系統(tǒng)化早期康復訓練在重癥顱腦損傷昏迷患者中的應(yīng)用效果

華道蕊 辛慶昭 李迎光 傅國惠

南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，南陽 473000

重癥顱腦損傷昏迷患者病情嚴重，目前多采取手術(shù)治療，術(shù)后患者長時間臥床，身體各項功能恢復較慢，壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風險較高，影響患者術(shù)后康復［1-2］。術(shù)后患者多伴有不同程度的運動、感覺等多方面功能障礙，導致生活質(zhì)量降低，加重家庭和社會照顧負擔。早期有效的康復訓練對于促進重癥顱腦損傷患者康復具有積極意義。系統(tǒng)化早期康復訓練依據(jù)患者病情，結(jié)合實際情況，制定針對性康復訓練方案，予以患者早期、科學護理干預，旨在最大程度促進患者康復［3-4］。鑒于此，本研究旨在探討系統(tǒng)化早期康復訓練應(yīng)用于重癥顱腦損傷昏迷患者的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

采取前瞻性研究。選取2020年1月至2022年1月南陽市中心醫(yī)院收治的92例重癥顱腦損傷昏迷患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組46例。觀察組男24例，女22例；致傷原因：摔傷15例，打擊傷12例，車禍傷16例，其他3例；年齡35～68（45.67±3.21）歲；教育程度：初中及以下15例，高中20例，?？萍耙陨?1例；損傷類型：顱內(nèi)血腫11例，硬膜下血腫6例，腦挫裂傷10例，硬膜外血腫8例，顱骨骨折9例，其他2例。對照組男25例，女21例；致傷原因：摔傷16例，打擊傷11例，車禍傷17例，其他2例；年齡35～69（45.69±3.18）歲；教育程度：初中及以下16例，高中19例，?？萍耙陨?1例；損傷類型：顱內(nèi)血腫9例，硬膜下血腫6例，腦挫裂傷12例，硬膜外血腫9例，顱骨骨折8例，其他2例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。所有患者均知情同意，且簽署同意書。本研究通過南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

2、入選標準

納入標準：重癥顱腦損傷診斷符合《成人急危重癥腦損傷患者目標溫度管理臨床實踐專家共識》［5］相關(guān)標準；患者生命體征平穩(wěn)。排除標準：伴心臟病等嚴重慢性疾病；合并其他惡性腫瘤；嚴重精神障礙。

3、方法

3.1、對照組接受常規(guī)護理講解重癥顱腦損傷相關(guān)知識，遵醫(yī)囑采取鼻飼喂養(yǎng)，予以患者高維生素、蛋白質(zhì)食物攝入。

3.2、觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取系統(tǒng)化早期康復訓練（1）組建康復護理小組。由1名護士長、2名主管護師以及3名責任護士組成，全面評估患者病情，結(jié)合實際情況和患者需求，制定早期康復訓練方案。（2）第一階段（術(shù)后6～48 h）。①促醒護理。囑家屬呼喚患者姓名，依據(jù)患者喜好播放熟悉的音樂，對患者四肢進行輕柔按摩，以刺激其聽覺、觸覺。②體位護理。采取健側(cè)、平臥位交替方法，每2 h協(xié)助患者翻身1次，仰臥位時，將上肢放置于高度合適的軟枕上，髖關(guān)節(jié)伸直，保證腳背弓起與床面垂直呈90°，予以患者穿著“T”字鞋，或采用沙袋、枕頭支撐足底，防止足下垂；健側(cè)臥位時，保持肩胛伸直、肘關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)肢體屈曲向前放于撐枕上，保持膝、髖自然放置。（3）第二階段（術(shù)后3～7 d）。待患者顱內(nèi)壓＜270 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，指導并協(xié)助患者進行肢體被動運動。①上肢功能鍛煉。依次屈伸手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，并做內(nèi)翻、外翻動作10遍，并上肢肌肉進行按壓、推拿3～5遍，2次/d。②下肢功能鍛煉。分別行下肢屈、內(nèi)翻、伸和外翻動作10遍，2次/d。（3）第三階段（術(shù)后8～30 d）。針對意識不清醒患者，繼續(xù)重復上述鍛煉；對于意識清醒者，采取針對性鍛煉，具體如下。①上肢功能鍛煉。在上述訓練基礎(chǔ)上增加握、舉、拉等運動，如模擬梳頭、爬墻等，10～20遍/次，2～3次/d，循序漸進增加運動量和時間。②下肢功能鍛煉。在上述訓練基礎(chǔ)上，增加抬、蹬等動作，協(xié)助患者行蹬自行車動作練習，5～10 min/次，2～3次/d。③下床活動。依照腳支持坐位、平臥位、坐椅子、床邊站立、離床活動的順序，循序漸進地進行體位轉(zhuǎn)換，運動過程中密切監(jiān)測患者心率、呼吸變化，出現(xiàn)呼吸急促、胸悶等異常立即停止。兩組均持續(xù)干預至1周。

