基于加速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后的影響

訾東燕 劉禎

南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南陽 473000

腦膠質(zhì)瘤是臨床常見的顱內(nèi)腫瘤，具有較強(qiáng)的侵襲性，預(yù)后較差。近年來外科手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步，腦膠質(zhì)瘤手術(shù)成功率明顯提高，但患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，需采取有效的護(hù)理措施以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［1-2］。加速康復(fù)外科（ERAS）理念是指采用有循證依據(jù)的圍術(shù)期一系列優(yōu)化整合措施，以減輕患者手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)［3］。目前，ERAS理念在多個(gè)?？祁I(lǐng)域的應(yīng)用中已取得明顯效果，但神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、時(shí)間長，ERAS理念在神經(jīng)外科領(lǐng)域中的應(yīng)用較少［4-5］。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，顯微神經(jīng)外科技術(shù)日趨成熟，如神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航等高精設(shè)備的應(yīng)用，這些均為ERAS理念在神經(jīng)外科中的應(yīng)用提供有利條件［6-7］。為此，本研究探討基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2020年5月至2021年8月于南陽市第二人民醫(yī)院接受外科手術(shù)治療的腦膠質(zhì)瘤患者82例進(jìn)行前瞻性研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例。對(duì)照組男18例，女23例；年齡24～64（50.93±4.89）歲；腫瘤位置：額葉15例，顳葉8例，頂葉8例，島葉4例，枕葉4例，其他2例。觀察組男19例，女22例；年齡20～67（51.24±5.37）歲；腫瘤位置：額葉14例，顳葉11例，頂葉6例，島葉3例，枕葉5例，其他2例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究通過南陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南》［8］中相關(guān)診斷；均為擇期手術(shù)；術(shù)前無意識(shí)障礙；自愿參加研究，并簽訂“受試者知情同意書”。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷；嚴(yán)重軀體性疾病或肢體功能障礙；有其他惡性腫瘤；嚴(yán)重心、肝、腎等疾病；孕期或哺乳期女性。

3、方法

（1）對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：常規(guī)監(jiān)測(cè)體征、病情變化，遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥；術(shù)前禁食1 d，禁水4 h，常規(guī)腸道準(zhǔn)備；術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，根據(jù)患者意愿協(xié)助下床活動(dòng)等。（2）觀察組成立ERAS多學(xué)科協(xié)作小組，制定腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者ERAS流程、評(píng)價(jià)指標(biāo)及護(hù)理記錄單等，實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理。①術(shù)前評(píng)估。對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況、功能狀態(tài)、日常生活能力、疼痛程度、焦慮抑郁評(píng)分，作為個(gè)性化護(hù)理依據(jù)。②術(shù)前宣教。通過圖片、視頻方式向患者展示手術(shù)室一般情況、手術(shù)配合注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者術(shù)前1 d更換清潔衣褲，保持充足睡眠；例舉類似疾病且預(yù)后良好的病例，讓患者保持平穩(wěn)心態(tài)。③術(shù)前訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)、吹氣球訓(xùn)練，練習(xí)床上大小便、四肢活動(dòng)等，5～10 min/次，3～4次/d。④胃腸道準(zhǔn)備。術(shù)前1 d盡量排便1次，可使用開塞露；術(shù)前禁食6 h、禁水2 h，術(shù)前2 h給予400 ml即飲口服糖溶液，糖尿病者用溫水代替。⑤體溫管理。術(shù)前將手術(shù)室溫度調(diào)至26℃，患者進(jìn)入手術(shù)室后調(diào)至24℃，手術(shù)床上鋪一層保溫毯，提前加熱至38℃，術(shù)中用棉被覆蓋患者非術(shù)區(qū)部位，術(shù)中所需液體及沖洗液放置恒溫箱加溫至37℃。⑥管道管理。術(shù)區(qū)不常規(guī)留置引流管，術(shù)畢出手術(shù)室前拔除氣管插管，麻醉清醒后6～24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。⑦疼痛管理。每4～6 h評(píng)估1次疼痛情況，從麻醉清醒至術(shù)后第3天，疼痛較輕者通過聽音樂、做手工、玩游戲等方式轉(zhuǎn)移注意力，疼痛劇烈者通知醫(yī)生進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，密切觀察患者鎮(zhèn)痛效果。⑧飲食、輸液管理?；颊呗樽砬逍押螅?jīng)胃腸道評(píng)估后可飲用少量溫開水，4～6 h后給予營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液250 ml；術(shù)后第1天可給予流質(zhì)飲食，補(bǔ)液量2 000 ml左右；術(shù)后第2天可恢復(fù)正常飲食，減少補(bǔ)液量，術(shù)后第3天停止輸液。⑨活動(dòng)管理。麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，定期監(jiān)測(cè)患者血壓、體溫，無顱內(nèi)高熱、高壓等情況，術(shù)后1 d可協(xié)助患者下床活動(dòng)，根據(jù)患者身體狀況逐漸增加活動(dòng)量及時(shí)間。持續(xù)干預(yù)至患者出院。

