呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中綜合案例工作坊的應(yīng)用研究

周紅

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安）

工作坊是一種全新的教學(xué)組織形式，其實質(zhì)是學(xué)生群體圍繞某個主題，在教師指導(dǎo)下通過活動、討論、演講等方式參與主題研究與學(xué)習(xí)[1]；案例教學(xué)往往注重的是知識能力的轉(zhuǎn)化，是一種集啟發(fā)性與實踐性一體的教學(xué)方法。在教學(xué)實踐中，師生通過共同分析實際案例，將抽象性理論付諸實踐，實現(xiàn)理論知識具象化，既易于學(xué)生理解，又能有效提升學(xué)生知識水平、處理問題的能力、邏輯思維能力和理論聯(lián)系實際能力。對于臨床教學(xué)中綜合案例工作坊的具體應(yīng)用價值，各學(xué)者均展開了大量研究。劉曉菲等[3]為探究外科護理綜合案例工作坊對高職護生評判性思維能力的影響，將某院2017級進行外科護理學(xué)習(xí)的98位護生隨機分為觀察組（48人）與對照組（50人）。對照組實施外科護理常規(guī)教學(xué)，采取傳統(tǒng)講授方式進行案例教學(xué)；觀察組在常規(guī)講授教學(xué)模式基礎(chǔ)上引入外科護理綜合案例，以工作坊形式組織教學(xué)。經(jīng)過一段時間的教學(xué)開展，通過對比兩組學(xué)生評判性思維能力總分與各維度得分情況，發(fā)現(xiàn)觀察組各項得分均高于對照組，差異具備統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.05），進一步驗證了綜合案例工作坊模式在外科護理臨床教學(xué)實踐中的應(yīng)用可行性。本研究結(jié)合臨床試驗研究，通過呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中綜合案例工作坊模式的應(yīng)用，探究該模式的臨床應(yīng)用價值及可行性，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下：

一 對象與方法

（一） 研究對象

采用隨機數(shù)分法將2018年1月～2019年12期間在我院呼吸內(nèi)科參與醫(yī)學(xué)實習(xí)的學(xué)生89人分為對照組與觀察組。其中，對照組43人，男生18人，女生25人；均為本科生，平均年齡（19.35±1.23）歲；上學(xué)年度各學(xué)科期末平均（75.98±4.32）分。采用傳統(tǒng)帶教模式；觀察組46人，男生26人，女生20人，平均年齡（20.04±0.25）歲；上學(xué)年度各學(xué)科期末平均（74.56±5.18）分；兩組均自愿參與實驗研究，且一般資料、知識能力差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

（二） 方法

兩組實習(xí)時長一致，均由科室主任及副主任以醫(yī)院《實習(xí)醫(yī)生管理規(guī)范及標準》為指南地帶教，帶教計劃統(tǒng)一。

對照組采用傳統(tǒng)帶教模式，即學(xué)生跟隨教師進行查房，參與病例分析、科室講座等，系統(tǒng)學(xué)習(xí)學(xué)呼吸內(nèi)科常見疾病病因、病理改變、臨床特征，掌握呼吸內(nèi)科疾病診治要點及常規(guī)查體、臨床檢查基本技能。

觀察組在常規(guī)帶教基礎(chǔ)上引入呼吸內(nèi)科綜合案例，應(yīng)用工作坊開展教學(xué)。案例均來自科室典型案例，由課題組集中搜集并整理入庫。隨機將學(xué)生分成若干學(xué)習(xí)小組，每組3～4人。各組除完成常規(guī)實習(xí)任務(wù)外，還需參與科室綜合案例討論，主要分三個階段執(zhí)行。

1.第一階段：教師提前將呼吸內(nèi)科教學(xué)案例發(fā)布于實習(xí)生管理平臺，并結(jié)合學(xué)生不同臨床崗位能力設(shè)置學(xué)習(xí)任務(wù)，包括疾病評估、常規(guī)檢查、疾病診斷與診療方案確定等。學(xué)生通過案例分析，結(jié)合學(xué)習(xí)任務(wù)開展自主探究和合作學(xué)習(xí)，從而高效完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

2.第二階段：教師應(yīng)用任務(wù)驅(qū)動法、講授法、問題設(shè)置法引導(dǎo)學(xué)生以工作坊小組為單位展開討論，并適時開展情景模擬、角色扮演等活動，并在此過程中要求學(xué)生進行自評，最后由教師總結(jié)點評，指出各小組的有點與不足之處，達到各小組相互學(xué)習(xí)，揚長避短目的。

3.第三階段：針對小組討論的內(nèi)容，由小組長整理成一份完整的病例分析報告，并以思維導(dǎo)圖形式呈現(xiàn)出病因、診斷、治療等內(nèi)容，上傳至實習(xí)生管理平臺由教師查看，教師在查看各小組分析報告后及時進行評價反饋。

