超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用效果

關(guān)文川 桑靜 宋瓊

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期科，鄭州 450005

頸動(dòng)脈斑塊為中老年人常見疾病，指頸動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化而形成的斑塊，可引發(fā)嚴(yán)重的腦血管疾病，對患者生命安全造成嚴(yán)重影響［1-2］。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是臨床治療頸動(dòng)脈斑塊的重要術(shù)式，通過切除增厚的斑塊達(dá)到治療目的，而為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，對患者實(shí)施有效的麻醉具有重要意義［3-4］。全身麻醉作為臨床常用的麻醉方式，是指應(yīng)用靜脈麻醉藥物或者吸入麻醉氣體以暫時(shí)抑制人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能，使得患者處于無知覺狀態(tài)，而超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯指醫(yī)師借助超聲的輔助，向患者頸淺叢神經(jīng)周圍注射局麻藥物，對神經(jīng)的傳導(dǎo)發(fā)揮阻滯作用，以達(dá)到麻醉該神經(jīng)支配區(qū)域的目的［5-6］。為探究兩種麻醉方式聯(lián)用的效果，本研究選取109例行CEA的患者進(jìn)行對比試驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析，選取2020年4月至2022年4月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院接受CEA治療的109例患者，根據(jù)麻醉方案的不同將其分為對照組（54例）與觀察組（55例），本次研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（文號：202212）。對照組，男性33例，女性21例，年齡為65～86（61.36±6.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)為（22.53±2.71）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級患者35例，Ⅲ級患者19例。觀察組，男性33例，女性22例，年齡為67～87（61.45±6.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)為（22.48±2.67）kg/m2；ASA分級：Ⅱ級患者34例，Ⅲ級患者21例。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，由主治醫(yī)師確認(rèn)需接受CEA治療者；（2）患者和家屬已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對麻醉藥物過敏者；（2）功能障礙者；（3）存在顱腦手術(shù)治療史的患者；（4）存在手術(shù)禁忌證者。

2、方法

對照組患者術(shù)前接受全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射1～2 mg/kg劑量的丙泊酚（廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字：H20213012，規(guī)格：20 ml/0.2 g）、0.5μg/kg劑量的舒芬太尼（規(guī)格：1 ml∶50μg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、0.1 mg/kg劑量的維庫溴銨（規(guī)格：4 mg，批準(zhǔn)文號：H20066941，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司），術(shù)中經(jīng)靜脈持續(xù)泵注0.10～0.15 μg/（kg·min）劑量的瑞芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197，規(guī)格：粉劑1 mg/瓶）、氧流量2 L/min持續(xù)吸入1.5%～2.0%七氟烷（廠家：上海恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字：H20070172，規(guī)格：120 ml）維持麻醉深度，由手術(shù)醫(yī)師按照手術(shù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程對患者進(jìn)行CEA，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)患者血壓。

在進(jìn)行全身麻醉前，觀察組患者接受超聲引導(dǎo)下術(shù)側(cè)的頸淺叢神經(jīng)阻滯，即在麻醉誘導(dǎo)前對患者頸部進(jìn)行超聲掃查，以明確頸淺叢位置，由麻醉醫(yī)師使用神經(jīng)阻滯針配合平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)穿刺達(dá)目標(biāo)位置，回抽無血、腦脊液后注入0.33%羅哌卡因（規(guī)格：10 ml∶100 mg，進(jìn)口藥品注冊證號：H20140763，AstraZeneca AB）6 ml進(jìn)行神經(jīng)阻滯，全身麻醉及手術(shù)相關(guān)操作均與對照組相同。

3、觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的恢復(fù)情況，即在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周采用15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分量表（QoR-15）對患者進(jìn)行恢復(fù)情況的評價(jià)，量表總分150分，分值越高則代表患者恢復(fù)越佳。

（2）比較兩組患者在麻醉前后的生命體征變化情況，即在手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員利用心電監(jiān)護(hù)儀對患者生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，并記錄其收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）等指標(biāo)水平的變化。

（3）比較兩組患者在接受手術(shù)治療前后各時(shí)刻的認(rèn)知功能水平，即使用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對患者進(jìn)行評價(jià)，總分為30分，分值與認(rèn)知功能水平呈正比。

（4）比較兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均導(dǎo)入SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，使用（±s）進(jìn)行表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用率（%）進(jìn)行表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，當(dāng)所得結(jié)果為P＜0.05時(shí)，代表數(shù)據(jù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者恢復(fù)情況的比較

