硬質(zhì)氣管鏡+可彎曲支氣管鏡對(duì)惡性中央型氣道狹窄患者呼吸力學(xué)和短期預(yù)后的影響

許弘邦 劉麗 熊潔

1臨沂市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，臨沂 276400；2上海市第十人民醫(yī)院崇明分院呼吸科，上海 200072

惡性中央型氣道狹窄指由惡性腫瘤所引起的中央型氣道狹窄，在臨床醫(yī)學(xué)界被視為十分嚴(yán)重的病癥，其具體特征為位于左右支氣管的原發(fā)惡性腫瘤出現(xiàn)外壓現(xiàn)象，或位于氣管周圍組織器官的腫瘤轉(zhuǎn)移所致的氣道堵塞［1］?；颊邥?huì)出現(xiàn)胸悶心慌、惡心干嘔、頻繁咳嗽、渾身乏力等癥狀，且在病癥嚴(yán)重時(shí)，甚至可能會(huì)使患者氣管堵塞，從而導(dǎo)致臟器衰竭，威脅到患者的生命［2］。因此面對(duì)癥狀較為嚴(yán)重的患者時(shí)，需要以最快時(shí)間通過支氣管鏡進(jìn)行介入，展開手術(shù)治療［3］。其中硬質(zhì)氣管鏡在面對(duì)此類病癥的治療中發(fā)揮了優(yōu)秀的作用，在手術(shù)過程中，硬質(zhì)氣管鏡的投入能時(shí)刻保持患者的氣道暢通，且還能讓軟性支氣管鏡和其余手術(shù)器械一齊進(jìn)入氣管內(nèi)，能在可視環(huán)境下有效施展氫等離子體凝固、支架釋放、激光消融、冷凍等操作，很大程度減少了由病癥引發(fā)的大咯血等危急患者生命的緊急情況［4］?；诖耍狙芯吭谥夤芙槿胧中g(shù)中使用硬質(zhì)氣管鏡作為介入通道，并與常規(guī)介入通道進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2017年9月至2021年9月臨沂市中心醫(yī)院收治的惡性中央型氣道狹窄患者80例。本研究符合世界醫(yī)學(xué)會(huì)《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確認(rèn)為由惡性腫瘤組織侵犯引起的氣道狹窄［5］；②經(jīng)支氣管鏡確定為氣管狹窄，程度參考文獻(xiàn)［6］，選擇Ⅱ～Ⅴ級(jí)的患者；③家屬已同意并簽署知情書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①由氣管插管、氣管內(nèi)膜結(jié)核等引起的良性氣道狹窄；②合并嚴(yán)重的心肺功能低下、低氧血癥；③無法耐受支氣管鏡下介入治療；④合并凝血功能障礙、精神狀態(tài)異常。按1∶1比例分為常規(guī)組和聯(lián)合組，各40例。常規(guī)組男28例，女12例；年齡40～76（57.65±9.10）歲；氣道狹窄程度：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)9例。聯(lián)合組男30例，女10例；年齡42～77（58.07±9.34）歲；氣道狹窄程度：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)8例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2、手術(shù)方法

2.1、麻醉方法兩組患者術(shù)前均進(jìn)行心電圖、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、胸部CT、氣管鏡等檢查，評(píng)估確認(rèn)可耐受氣管鏡治療。術(shù)中均采用全身麻醉，監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓、血氧飽和度等。建立靜脈通路，緩慢地輸注乳酸鈉林格溶液維持患者體液平衡，麻醉誘導(dǎo)選擇咪達(dá)唑侖2 mg與1%異丙酚1.5 mg/kg，后靜脈注射舒芬太尼作為鎮(zhèn)痛劑，等到患者意識(shí)消失時(shí)給予羅庫溴銨0.6 mg/kg作為肌肉松弛劑，待患者下頜肌肉松弛后即插入硬質(zhì)鏡或喉罩。整個(gè)術(shù)中維持異丙酚為4～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 g/（kg·min），其中間斷給予羅庫溴銨維持肌肉在松弛狀態(tài)。