（三） 評價方法

實習(xí)結(jié)束后，由科室領(lǐng)導(dǎo)組織實施學(xué)生崗位能力評價，包括呼吸內(nèi)科理論基礎(chǔ)知識、臨床技能、病例分析等，理論基礎(chǔ)知識主要報站呼吸內(nèi)科常見疾病，如上呼吸道感染、支氣管炎、呼吸衰竭等；臨床技能包括胸腔穿刺、動脈采血、肺功能檢查等；病例分析能力以呼吸內(nèi)科綜合案例庫中隨機抽取的案例分析測評結(jié)果為主。隨后通過問卷調(diào)查方式對學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、基礎(chǔ)知識、崗位能力、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)成就等5個維度的學(xué)習(xí)感受進行調(diào)查，采用Likert5級評分法進行測評。

（四） 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理，計量資料以（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以n表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二 結(jié)果

（一） 兩組崗位能力比較

經(jīng)對比，觀察組學(xué)生呼吸內(nèi)科基礎(chǔ)理論知識、臨床技能及病理分析等能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組崗位能力考核結(jié)果（±s，分）

表1 兩組崗位能力考核結(jié)果（±s，分）

組別 基礎(chǔ)理論知識 臨床技能 病例分析對照組（n=43） 72.52±6.68 81.16±4.63 82.68±7.05觀察組（n=46） 76.85±8.72 85.92±6.65 87.44±5.08 t 2.6164 3.8906 3.6722 P 0.0105 0.0002 0.0004

（二） 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)感受評分比較

通過對比兩組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、基礎(chǔ)知識、崗位技能、自主學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)成就等5個維度的綜合評分，觀察組學(xué)生各維度評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)習(xí)興趣、基礎(chǔ)知識、崗位能力、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)成就得分比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)習(xí)興趣、基礎(chǔ)知識、崗位能力、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)成就得分比較（±s，分）

組別 學(xué)習(xí)興趣 基礎(chǔ)知識 崗位技能 自主學(xué)習(xí)能力 學(xué)習(xí)成就 總分對照組（n=43） 14.52±1.23 15.13±1.25 15.02±1.25 15.22±1.18 15.45±1.03 80.28±2.83觀察組（n=46） 15.22±1.63 16.45±1.22 16.26±1.26 16.28±1.03 16.52±1.18 83.85±3.45 t 2.2747 5.0405 4.6573 4.5225 4.5439 5.3161 P 0.0254 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

（三） 兩組學(xué)生學(xué)業(yè)自我效能感比較

通過對比兩組學(xué)生教學(xué)前后學(xué)業(yè)自我效能感量表得分情況，教學(xué)前，兩組學(xué)習(xí)能力自我效能感、學(xué)習(xí)行為自我效能感及學(xué)業(yè)自我效能感總分無顯著差異，不具備統(tǒng)計學(xué)意義，（P＞0.05）；但教學(xué)后，觀察組各項得分均顯著高于對照組，且差異具備統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.05），見表3。

表3 教學(xué)前后兩組學(xué)生學(xué)業(yè)自我效能感量表得分的比較（ ±s，分）

表3 教學(xué)前后兩組學(xué)生學(xué)業(yè)自我效能感量表得分的比較（ ±s，分）

時間對照組（n=43）觀察組（n=46） t P學(xué)習(xí)能力自我效能感教學(xué)前34.29±2.26 34.28±2.56 0.0195 0.9845教學(xué)后35.15±2.62 44.36±2.88 15.7455 0.0000學(xué)習(xí)行為自我效能感教學(xué)前32.15±3.26 31.99±3.58 0.2200 0.8264教學(xué)后32.74±3.55 40.42±2.75 11.4518 0.0000學(xué)業(yè)自我效能感總分教學(xué)前66.52±4.81 66.18±5.14 0.3216 0.7485教學(xué)后67.28±4.82 75.44±5.75 7.2291 0.0000

（四） 兩組學(xué)生評判性思維能力得分比較

比較兩組學(xué)生教學(xué)后評判性思維能力各維度得分與總分情況，發(fā)現(xiàn)觀察組各項得分均高于對寨組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組教學(xué)前后評判性思維能力得分比較（ ±s，分）

表4 兩組教學(xué)前后評判性思維能力得分比較（ ±s，分）

組別 尋找真相 開放思想 系統(tǒng)化能力 求知欲 自信心 認知成熟度 總分對照組（n=43） 34.36±6.04 39.25±4.88 36.05±5.68 41.62±6.44 34.08±4.33 39.36±6.88 258.72±20.82觀察組（n=46） 45.28±5.38 44.25±4.62 43.28±4.75 45.98±5.23 44.65±3.89 44.55±6.22 306.44±18.89 t 9.0187 4.9653 6.5300 3.5163 12.1292 3.7372 11.3361 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0007 0.0000 0.0003 0.0000