兩組患者QoR-15量表評分在術(shù)后1 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在其余時(shí)間點(diǎn)，兩組評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者手術(shù)前后QoR-15評分的比較（分，±s）

表1 兩組行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者手術(shù)前后QoR-15評分的比較（分，±s）

注：對照組術(shù)前接受全身麻醉，在此基礎(chǔ)上觀察組加用超聲引導(dǎo)下頸淺從神經(jīng)阻滯；QoR-15為15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評分量表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)54 55術(shù)前124.28±11.72 124.31±11.59 0.013 0.989術(shù)后1 d 91.86±10.12 103.66±10.16 6.074＜0.001術(shù)后1周123.02±12.04 124.11±12.06 0.472 0.638

2、兩組患者生命體征情況的比較

在接受麻醉后，兩組患者生命體征均出現(xiàn)下降（均P＜0.05），切皮時(shí)，對照組生命體征各項(xiàng)指標(biāo)水平顯著升高，觀察組則未出現(xiàn)顯著變化，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平較對照組更低（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者生命體征情況的比較（±s）

表2 兩組行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者生命體征情況的比較（±s）

注：對照組術(shù)前接受全身麻醉，在此基礎(chǔ)上觀察組加用超聲引導(dǎo)下頸淺從神經(jīng)阻滯；HR為心率，SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；1 mmHg=0.133 kPa；與同組麻醉前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)54 55 HR（次/min）麻醉前70.46±5.71 70.59±6.80 0.108 0.914麻醉后65.26±5.76a 66.62±6.51a 1.154 0.251切皮時(shí)70.49±4.92 66.86±6.63 3.241 0.002 SBP（mmHg）麻醉前126.76±9.61 126.52±9.54 0.131 0.896麻醉后118.41±10.97a 122.85±10.89a 2.121 0.036切皮時(shí)135.85±13.67 125.55±9.54 4.569＜0.001 DBP（mmHg）麻醉前71.65±10.36 71.04±8.26 0.340 0.734麻醉后63.60±11.87a 65.85±10.44a 1.051 0.296切皮時(shí)75.76±11.72 66.91±9.31 4.369＜0.001

3、兩組患者認(rèn)知功能水平的比較

兩組MMSE評分在手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者手術(shù)前后MMSE評分的比較（分，±s）

表3 兩組行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者手術(shù)前后MMSE評分的比較（分，±s）

注：對照組術(shù)前接受全身麻醉，在此基礎(chǔ)上觀察組加用超聲引導(dǎo)下頸淺從神經(jīng)阻滯；MMSE為簡易精神狀態(tài)檢查量表；與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)54 55術(shù)前26.79±1.15 26.46±1.21 1.459 0.148術(shù)后1 d 24.69±1.38a 24.96±1.42a 1.007 0.317術(shù)后1周25.76±1.18a 25.66±1.08a 0.462 0.645

4、兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)概率的比較

觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率略高于對照組，但是兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者發(fā)生不良反應(yīng)概率的比較[例（%）]

討 論

頸動(dòng)脈斑塊脫落在臨床上較為常見，脫落后斑塊會隨著頸動(dòng)脈的血流直接進(jìn)入患者的腦部血管，是引發(fā)腦卒中疾病的重要因素，目前臨床上主要使用CEA通過切除斑塊達(dá)到預(yù)防腦血管疾病的目的［7-9］。近年來隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和人們對生活質(zhì)量要求的提高，進(jìn)行CEA的患者數(shù)量逐年上升，雖然手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成熟，但畢竟作為一種侵入性操作，手術(shù)過程中極易出現(xiàn)切口疼痛、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、髖部肌肉及軟組織受傷等情況，再加上老年患者耐受能力相對較差，圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，因此為行CEA的患者選擇合適的麻醉方式至關(guān)重要。