2.2、插入方法可彎曲支氣管鏡選擇BF-1 T260醫(yī)用支氣管鏡（日本奧林巴斯公司），硬質(zhì)鏡選擇TEXAS支氣管鏡（德國狼牌內(nèi)窺鏡公司）。常規(guī)組患者插入喉罩，聯(lián)合組患者插入硬質(zhì)鏡，在介入治療前均使用40～80次/min的噴射通氣，后連接三通管進(jìn)行治療。兩組患者在插入喉罩與硬質(zhì)鏡的基礎(chǔ)上，再插入可彎曲支氣管鏡進(jìn)行各項(xiàng)治療操作。

2.3、氬等離子體凝固術(shù)治療儀器選擇德國愛爾博氬氣刀，輸出功率調(diào)整為30～50 W，氬氣流量為0.8～1.6 L/min。將探針通過電子支氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端，在距離病灶約0.5 cm時(shí)開始灼燒，灼燒時(shí)停止吸氧，并不斷及時(shí)取出碳化凝固的組織與灼燒產(chǎn)生的壞死黏膜。

2.4、二氧化碳（CO2）冷凍治療儀器選擇德國愛爾博CA冷凍治療儀，將冷凍探頭插入氣道內(nèi)，探針末端長度5 mm，將冷凍探頭的金屬頭部在腫瘤表面或插入內(nèi)部進(jìn)行冷凍治療，待病變周圍產(chǎn)生大體積冰球時(shí)，將探頭與黏附于其上的腫瘤組織取出，可重復(fù)進(jìn)行此操作直到將腫瘤全部取出。

2.5、高頻電刀治療儀器選擇日本奧林巴斯公司UES高頻電治療儀，將高頻電刀通過支氣管鏡通道插入氣道，針尖插入腫瘤中央，由近至遠(yuǎn)進(jìn)行熱消融燒灼切割病變部位，如呈蒂狀生長的腫瘤則可將圈套器套住腫瘤底部逐漸收緊，啟動(dòng)高頻電凝，將腫瘤切下，再不斷使用異物鉗將切下的腫瘤取出。

3、觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。通過支氣管鏡、胸部CT等確認(rèn)患者起到阻塞的改善情況，具體參考文獻(xiàn)［7］。顯效：氣管內(nèi)腫瘤完全去除，通氣恢復(fù)正常；部分有效：氣管通氣程度恢復(fù)至少50%；輕度有效：氣管通氣改善程度不足50%，但患者感覺通氣有所恢復(fù)；無效：氣管通氣無改善，且患者未感知到通氣恢復(fù)。②圍術(shù)期狀態(tài)。術(shù)前及術(shù)后，使用美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)兩組患者氣促指數(shù)，0級(jí)：正常；1級(jí)：快速行走時(shí)出現(xiàn)氣促；2級(jí)：正常行走時(shí)出現(xiàn)氣促；3級(jí)：正常行走時(shí)出現(xiàn)氣促并需要休息；4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促［8］。使用卡式（KPS）評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的功能狀態(tài)，KPS評(píng)分滿分為100分，分?jǐn)?shù)≥50分則生活能自理，分?jǐn)?shù)越高患者的功能狀態(tài)越好［9］。并且記錄患者的氣道狹窄程度，氣道狹窄程度=狹窄管徑/正常管徑×100%。③呼吸力學(xué)。術(shù)前及術(shù)后，使用S980A肺功能檢測(cè)儀（四川思科達(dá)科技有限公司）檢測(cè)患者的肺活量（VC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣流量（PEF）水平。④血?dú)庵笜?biāo)。術(shù)前及術(shù)后，使用TCM400經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)儀（丹麥雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測(cè)患者的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）水平。⑤并發(fā)癥。記錄術(shù)后短期出現(xiàn)的分泌物潴留、喉部疼痛、咳嗽咯血、胸痛事件的發(fā)生。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者臨床療效的比較

兩組患者的臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.053，P=0.305），具體見表1。

2、兩組患者圍術(shù)期狀態(tài)的比較

術(shù)前，兩組患者的氣促指數(shù)、氣道狹窄程度及KPS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，聯(lián)合組的氣促指數(shù)、氣道狹窄程度均低于常規(guī)組，KPS評(píng)分高于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組惡性中央型氣道狹窄患者圍術(shù)期狀態(tài)比較（±s）

