PBL為導向的教學模式在體外膜肺氧合規(guī)范化培訓中的應用

徐永昊 孫慶文 張會錦 李榮華 孔少烽 陳麗花 劉曉青 陳思蓓

1廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣州 510120；2廣州醫(yī)科大學護理學院，廣州 510100

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）或體外生命支持（extracorporeal life support，ECLS）技術作為一種可提供循環(huán)和/或呼吸輔助的高級體外生命支持技術，目前已廣泛用于急性難治性循環(huán)和/或呼吸衰竭、心跳驟停等的搶救治療。由于ECMO也是一種高風險生命支持技術，國內(nèi)外多年的實踐經(jīng)驗明確提出，ECMO技術臨床實踐規(guī)范與否直接影響患者轉(zhuǎn)歸［1］。侯曉彤［2］提出很有必要對ECMO從業(yè)人員定期進行培訓，相關內(nèi)容包括基礎理論培訓和操作培訓，培訓形式主要有醫(yī)學模擬人和計算機軟件模擬2種。國家衛(wèi)健委在2020年底出臺《體外膜肺氧合（ECMO）技術臨床應用管理規(guī)范》［3］也再次強調(diào)ECMO技術的準入資格和培訓基地要求。綜上可以看出，目前從國家層面已經(jīng)認識到規(guī)范化ECMO培訓的重要性，但在具體規(guī)范化培訓的方法上，還處于探索階段。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院培訓基地在培訓實施前先根據(jù)對學員的摸底調(diào)查了解學員的基礎水平，以及學員本身對進修培訓所期望達到的目標。從調(diào)查結(jié)果顯示，學員普遍是具有一定臨床經(jīng)驗［重癥監(jiān)護病房（ICU）工作4～10年為主］，可能是由于目前ECMO技術在各單位的開展仍然處于起步階段，而且ECMO技術的動手能力要求較高，各單位派出來進修學習的都是青年骨干。大部分學員都期望通過進修培訓能夠回原單位獨立開展各種模式的ECMO支持，以帶領原單位ECMO技術的開展。這也提示，對青年骨干的培訓，不僅要進行ECMO技術基礎理論和操作培訓，也要重視對學員臨床思維以及管理能力的培訓。因此，在總結(jié)2019—2020年初的培訓經(jīng)驗的基礎上，在ECMO專修班開展以問題為基礎的學習法（problem-based learning，PBL）為導向的教學模式，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

采取便利抽樣法，選取2020年9月至2022年3月在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院接受ECMO專修班全程培訓的6期97名學員為研究對象。其中男56名，女41名，年齡（33.10±4.67）歲，所有學員均完成為期3個月的PBL導向的教學模式培訓。

2、方法

整個培訓過程分為準備-實施-評價3個階段，為期3個月（圖1）。（1）通過摸底考試，掌握學員的學習需求情況，然后基于需求分析，有針對性實施ECMO規(guī)范化培訓。（2）理論培訓16學時，采用以授課為基礎的學習法（lecture-based learning，LBL）的教學法，涵蓋ECMO的生理、ECMO的基本概念適應證、ECMO不同置管方式和特點、離心泵和膜肺的結(jié)構(gòu)和性能、ECMO支持相關并發(fā)癥的防治、ECMO患者的抗凝監(jiān)測和管理、ECMO的撤離、ECMO建立過程中的醫(yī)護配合、ECMO日常運行過程中的護理要點等內(nèi)容。（3）操作培訓24學時，以PBL為導向，綜合運用工作坊教學模式（Workshop）法、情景模擬等教學法，對“ECMO置管操作”“ECMO管道的預沖”“突發(fā)事件應急處理”“膜肺更換演練”“ECMO轉(zhuǎn)運”進行教學。情景教學實施流程詳見圖2，情景模擬示例詳見表1。（4）臨床查房訓練，以PBL為導向，在日常工作中，通過分管不同的危重癥患者，結(jié)合常見的患者問題進行查房，同時培養(yǎng)學員的臨床思維及教學能力，授之以漁；針對發(fā)現(xiàn)和存在的問題再次進行強化訓練。（5）病例匯報12學時，應用PBL教學，學員根據(jù)在臨床發(fā)現(xiàn)的問題，通過小講課，進行PPT匯報，學員們進行討論學習，然后導師給出一定的評價指導意見。通過這種方式促進學員對相關理論知識的充分掌握，同時帶動學員之間的相互學習。

表1 情景模擬示例：體外膜肺氧合支持患者突發(fā)“離心泵故障”

圖1 ECMO專修班培訓流程圖

圖2 體外膜肺氧合情景教學實施流程

3、觀察指標

理論考核成績（共計100分，題型以選擇題為主，設置單選題和多選題，包括基礎理論知識、病例分析等）。在開始接受培訓前，進行摸底考試，在3個月培訓結(jié)束后，再進行結(jié)業(yè)考試。摸底考試和理論考核通過問卷星完成，摸底考試和結(jié)業(yè)考試的試題均來自自建題庫，在題型、題量、分值、難易度等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。

4、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、專修班學員一般資料

參加培訓的學員82.47%來自綜合ICU，醫(yī)護占比接近各半，初級和中級職稱學員占比87.62%，ICU工作經(jīng)歷大部分為4～10年（63.92%），詳見表2。