4、觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后康復(fù)情況、健康狀況、日?；顒?dòng)能力及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）術(shù)后康復(fù)情況：記錄患者術(shù)后首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、拔尿管時(shí)間、疼痛持續(xù)之間及住院時(shí)間。（2）健康狀況：術(shù)前、術(shù)后1周（出院者門診隨訪），采用Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評(píng)分，由主診醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分范圍0～100分，得分越高，健康狀況越佳［9］。（3）日常活動(dòng)能力：術(shù)前、術(shù)后1周，采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)估，包含步行、爬樓、進(jìn)食等項(xiàng)目，由患者根據(jù)自身狀況填寫，總分0～100分，得分越高，日?；顒?dòng)能力越強(qiáng)［10］。（4）并發(fā)癥情況：觀察并記錄兩組發(fā)熱、顱內(nèi)出血、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后首次排便、首次下床、拔尿管、疼痛持續(xù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），具體見表1。

表1 兩組腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施基于加速康復(fù)外科理念的護(hù)理

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)41 41首次排便時(shí)間（d）3.44±1.03 2.36±0.65 5.678＜0.001首次下床時(shí)間（d）2.09±0.73 1.32±0.55 5.394＜0.001拔尿管時(shí)間（h）24.88±2.19 7.47±1.05 45.900＜0.001疼痛持續(xù)時(shí)間（d）3.09±1.14 1.97±0.30 6.084＜0.001住院時(shí)間（d）7.76±1.22 5.65±0.73 9.503＜0.001

2、兩組患者的健康狀況、日常生活能力比較

術(shù)前，兩組患者的KPS、MBI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1周，兩組KPS、MBI評(píng)分均高于術(shù)前（均P＜0.001）；術(shù)后1周，觀察組KPS、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組腦膠質(zhì)瘤患者健康狀況和日?；顒?dòng)能力評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組腦膠質(zhì)瘤患者健康狀況和日?；顒?dòng)能力評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施基于加速康復(fù)外科理念的護(hù)理

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)41 41 Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分術(shù)前43.32±5.94 41.88±6.64 1.035 0.304術(shù)后1周53.82±6.45 62.31±7.56 5.470＜0.001 t值7.668 13.001 P值＜0.001＜0.001改良Barthel指數(shù)評(píng)分術(shù)前54.82±7.14 53.26±6.48 1.036 0.303術(shù)后1周60.78±7.20 71.65±10.39 5.506＜0.001 t值3.764 9.616 P值＜0.001＜0.001

3、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.100，P=0.043），具體見表3。

表3 兩組腦膠質(zhì)瘤患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

腦膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，呈彌漫性浸潤生長，無明顯邊界，危害性大，臨床通常采取手術(shù)治療［11-12］。但腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，且易發(fā)生顱內(nèi)出血、發(fā)熱等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)［13-15］。因此，在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)患者圍術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、改善預(yù)后具有重要意義。

ERAS理念是建立在圍術(shù)期患者生理病理基礎(chǔ)上，采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施，以減少不必要的應(yīng)激、操作損傷等，降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，以加速術(shù)后康復(fù)［16-17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后首次排便、首次下床、拔尿管、疼痛持續(xù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，KPS、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，說明基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)在促進(jìn)腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后康復(fù)及改善預(yù)后方面效果確切。本研究以ERAS為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備方式改變、術(shù)中保溫及術(shù)后早期康復(fù)，有預(yù)見性、針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理，形成主動(dòng)護(hù)理與患者主動(dòng)參與的工作模式，利于患者恢復(fù)［18-19］。常規(guī)護(hù)理中術(shù)前、術(shù)后禁食時(shí)間較長，不利于術(shù)后恢復(fù)［20］。本研究縮短禁食、禁水時(shí)間，并于術(shù)前給予即飲口服糖溶液，該溶液不含蛋白質(zhì)、脂肪、乳糖等，服用后可在90 min內(nèi)從胃中排出，能有效減輕患者饑餓、口渴等不適，提高腸道耐受性，有利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［21-23］。術(shù)后早期進(jìn)食可避免低血糖及脫水，刺激胃腸道蠕動(dòng)，利于胃腸功能恢復(fù)［24］。術(shù)中輸液、麻醉等操作可引起患者體溫下降，導(dǎo)致低體溫、寒戰(zhàn)等發(fā)生，臨床采用多種保溫方式維持患者術(shù)中體溫穩(wěn)定，可減少寒冷刺激造成的血壓升高、心率加快等，維持生命體征穩(wěn)定，為手術(shù)順利實(shí)施提供保障［25-26］。過量輸液會(huì)增加心肺負(fù)擔(dān)，使毛細(xì)血管滲出增加，導(dǎo)致組織腫脹［27］。本研究通過控制輸液量可減輕心肺負(fù)擔(dān)，利于肺部氧合功能的改善，有利于術(shù)后康復(fù)［28］。早期下床活動(dòng)可促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，減少深靜脈血栓、肺部感染等發(fā)生，臨床采取多種鎮(zhèn)痛措施，可縮短患者持續(xù)疼痛時(shí)間，并盡早拔除尿管，為早期下床活動(dòng)奠定良好基礎(chǔ)，達(dá)到促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、改善預(yù)后的目的［29-30］。

綜上所述，在腦膠質(zhì)瘤患者中開展基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)，可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促使患者術(shù)后快速康復(fù)，進(jìn)而改善預(yù)后。