注：常規(guī)組使用喉鏡+可彎曲支氣管鏡進(jìn)行介入治療，聯(lián)合組使用硬質(zhì)氣管鏡+可彎曲支氣管鏡進(jìn)行介入治療

組別常規(guī)組聯(lián)合組t值P值例數(shù)40 40術(shù)前3.34±0.94 3.28±0.78 0 0氣促指數(shù)（級(jí)）0.311 0.757術(shù)后.94±0.24.81±0.19 2.686 0.009氣道狹窄程度（%）術(shù)前82.33±11.26 84.07±10.85 0.704 0.484術(shù)后47.62±7.45 43.18±8.22 2.531 0.013卡式評(píng)分（分）術(shù)前49.84±2.53 50.20±3.60 0.517 0.606術(shù)后69.33±4.59 71.63±5.48 2.035 0.045

3、兩組患者呼吸力學(xué)的比較

術(shù)前，兩組患者VC、FEV1、PEF水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后，兩組患者PEF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組患者VC、FEV1水平均高于常規(guī)組（均P＜0.05）。具體見表3。

表3 兩組惡性中央型氣道狹窄患者術(shù)前、術(shù)后呼吸力學(xué)水平比較（±s）

注：常規(guī)組使用喉鏡+可彎曲支氣管鏡進(jìn)行介入治療，聯(lián)合組使用硬質(zhì)氣管鏡+可彎曲支氣管鏡進(jìn)行介入治療

組別常規(guī)組聯(lián)合組t值P值例數(shù)40 40肺活量（L）術(shù)前1.76±0.56 1.83±0.53 0.574 0.568術(shù)后2.74±0.41 2.92±0.36 2.086 0.040第1秒用力呼氣容積（L）術(shù)前1.42±0.48 1.47±0.43 0.491 0.625術(shù)后1.76±0.45 1.98±0.46 2.162 0.034最大呼氣流量（L/s）術(shù)前3.02±0.90 3.10±0.92 0.393 0.695術(shù)后3.77±1.16 3.91±1.04 0.568 0.571

4、兩組患者血?dú)庵笜?biāo)的比較

術(shù)前及術(shù)后，兩組患者的PaO2、PaCO2、SaO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組惡性中央型氣道狹窄患者術(shù)前、術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表4 兩組惡性中央型氣道狹窄患者術(shù)前、術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：常規(guī)組使用喉鏡+可彎曲支氣管鏡進(jìn)行介入治療，聯(lián)合組使用硬質(zhì)氣管鏡+可彎曲支氣管鏡進(jìn)行介入治療；1 mmHg=0.133 kPa

組別常規(guī)組聯(lián)合組t值P值例數(shù)40 40氧分壓（mmHg）術(shù)前51.76±8.10 51.38±7.69 0.215 0.830術(shù)后71.34±9.25 73.54±9.43 1.053 0.295二氧化碳分壓（mmHg）術(shù)前64.67±11.55 64.18±10.28 0.200 0.842術(shù)后43.19±6.51 40.87±6.33 1.616 0.110動(dòng)脈血氧飽和度（%）術(shù)前83.60±8.28 83.84±8.15 0.131 0.896術(shù)后94.54±4.76 95.62±4.24 1.072 0.287

5、兩組患者并發(fā)癥的比較

聯(lián)合組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率雖低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表5。

表5 兩組惡性中央型氣道狹窄患者并發(fā)癥的比較[例（%）]

討 論

氣道狹窄的病因較復(fù)雜，主要由氣道內(nèi)外病變引起，患者常出現(xiàn)明顯的呼吸困難、胸悶、氣促等癥狀，嚴(yán)重還可因缺氧而暈倒［1］。對(duì)于氣道狹窄，尤其是以惡性腫瘤為病因的患者，由于病情較嚴(yán)重，需盡早使用支氣管介入治療來解除氣道狹窄［4］。普通支氣管鏡的操作風(fēng)險(xiǎn)較大，多數(shù)患者難以耐受，而硬質(zhì)支氣管鏡是現(xiàn)代肺部疾病介入技術(shù)的重要工具，有著更高的安全性與操作優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)患者的狹窄程度、狹窄位置、狹窄部位來結(jié)合不同的介入治療方法進(jìn)行治療，可最大程度保證患者的呼吸道通暢［10-11］。

