管針在血液透析患者人工血管內(nèi)瘺使用中的效果觀(guān)察

楊啟君 金慧萍 段霞 王建美

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院血透室，廣州 510700

良好的血管通路是維持性血液透析患者順利完成治療的關(guān)鍵，被稱(chēng)為患者的生命線(xiàn)，血管通路在成熟用于透析之后，可能會(huì)在任一時(shí)間出現(xiàn)血栓、狹窄等并發(fā)癥，穿刺損傷是重要原因之一［1-2］。日本首次穿刺時(shí)間最早，而其內(nèi)瘺使用壽命卻是最長(zhǎng)的，有人分析不排除與日本內(nèi)瘺套管針廣泛使用有關(guān)［3］。韓國(guó)一項(xiàng)單中心、前瞻性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)16例血液透析患者進(jìn)行研究，所有患者血管通路均為人工血管內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG），隨機(jī)分為金屬針組和套管針組8例，研究人員測(cè)量了5種不同血流速下的連續(xù)動(dòng)態(tài)泵前動(dòng)脈和靜脈壓力。結(jié)果套管針患者動(dòng)脈泵前負(fù)壓和靜脈壓均低于金屬針患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）［4］。雖然還有一些研究或觀(guān)點(diǎn)支持套管針的應(yīng)用，但是總體研究數(shù)量有限，特別是在A(yíng)VG使用套管針穿刺方面的研究，樣本更少，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院血透室自2018年開(kāi)始使用套管針在人工血管方面進(jìn)行臨床觀(guān)察，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析，選取2018年1月至2021年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院血透室使用AVG作為血管通路透析患者30例，其中男18例、女12例，年齡32～78（40.2±5.1）歲，均為前臂環(huán)形AVG，貴要靜脈作為流出道19例、頭靜脈流出道6例、肱靜脈流出道5例，內(nèi)瘺使用時(shí)間2～10個(gè)月，透析頻率為3次/周，4 h/次，AVG無(wú)并發(fā)癥，血流量200 ml/min患者。文獻(xiàn)報(bào)道在開(kāi)始透析時(shí)血流量設(shè)定為200 ml/min測(cè)量的動(dòng)態(tài)靜脈壓值更可靠［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者神志不清楚，感覺(jué)知覺(jué)障礙，穿刺區(qū)域感染和中心靜脈狹窄，不能配合進(jìn)行觀(guān)察患者。

本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有入選對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2、研究方法

采取自身對(duì)照，每例患者觀(guān)察20次，前10次使用套管針穿刺，后10次使用普通鋼針（16G）穿刺。

3、研究材料

采用套管針（日本美德醫(yī)療17G SUPERCATH CLAMPCATH，內(nèi)徑1.4 mm、外徑1.9 mm、長(zhǎng)度33 mm），16G鋼針（上海尼普洛16G NIPRO，內(nèi)徑1.6 mm、外徑1.6 mm、長(zhǎng)度25 mm）。

4、穿刺者選擇

穿刺者需具有2年以上人工血管穿刺經(jīng)驗(yàn)，每例患者固定2～3人組成的護(hù)理小組固定為其穿刺。

5、穿刺及治療方法

套管針操作方法：患者取平臥位，消毒人工血管穿刺處皮膚＞15 cm，嚴(yán)格無(wú)菌操作，進(jìn)針時(shí)針尖斜面朝上30°～45°，在血管正上方進(jìn)針，見(jiàn)回血后，角度放低再進(jìn)針約0.5 cm，外套管中出現(xiàn)回血后，固定套管針，回抽針頭（＜1 cm），剩余部分繼續(xù)向血管內(nèi)推進(jìn)再到套管針接口處［6］，當(dāng)外套管進(jìn)入血管合適位置后將針芯抽出，妥善固定，旋開(kāi)肝素帽，排出套管內(nèi)空氣，將套管針的軟管部分反折，取下肝素帽，按醫(yī)囑推注抗凝藥物。同樣方法進(jìn)行動(dòng)脈端穿刺，連接管路，膠布用高舉平臺(tái)法固定套管針與管徑的連接處，再次核對(duì)治療參數(shù)，參數(shù)正確開(kāi)始透析。16G鋼針穿刺方法，采用常規(guī)穿刺、固定，同法建立體外循環(huán)開(kāi)始透析，兩組均采用繩梯式穿刺，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離吻合口均＞3 cm，避開(kāi)血管轉(zhuǎn)彎位置，每次穿刺點(diǎn)相隔0.5～1.0 cm，定6個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)2周穿刺1次。

6、觀(guān)察指標(biāo)

（1）200 ml/min血流速度下動(dòng)靜脈壓的數(shù)值；（2）拔針后指壓止血時(shí)間；（3）皮下血腫發(fā)生次數(shù)；（4）透析過(guò)程中肘部活動(dòng)程度；（5）穿刺疼痛感。