全身麻醉是臨床常用麻醉方式之一，是指直接使用麻醉藥物抑制人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，剝奪患者全身知覺，以使得手術(shù)順利進(jìn)行［10-11］。王濤等［12］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，單純進(jìn)行全身麻醉效果并不理想，在手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行切皮操作時(shí)，患者生命體征仍會出現(xiàn)較大幅度的波動(dòng)，心率、血壓等指標(biāo)均升高，對手術(shù)造成影響，因此，可聯(lián)用神經(jīng)阻滯以提升麻醉效果。神經(jīng)阻滯指的是直接將局麻藥注射到目標(biāo)神經(jīng)的周圍，以阻斷該部位神經(jīng)在手術(shù)過程中對沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而達(dá)到麻醉目的，同時(shí)，醫(yī)師可借助超聲的輔助對穿刺部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并引導(dǎo)穿刺操作，大大提升了穿刺成功率，可較好地降低患者應(yīng)激反應(yīng)［13-14］。孫世宇等［15］學(xué)者在研究中指出，針對行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下臂叢上干和頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，有利于保障麻醉效果，確保手術(shù)的順利性，減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)。這些研究均表明將全身麻醉或超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉引入外科手術(shù)治療中具有良好的效用。為進(jìn)一步驗(yàn)證超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在CEA中的應(yīng)用價(jià)值，本文納入109例在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院接受CEA治療的患者進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組術(shù)后1 d時(shí)QoR-15評分更高，切皮時(shí)HR、SBP、DBP等指標(biāo)更低（均P＜0.05）；兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)概率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且兩組患者手術(shù)前后MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過分析可知，CEA雖然能達(dá)到完全意義上的清除頸動(dòng)脈內(nèi)的斑塊，但在手術(shù)過程中，切口等手術(shù)創(chuàng)傷會引起患者生命體征的劇烈波動(dòng)，且患者容易出現(xiàn)高血壓、低血壓等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)，因此，對術(shù)中麻醉效果的要求較高［16-18］。全身麻醉可以做到較廣范圍的麻醉，但同時(shí)存在藥物劑量使用過度的情況，再加上部分中老年患者機(jī)體功能衰退，麻醉藥物無法快速代謝排出。且全身麻醉直接作用于整個(gè)神經(jīng)中樞系統(tǒng)，術(shù)中需持續(xù)使用大量的麻醉藥物以達(dá)到維持麻醉的目的，麻醉藥物的持續(xù)使用會增加患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對治療造成影響，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。而在超聲引導(dǎo)下實(shí)施全身麻醉具有較強(qiáng)的可視性，通過超聲引導(dǎo)定位可以清晰顯示頸淺叢神經(jīng)，引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確穿刺神經(jīng)周圍，實(shí)時(shí)檢測穿刺針的進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，幫助醫(yī)師直觀觀察到局部麻醉藥物擴(kuò)散范圍，在顯著提高神經(jīng)阻滯效果的同時(shí)，最大程度避免穿刺針對神經(jīng)的傷害以及減少手術(shù)血管損傷，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量［19-20］。超聲引導(dǎo)下的頸淺叢神經(jīng)阻滯可直接阻斷手術(shù)區(qū)域皮膚和肌肉等組織的痛覺刺激傳導(dǎo)，麻醉起效迅速且效果確切，本研究所用指標(biāo)當(dāng)中，HR代表人體每分鐘心跳次數(shù)，SBP與DBP分別代表人體心臟在收縮和舒張時(shí)產(chǎn)生的壓力，3項(xiàng)指標(biāo)可反映患者當(dāng)前生命體征狀態(tài)，在切皮時(shí)，兩組患者上述指標(biāo)均出現(xiàn)波動(dòng)，但觀察組波動(dòng)幅度低于對照組，提示兩種方法聯(lián)用可提升麻醉質(zhì)量，緩解患者機(jī)體受到刺激所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)能夠減少術(shù)中維持麻醉時(shí)使用的藥物劑量，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，對患者預(yù)后起到積極作用。因此，兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)概率比較無較大差異，且兩組MMSE評分差異不大，提示兩種麻醉方式聯(lián)用并不會對患者認(rèn)知功能造成更大影響，具有較高的安全性。也有學(xué)者曾在研究中指出在老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中實(shí)施超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩通氣全身麻醉具有顯著的麻醉鎮(zhèn)痛效果，能夠有效減少麻醉藥物的使用，患者及其家屬滿意度較高［21-22］。前人研究結(jié)果和本次研究一致，證實(shí)超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在CEA中應(yīng)用效果良好。本次研究由于樣本數(shù)量和觀察時(shí)間有限，研究結(jié)果不足以代表所有的患者情況，最優(yōu)麻醉方式的選擇還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)與探索，相關(guān)理論的研究也仍需進(jìn)一步完善。

綜上所述，患者在行CEA治療前接受全身麻醉及超聲引導(dǎo)下頸淺叢神經(jīng)阻滯可獲得滿意的麻醉質(zhì)量，能夠降低其術(shù)中生命體征的波動(dòng)幅度，且不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)不大，有利于術(shù)后恢復(fù)，且不會對認(rèn)知功能造成更大影響，可在臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突