本研究在對(duì)惡性中央型氣道狹窄患者進(jìn)行支氣管介入治療時(shí)，分別使用硬質(zhì)氣管鏡與喉罩建立介入通道，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的氣促指數(shù)、氣道狹窄程度均得到改善，并且聯(lián)合組患者的改善程度更大，這與姜華等［12］的研究結(jié)果相一致，說明硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡對(duì)惡性中央型氣管狹窄治療具有更好的優(yōu)勢(shì)。這主要是因?yàn)?，硬質(zhì)氣管鏡建立的介入通道直徑更大，擴(kuò)大了主刀醫(yī)師的視野，可彎曲支氣管鏡為軟鏡，直徑小，可更方便地在狹窄的支氣管內(nèi)旋轉(zhuǎn)操作，到達(dá)硬質(zhì)氣管鏡無法到達(dá)的遠(yuǎn)端氣管，全面了解腫瘤周圍黏膜情況，再通過合適的方法進(jìn)行介入治療，因此這種硬鏡與軟鏡結(jié)合使用的方法，可更好地處理體積較大、距離較遠(yuǎn)的腫瘤，目前已成為一種新的現(xiàn)代氣道介入技術(shù)［13］。但兩組患者的臨床療效與PaO2、PaCO2、SaO2水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也說明了硬質(zhì)氣管鏡與喉罩的使用在治療效果上并沒有差別，兩組患者術(shù)后的血?dú)庵笜?biāo)雖得到改善，但比較也無差別，均可很好地改善患者呼吸功能。使用喉罩進(jìn)行全麻介入手術(shù)較硬質(zhì)氣管鏡操作更簡(jiǎn)單，并且費(fèi)用更低，僅從治療效果與經(jīng)濟(jì)實(shí)力上考慮，可以選擇喉罩進(jìn)行介入通道［14］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者的生活質(zhì)量與通氣功能均得到提高，且聯(lián)合組患者KPS評(píng)分、VC、FEV1水平上升程度均更高，這說明硬質(zhì)氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡可更好地改善患者的肺功能與活動(dòng)功能。分析原因?yàn)橛操|(zhì)氣管鏡由于操作端有側(cè)孔與呼吸機(jī)相連，因此在術(shù)中可更好地保證患者呼吸功能正常，同時(shí)由于通道較大，其作為介入通道可容納多個(gè)介入器械的使用，并且在直視下進(jìn)行冷凍、灼燒、高頻電刀來快速消融腫瘤組織，提高手術(shù)效率，減少了手術(shù)時(shí)間［15］?；颊叩拇髩K腫瘤組織被切除，通氣得到改善，由于使用硬質(zhì)氣管鏡患者的氣道狹窄程度改善更大，因此患者的呼吸功能也得到了更多地改善，使肺功能對(duì)日常活動(dòng)負(fù)荷增高，增加活動(dòng)功能［16］。聯(lián)合組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率雖低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究所選擇的樣本量較少有關(guān)，聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率更低在此推測(cè)與硬質(zhì)氣管鏡的使用有關(guān)。使用喉罩的患者遇到氣道大出血難以進(jìn)行快速處理，從而導(dǎo)致窒息，而硬質(zhì)氣管鏡的使用可保護(hù)聲門以上的氣道結(jié)構(gòu)，在連接呼吸機(jī)與通氣機(jī)的情況下保證了患者的氣道通暢，同時(shí)患者在全麻的情況下進(jìn)行介入手術(shù)，可防止插入硬質(zhì)氣管鏡時(shí)對(duì)患者產(chǎn)生的刺激，從而進(jìn)一步造成咽喉、氣管損傷，減少咳嗽咯血的發(fā)生率，有著更高的安全性［17-18］。

綜上所述，硬質(zhì)氣管鏡+可彎曲支氣管鏡對(duì)惡性中央型氣道狹窄患者進(jìn)行介入治療，可有效改善其氣道狹窄程度，恢復(fù)氣道功能通暢，緩解其氣促表現(xiàn)，并且相較喉鏡，有著更低的并發(fā)癥發(fā)生率，保證了患者短期預(yù)后良好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明許弘邦：參與實(shí)驗(yàn)方法設(shè)計(jì)和撰寫論文初稿；劉麗：收集及分析數(shù)據(jù)；熊潔：監(jiān)管、指導(dǎo)課題，整體規(guī)劃、監(jiān)管、審閱及修訂論文