7、評(píng)價(jià)與方法

（1）動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測(cè)：當(dāng)血流速度在200 ml/min時(shí)，比較套管針與鋼針的泵前動(dòng)脈壓及靜脈壓值；分別于上機(jī)血流速度穩(wěn)定后及透析后3 h的動(dòng)脈壓及靜脈壓值，用A0、A3，V0、V3表示。（2）記錄拔針后用指壓法按壓創(chuàng)口處止血時(shí)間，松開(kāi)手指按壓后觀(guān)察2 min，無(wú)滲血，用小紗球固定穿刺點(diǎn)，30 min后囑患者松開(kāi)固定紗球，紗球無(wú)滲血為指壓按壓有效。（3）記錄在透析過(guò)程中因患者肘部不自覺(jué)移動(dòng)導(dǎo)致皮下血腫發(fā)生的次數(shù)。（4）透析過(guò)程中肘部活動(dòng)程度：記錄肘部可自由彎曲程度，0分為不能彎曲，1分為可稍微彎曲（＜45°），2分為可較大程度彎曲（45°～90°），3分為可完全彎曲［7］。（5）穿刺疼痛感：穿刺過(guò)程中患者對(duì)疼痛的主觀(guān)感受，運(yùn)用0～10分?jǐn)?shù)字疼痛度量表（Numerical Rating Scale，NRS）評(píng)價(jià)，0分為無(wú)痛，10分為最痛，根據(jù)患者自身主觀(guān)感受打分；穿刺過(guò)程中避免患者直視穿刺過(guò)程，以免影響疼痛評(píng)價(jià)。

8、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、2種穿刺針血流速度和動(dòng)靜脈壓

2種穿刺針血流速度均為200 ml/min；患者使用套管針的動(dòng)靜脈壓A0、A3、V0、V3均低于16G鋼針，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 30例血管通路透析患者2種穿刺針動(dòng)靜脈壓比 較（mmHg，±s）

表1 30例血管通路透析患者2種穿刺針動(dòng)靜脈壓比 較（mmHg，±s）

注：30例患者每例前10次采用套管針穿刺，后10次采用16G鋼針穿刺；A0、A3為上機(jī)血流速度穩(wěn)定后及透析后3 h的動(dòng)脈壓，V0、V3為上機(jī)血流速度穩(wěn)定后及透析后3 h的靜脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

穿刺針套管針16G鋼針t值P值例次300 300 A0-50±18-70±22 11.702＜0.001 A3-55±21-76±23 11.762＜0.001 V0 105±15 140±22 18.279＜0.001 V3 108±16 145±23 18.363＜0.001

2、2種穿刺針操作相關(guān)指標(biāo)比較

患者使用套管針的指壓止血時(shí)間短于16G鋼針，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肘部活動(dòng)度優(yōu)于16G鋼針，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；穿刺時(shí)疼痛感比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。皮下血腫：套管針穿刺300例次發(fā)生1例次，鋼針穿刺300例次發(fā)生8例次，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。

表2 30例血管通路透析患者2種穿刺針操作的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 30例血管通路透析患者2種穿刺針操作的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：30例患者每例前10次采用套管針穿刺，后10次采用16G鋼針穿刺

穿刺針套管針16G鋼針t值P值例次300 300指壓止血時(shí)間（min）7.08±2.11 12.12±3.15 11.628＜0.001肘部活動(dòng)度（分）2.33±0.61 1.25±0.53 20.893＜0.001疼痛感（分）2.60±1.38 2.51±1.21 0.849 0.396

討 論

1、使用套管針有助于提高血管通路的通暢度

套管針的材料為聚四氟乙烯與人工血管材料相同，在載體作用下均可以延展發(fā)生協(xié)同作用［8］，且套管針設(shè)計(jì)是平頭有側(cè)孔。從表1可以看出，在血流速度一致的情況下，套管針動(dòng)脈壓力負(fù)值及靜脈壓力數(shù)值比16G鋼針要低，說(shuō)明留置針在人工血管中更容易獲取充足的血流量與通暢度，良好的血流量和通暢度也可以使患者獲得更充分的透析，從而降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2、套管針可降低皮下血腫發(fā)生次數(shù)

影響血管通路使用壽命，除了血管本身原因、手術(shù)因素，長(zhǎng)期反復(fù)穿刺也不可避免會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷［6］，研究顯示，導(dǎo)致血管狹窄的常見(jiàn)原因之一為穿刺造成的血管損傷，可見(jiàn)減少每次穿刺對(duì)血管的損傷有重要意義［9］。普通的鋼針材料硬、針尖鋒利、切割面也較留置針大，患者在治療過(guò)程中稍微活動(dòng)手臂就容易穿破血管，形成皮下血腫，需要重新穿刺。而人工血管每穿刺1次，都會(huì)在血管上面留下月牙形的窗口，人工血管沒(méi)有自體內(nèi)瘺的自我修復(fù)功能，穿刺造成的創(chuàng)口越多，血管內(nèi)膜也就越來(lái)越不光滑，會(huì)有血小板，纖維組織聚積形成假內(nèi)膜而形成血栓和血管狹窄［6］；套管針頂端平滑、安全、不損傷血管且留置針長(zhǎng)度較鋼針長(zhǎng)（相差約8 mm），在人工血管當(dāng)中有足夠的伸展空間，可隨人工血管的形狀而彎曲，安全性大大增加，更不會(huì)因患者改變肢體體位或者躁動(dòng)不安，不配合，刺破血管引起皮下血腫和穿刺針脫落，從而需要給患者重新穿刺而造成血管再次損傷。