三 討論

（一） 綜合案例工作坊能顯著提升學(xué)生崗位能力及教學(xué)效果

本研究結(jié)果顯示，通過在呼吸內(nèi)科實習(xí)生臨床教學(xué)中科學(xué)應(yīng)用綜合案例工作坊模式，學(xué)生理論知識水平、臨床技能及病例分析能力提升明顯，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)帶教模式。在該模式應(yīng)用實踐中，通過案例庫的建立，可使臨床教學(xué)更具針對性，與教學(xué)目標、學(xué)生需求及崗位要求高度吻合[4]。對于呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中綜合案例工作坊模式的應(yīng)用，臨床案例均來自本科室，內(nèi)容全面典型，涵蓋了呼吸內(nèi)科常見疾病，且多為混合型、復(fù)雜型、危重癥型病例，各病例均涉及到科室基礎(chǔ)理論、實踐技能、職業(yè)素養(yǎng)，教學(xué)內(nèi)容與臨床醫(yī)生崗位職業(yè)能力匹配度較高[5]。作為一種由教師引導(dǎo)、學(xué)生自主探究的師生、生生協(xié)作教學(xué)模式，能夠充分體現(xiàn)教師的組織、引導(dǎo)功能與學(xué)生的主體地位。工作坊的基礎(chǔ)是小組合作學(xué)習(xí)，倡導(dǎo)的是多元化教學(xué)方法，使教學(xué)更加靈活、開放，提升了教學(xué)效率。綜合案例工作坊以案例為基礎(chǔ)，學(xué)生在臨床真實情景中進行自主探究和協(xié)作學(xué)習(xí)，案例既包含病因探究、病理分析、臨床表現(xiàn)、疾病鑒別等基礎(chǔ)知識，又包含病史采集、體格檢查、緊急救治技術(shù)等臨床基本技能，學(xué)生在小組討論和模擬練習(xí)中，發(fā)揮主觀能動性，充分利用學(xué)習(xí)資源，在與同伴交流、師生討論中形成自己的觀點，進行自我知識架構(gòu)，促進了理論水平、技能的同步提升[6]。

（二） 綜合案例工作坊能提升學(xué)生學(xué)習(xí)感受與評判性思維能力

研究結(jié)果表明，在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中科學(xué)應(yīng)用將綜合案例工作坊，不僅能極大地提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，還能充分激發(fā)學(xué)生主觀能動性，尤其在學(xué)生評判性思維能力培養(yǎng)方面，起到了非常積極的促進作用。由于呼吸內(nèi)科疾病大多具有遷延性、綜合性特征，傳統(tǒng)的帶教模式會使學(xué)生感到枯燥、乏味，進而喪失學(xué)習(xí)主動性，但綜合案例工作坊就可將各類抽象畫內(nèi)容通過視頻、動畫、短視頻等信息化教學(xué)手段進行具體化，使學(xué)生能夠直觀地了解學(xué)習(xí)內(nèi)容；再加之以工作坊小組合作方式開展教學(xué)，不僅增進了師生情感，還極大地促進了學(xué)生發(fā)散思維能力的培養(yǎng)[7]；除此之外，學(xué)生長期在工作坊模式下學(xué)習(xí)，會逐漸養(yǎng)成獨立思考、勇于探索的良好習(xí)慣，這對其后期學(xué)習(xí)幫助極大。

（三） 綜合案例工作坊能有效提高學(xué)生學(xué)業(yè)自我效能感

在綜合案例工作坊模式應(yīng)用實踐中，學(xué)生以課題為中心，圍繞帶教教師組成工作坊，并在教師的組織引導(dǎo)下結(jié)合案例分析、討論獲得新知。該學(xué)習(xí)模式主要強調(diào)的是師生、生間的交流與合作，所以師生均能夠獲得更多思考與成長體驗[8]。本研究將綜合案例工作坊引入呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)之中，通過對比不同教學(xué)模式下的兩組學(xué)生學(xué)業(yè)自我效能感量表各維度得分和總分情況，發(fā)現(xiàn)事實綜合案例工作坊教學(xué)的觀察組要顯著優(yōu)于常規(guī)帶教模式下的對照組（P＜0．05)。說明，該教學(xué)模式對提升學(xué)生學(xué)業(yè)自我效能感具有積極的促進作用。一位具備較高學(xué)業(yè)自我效能感的學(xué)生，其整個學(xué)習(xí)過程都充滿自信、情緒飽滿，對于緊張、焦慮及恐懼程度的體驗感較少低，認為憑自己的能力與努力，必將各類現(xiàn)實問題處理得妥妥帖帖，從而能夠以最佳的學(xué)習(xí)策略創(chuàng)造性完成學(xué)業(yè)[9]。

四 結(jié)語

總而言之，呼吸內(nèi)科綜合案例工作坊是一種可行、有效的教學(xué)組織形式，對提升學(xué)生崗位能力、學(xué)習(xí)感受、評判性思維能力、自我效能感都具有積極的促進作用，將該教學(xué)模式應(yīng)用于呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中，通過“教學(xué)-實踐-研究”三位一體的教育模式實施，實現(xiàn)了學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)的綜合提升，對其今后走向醫(yī)療崗位具有非常重要的教育意義。