4、觀察指標

比較兩組神經(jīng)功能、日常生活能力、運動功能、并發(fā)癥、生活質(zhì)量和護理滿意度。（1）干預前和干預1周后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）從感覺、語言、共濟失調(diào)等15個條目對患者神經(jīng)功能進行評價，由護理人員進行評價，總分42分，得分與神經(jīng)功能呈負相關(guān)［6］。（2）干預前和干預1周后采用日常生活能力量表（ADL）從控制大小便、進食、沐浴、床椅轉(zhuǎn)移等10個項目對患者日常生活能力進行評價，由護理人員進行評價，總分100分，得分高則患者日常生活能力高［7］。（3）干預前和干預1周后采用Fugl-Meyer運動功能評價量表（FMA）評價患者肢體功能，依次對上肢與下肢的運動功能進行評測，由護理人員進行評價，包括伸肌協(xié)同運動、肢體功能障礙等50個條目，采用0～2分評分法，總分100分，得分與運動功能呈正相關(guān)［8］。（4）統(tǒng)計兩組壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。（5）干預前和干預1周后采用生活質(zhì)量綜合評定量表（GQOLI）從社會功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能4個維度評價患者的生活質(zhì)量，由護理人員進行評價，共74項，各項滿分100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)［9］。（6）采用醫(yī)院自行編制的護理滿意度調(diào)查表，調(diào)查患者滿意度，由患者自評，該調(diào)查表Cronbach’sα系數(shù)為0.859，重測效度為0.865，包括操作技術(shù)、護理態(tài)度、訓練指導和安全管理4個維度，各項滿分100分，得分與患者滿意度呈正相關(guān)。

5、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、兩組患者的NIHSS、ADL評分比較

干預前，兩組患者的NIHSS、ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組的NIHSS評分較對照組低，ADL評分較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。具體見表1。

表1 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者的NIHSS、ADL評分比較（分，±s）

表1 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者的NIHSS、ADL評分比較（分，±s）

注：對照組接受常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施系統(tǒng)化早期康復訓練；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，ADL為日常生活能力量表；與同組干預前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)46 46 NIHSS評分干預前16.46±3.28 16.35±3.24 0.162 0.872干預后9.79±2.18a 6.67±2.11a 6.975＜0.001 ADL評分干預前57.68±5.19 57.80±5.23 0.111 0.912干預后65.95±5.32a 76.89±5.36a 9.825＜0.001

2、兩組患者的FMA評分比較

干預前，兩組FMA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后，觀察組FMA中的上肢運動功能、下肢運動功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者Fugl-Meyer運動功能評價量表評分比較（分，±s）

表2 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者Fugl-Meyer運動功能評價量表評分比較（分，±s）

注：對照組接受常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施系統(tǒng)化早期康復訓練；與同組干預前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)46 46上肢運動功能干預前33.51±3.60 33.56±3.67 0.066 0.948干預后49.84±3.92a 54.70±4.15a 5.774＜0.001下肢運動功能干預前20.14±3.48 20.19±3.57 0.068 0.946干預后25.96±3.62a 29.88±3.74a 5.108＜0.001

3、兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.039，P=0.045），具體見表3。

表3 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

4、兩組患者的GQOLI評分比較

兩組干預前GQOLI各維度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預后觀察組GQOLI中的社會功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。具體見表4。