3、套管針可以縮短拔針后指壓止血時(shí)間

AVG與自體內(nèi)瘺不同，管腔彈性及收縮性不及自體內(nèi)瘺，拔針后需要依靠血栓形成而止血［7］，按壓時(shí)間越長(zhǎng)、次數(shù)越多，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)越大，而套管針留置在血管內(nèi)的是無(wú)損傷性的管腔，內(nèi)徑也比鋼針小，不存在拔針的時(shí)候再次損傷血管腔及內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了出血的機(jī)會(huì)和按壓時(shí)間。

4、套管針可以提高肢體的活動(dòng)度和治療中的舒適度

加拿大一項(xiàng)對(duì)于透析患者對(duì)血管通路并發(fā)癥滿(mǎn)意度調(diào)查指出，套管針患者可相對(duì)自由取用食物、手機(jī)等，尤其是關(guān)節(jié)處穿刺點(diǎn)，患者可以不用完全制動(dòng)或過(guò)分擔(dān)心休息時(shí)肢體不自主活動(dòng)而出現(xiàn)不良后果，減輕了患者的恐懼心理，提高了患者肢體的活動(dòng)空間和透析的舒適度［10］。使用鋼針時(shí)患者的活動(dòng)極易造成內(nèi)瘺血腫［11］，被迫患者在4 h的治療中不能隨意變換肢體位置，而套管針外套管材料（PTFE）與人工血管相同，兩者相容性好，無(wú)刺激并且可順應(yīng)血管的彎曲保護(hù)血管不受損傷，因此患者可以比較自由地取用物品而不用擔(dān)心機(jī)器因?yàn)閴毫Ω淖儓?bào)警，在治療過(guò)程中，患者還可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈杖M(jìn)行血管功能鍛煉，而不受穿刺針的限制，運(yùn)動(dòng)促進(jìn)了患者體內(nèi)的血液循環(huán)，關(guān)節(jié)不再僵硬，提高了患者在治療中的舒適度，運(yùn)動(dòng)促進(jìn)了血液循環(huán)也降低了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

5、套管針的現(xiàn)狀調(diào)查分析

通過(guò)研究者操作與訪(fǎng)談3名護(hù)士了解到套管針針體圓而長(zhǎng)，沒(méi)有針翼和止血夾，針尖相對(duì)較鈍，而人工血管壁較厚，護(hù)士穿破血管的落空感不明顯，需要用較大力氣穿過(guò)血管壁，且回血相對(duì)較慢，特別是一些使用超過(guò)2年時(shí)間的人工血管，與皮下組織結(jié)合比較松弛，穿刺前需要有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士固定好血管避免打滑，同時(shí)選擇較大角度來(lái)穿刺；其次是套管針拔除了針芯后不允許針芯再次回插套管進(jìn)行角度調(diào)整以獲得更好的血流量；沒(méi)有止血夾，連接時(shí)稍微不慎容易漏血；回來(lái)重復(fù)穿刺容易堵塞套管側(cè)孔，導(dǎo)致靜脈壓突然上升而引起機(jī)器報(bào)警。所以對(duì)穿刺護(hù)士的技術(shù)要求比較高，上述原因也是導(dǎo)致套管針不能在人工血管廣泛使用的原因之一。

血栓形成、內(nèi)瘺狹窄是人工血管通路常見(jiàn)的并發(fā)癥，占通路失功的80%～85%，AVG的開(kāi)放率術(shù)后1年為50%，2年為25%，從文中觀(guān)察可以看到，人工血管采用套管針穿刺在提高患者舒適度、活動(dòng)度，減少皮下血腫發(fā)生次數(shù)，縮短拔針后指壓時(shí)間，保持血管通暢度有明顯優(yōu)勢(shì)［12］，在本次觀(guān)察當(dāng)中，3例患者持續(xù)使用套管針治療已經(jīng)超過(guò)36個(gè)月，目前人工血管功能良好，值得在臨床中繼續(xù)觀(guān)察。同時(shí)研究樣本也提示，人工血管在臨床使用的患者較少，使用套管針穿刺的患者更少，穿刺經(jīng)驗(yàn)及技巧需要較長(zhǎng)時(shí)間培養(yǎng)。

綜上所述，套管針使用能夠?qū)θ斯ぱ芷鸬奖Ｗo(hù)作用，提高患者舒適度及穿刺部位的活動(dòng)度，降低血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)血管通路的使用壽命，值得在臨床觀(guān)察使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突