表2 97名體外膜肺氧合專修班學員基本信息

2、學員學習需求情況調(diào)查

摸底調(diào)查顯示，絕大部分學員都表示希望通過培訓能達到獨立完成ECMO預沖和置管、ECMO轉(zhuǎn)運、長時間地ECMO運行和管理等要求。詳見表3。

表3 97名體外膜肺氧合專修班學員學習需求情況

3、理論考核成績的比較

97名體外膜肺氧合專修班學員結(jié)業(yè)考試成績?yōu)椋?0.58±8.98）分，明顯高于摸底考試的（61.57±15.61）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.664，P＜0.001）。

討 論

在專修班學員培訓過程中，除了理論培訓主要是用LBL的教學方式外，在操作培訓的Workshop情景教學、臨床查房、病例討論和病例匯報考核環(huán)節(jié)都采取了PBL導向的教學方式［4］。通過教學查房和病例討論的PBL訓練，學員們可以掌握PBL教學模式，為學員結(jié)業(yè)后，回原單位進行教學培訓打好了堅實的基礎。研究指出，短期的ECMO模擬教學，對學員們的知識、技能和態(tài)度都有提升，但長期作用有待驗證［5］。這也是我們專修班教學設計時采取3個月時長的原因。

在波蘭的一項區(qū)域性的ECMO培訓中，采用了情景模擬的教學方式，包括電源意外脫落、管路進氣、出血等多個情景進行模擬教學［6］。而在國內(nèi)，也有相關研究將模擬培訓用于ECMO的培訓教學中，取得了較好的效果［7-8］。但模擬培訓是否可以減少體外生命支持相關的并發(fā)癥，改善患者結(jié)局有待進一步的確定［9-11］。在本研究中的操作培訓環(huán)節(jié)，針對一些特殊的培訓項目（如離心泵故障、ECMO過程中的低氧血癥等），采取Workshop法，引入模擬人系統(tǒng)進行情景教學。在這個過程中，模擬人由導師控制，顯示患者生命體征的變化，讓學員有強烈的帶入感。然后，在導師的引導下，針對每一個場景，以小組為單位進行復盤，總結(jié)應對時出現(xiàn)的問題，以進行充分的討論和學習。通過復盤討論，學員在導師的引導下自己發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，對問題的分析和處理方法的理解更加深刻，取得學員良好的反響。

近年來國內(nèi)相關的PBL教學實踐研究發(fā)現(xiàn)，將PBL應用于臨床教學中，對臨床教學質(zhì)量的提升都是明確的［12-16］。本中心在臨床查房訓練中，亦采用了以PBL為導向的案例教學法，讓學員們在管理患者過程中主動發(fā)現(xiàn)問題，主動思考解決方法，不斷強化訓練，以培養(yǎng)和強化學員們對ECMO危重癥患者管理的整體思維。該模式與其他教學研究中所采用的混合多元教學方式結(jié)果類似，使學員在理論知識和技能水平都得到了很好的提升［17-18］。

本中心培訓時間安排為3個月，其目的除了對學員進行PBL為導向的ECMO技術的規(guī)范化培訓的系統(tǒng)教學，還希望通過臨床患者的全程管理培訓提高學員對患者的整體管理觀念，以及給學員了解培訓的組織、實施過程。在3個月的學習中，除了情景模擬教學，學員參與臨床查房、病例討論和實踐操作等多方位的教學實踐，可以有效提高學員對ECMO重癥患者的整體管理水平。

ECMO繼續(xù)教育效果評價方法也是各個培訓機構(gòu)不斷探索的內(nèi)容，在國外的體外生命支持機構(gòu)，大部分都設置了專門致力于ECMO教育的部門，探索評價手段是其中主要工作之一［19-23］。在國外的一項研究中，在認知、行為、技術和知識方面，在培訓前后，通過自評問卷對學員的學習情況進行定量分析和評價對比，可以定量衡量學員的學習效果［24］。而在國內(nèi)，越來越多的研究證實，柯氏四級評估模型可以用于對醫(yī)護人員在職培訓教育的評估［25-27］。孫亮亮等［28］基于柯氏評估模型構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的評估體系，貫穿培訓前、中、后，形成全過程的閉合式良性循環(huán)，實現(xiàn)了培訓工作的持續(xù)改進。

本研究在培訓效果的評價上存在一定的不足。首先，由于3個月一期的培訓方式是首次開展，無法在既往的培訓中找到對照組；其次，在操作考核環(huán)節(jié)，設計使用操作型技能直接觀察評量（direct observation of procedural skills，DOPS）進行考核，但在實施中發(fā)現(xiàn)，DOPS并不適用于以團隊為基礎實施操作的ECMO學員的操作考核，難以實施；再次，在學員的病例匯報環(huán)節(jié)，還缺乏有效而可靠的評分標準，所以這兩個評價指標難以在研究中呈現(xiàn)出來，有待繼續(xù)完善。以一定的理論框架為基礎，探討和構(gòu)建系統(tǒng)而持續(xù)的評價辦法，推進ECMO技術規(guī)范化培訓的持續(xù)改進，是下一步的研究方向。

綜上，本研究以PBL為導向，綜合采用LBL、Workshop、病例討論、病例匯報等多元化教學模式，可以有效提高ECMO技術規(guī)范化培訓的效果，為ECMO技術規(guī)范化培訓的實施提供一定的參考價值。未來，在推廣ECMO技術規(guī)范化培訓的道路上，還有待進一步努力，例如如何形成系統(tǒng)的情景模擬教學、如何構(gòu)建有效的評估工具等都是值得探討的方向。