表4 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者生活質(zhì)量綜合評定量表評分比較（分，±s）

表4 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者生活質(zhì)量綜合評定量表評分比較（分，±s）

注：對照組接受常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施系統(tǒng)化早期康復訓練；與同組干預前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)46 46社會功能干預前55.96±5.12 55.98±5.16 0.019 0.985干預后67.75±5.52a 74.48±5.21a 6.014＜0.001物質(zhì)生活干預前58.38±5.09 58.45±5.18 0.065 0.948干預后70.86±5.27a 83.56±5.34a 11.481＜0.001軀體功能干預前50.12±5.53 50.23±5.61 0.095 0.925干預后66.50±6.13a 72.53±6.15a 4.710＜0.001心理功能干預前55.60±5.43 56.62±5.46 0.898 0.371干預后65.94±6.07a 72.78±7.06a 4.983＜0.001

5、兩組患者的護理滿意度評分比較

觀察組患者護理滿意度中的操作技術(shù)、護理態(tài)度、訓練指導和安全管理評分均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），具體見表5。

表5 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者的護理滿意度評分比較（分，±s）

表5 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者的護理滿意度評分比較（分，±s）

注：對照組接受常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施系統(tǒng)化早期康復訓練

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)46 46操作技術(shù)80.63±3.21 82.97±3.35 3.421 0.001護理態(tài)度80.54±3.30 82.99±3.42 3.496 0.001訓練指導80.57±3.36 82.94±3.53 3.298 0.001安全管理80.61±3.57 82.98±3.62 3.162 0.002

討 論

重癥顱腦損傷患者經(jīng)搶救治療成功后，常遺留不同程度肢體、神經(jīng)等一系列功能障礙，影響患者術(shù)后康復［10-11］。以往護理側(cè)重點在于疾病護理，易忽視患者早期功能鍛煉，導致患者多樣化護理干預未及時滿足，難以達到理想的護理效果［12-13］。

系統(tǒng)化早期康復訓練從患者角度出發(fā)，依據(jù)患者不同階段表現(xiàn)，給予針對性訓練指導［14-16］。本研究中，干預后觀察組的ADL、FMA、GQOLI和護理滿意度評分均高于對照組，NIHSS評分和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組。這表明重癥顱腦損傷昏迷患者接受系統(tǒng)化早期康復訓練，可促進神經(jīng)、運動功能改善，提升患者日常生活能力和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，從而提升護理滿意度。陳若揚和何金香［17］的研究結(jié)果表明，早期功能鍛煉應(yīng)用于重癥顱腦損傷患者，能夠減少并發(fā)癥，加快患者康復，與本研究結(jié)果相一致，進一步證實系統(tǒng)化早期康復訓練的應(yīng)用效果。在重癥顱腦損傷昏迷患者中采取系統(tǒng)化早期康復訓練，成立專業(yè)的康復訓練小組，制定相應(yīng)的早期康復訓練方案，保證康復訓練的針對性和有效性［18-20］。術(shù)后早期對患肢進行按摩和被動運動，能夠使癱瘓肌肉得到充分伸展，促進患肢肌肉本身恢復自主活性，有助于增加肌肉力量，提高患者運動功能［21-23］。早期科學合理的康復訓練能夠激活休眠的腦細胞，促進部分神經(jīng)元的修復與再生，重建正常的神經(jīng)中樞系統(tǒng)，促進腦側(cè)支循環(huán)形成，改善受損神經(jīng)功能，促進神經(jīng)功能的康復［24-26］。循序漸進的運動訓練還可促進血液、淋巴循環(huán)和新陳代謝，降低壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風險，有效保障患者圍術(shù)期安全［27-28］。通過系統(tǒng)化早期康復訓練，反復日常生活技能訓練，還有助于提高患者的日常生活能力，改善患者生活質(zhì)量，從而提升患者滿意度［29-30］。

綜上所述，重癥顱腦損傷昏迷患者接受系統(tǒng)化早期康復訓練，能夠改善患者神經(jīng)功能和運動功能，促進日常生活能力提升，降低并發(fā)癥風險，改善生活質(zhì)量，提升患者滿意度。