從一例誤診為肺炎的肺栓塞引來的反思

趙子忠，高宇浩，鐘亮環(huán)，蔡彥

（1.容縣人民醫(yī)院，廣西玉林 537500；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；3.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，其中肺血栓栓塞癥是最常見的急性肺栓塞類型。肺血栓栓塞癥多可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥等癥狀，但其癥狀缺乏特異性，有些患者甚至完全無癥狀表現(xiàn)，這為臨床上及早準(zhǔn)確診斷肺栓塞增加難度，有時甚至出現(xiàn)漏診及誤診。而且有研究指出，有12.9%～37.5%的肺栓塞患者初診時會考慮肺炎，并認(rèn)為肺炎為肺栓塞最常誤診的疾病之一[1]。由此可見，不典型的肺栓塞往往很難與臨床中常見的肺炎相鑒別，筆者在臨床中也遇到不少誤診為肺炎的肺栓塞，為更好地從初診為肺炎的患者中盡快識別診斷出肺栓塞，特就1例病例談?wù)劮嗡ㄈ脑\斷思路及反思。

1 病例資料

患者羅某，男，47歲，既往體健，主因“胸痛、發(fā)熱、咳嗽咯痰1天”入院，患者1天前出現(xiàn)右側(cè)胸脅部疼痛，吸氣時明顯，發(fā)熱，最高體溫38.6℃，少許氣促，無寒戰(zhàn)惡寒，偶有咳嗽咯痰，痰中偶有血絲，無雙下肢浮腫，在外院查血常規(guī)：WBC 12.98×109/L、N%73.1%，胸片提示雙下肺炎癥，予抗感染、對癥止痛治療后患者癥狀有所緩解，但隨后仍有胸痛，遂完善胸部CT平掃（圖1）提示：左上肺后段、舌段、右中肺、雙下肺背段及各基底段多發(fā)炎癥，雙側(cè)胸膜增厚，并轉(zhuǎn)至我院治療。來我院時患者仍訴右側(cè)胸脅部疼痛，較前有所減輕，暫無發(fā)熱氣促，偶有咳嗽咯血絲痰，查體：T 37.0℃，R 24次/min，P 89次/min，BP 124/78mmHg，2L吸氧下外周血氧飽和度94%。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，余查體未見明顯陽性體征。

入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC 13.07×109/L、N%75.6%；凝血：AT 60.2%、INR 1.23R；D-二聚體3.06mg/L FEU；CRP 121mg/L；降 鈣 素原0.06mg/mL；肺炎支原體陽性1:160；心酶、肌鈣、肝腎功能均正常。未吸氧下動脈血氣分析：pH 7.451，PO263.1mmHg，PCO235.7mmHg；心電圖：竇性心律，正常心電圖；心臟彩超：EF 68%、MPA 21mm，肺動脈未見擴張，左室、右室稍擴大，主動脈瓣、二尖瓣少量返流，左室順應(yīng)性減退。

患者外院胸部CT提示雙肺多發(fā)條片狀影，邊界模糊，其內(nèi)可見支氣管充氣征，按照2016年版《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》似乎社區(qū)獲得性肺炎診斷明確，但患者在外院經(jīng)抗感染、對癥止痛治療后仍有胸痛癥狀，且此患者出現(xiàn)咯血、血氣提示氧分壓偏低、D-二聚體升高，需要注意排除肺栓塞可能，后行肺動脈增強CT（圖2）后提示左、右肺動脈及分支內(nèi)見多發(fā)充盈缺損，較大約為1.9×1.0cm，肺栓塞診斷明確，予rt-PA溶栓、抗凝等治療后患者胸痛癥狀明確好轉(zhuǎn)，10天后復(fù)查血氣：pH 7.421，PO275.4mmHg，PCO242.2mmHg，胸部CT增強（圖3、圖4）提示：左、右上、下肺動脈栓塞與前相比范圍較前縮小，雙肺多發(fā)炎癥較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。

圖1患者治療前CT平掃影像

圖2患者治療前CT增強影像

圖3患者治療后CT平掃影像

圖4患者治療后CT增強影像

2 討論

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺栓塞發(fā)病率、誤診率、病死率高，是內(nèi)科急危重癥之一[2]。其中肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）是最常見的肺栓塞類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。肺栓塞的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診肺栓塞[3]，其中胸痛、咯血、呼吸困難又被稱作肺梗死三聯(lián)征而為人熟知，但有研究報道肺栓塞患者最常見的癥狀并不包括咯血，卻是呼吸困難、胸痛和咳嗽，總發(fā)生率達96.1%，呼吸急促、心動過速和深靜脈血栓形成的體征是最常見的臨床體征，但三種常見的體征總體發(fā)生率＜50%[4]。肺栓塞的癥狀和體征敏感性與特異性均不高，這對臨床及時診斷肺栓塞帶來困難，甚至常常出現(xiàn)漏診、誤診的情況，有研究證實[5]，大約1/3的肺栓塞患者會被延遲診斷或錯誤診斷。由此可見，對于肺栓塞這種發(fā)病率及病死率均高、嚴(yán)重危害人民身體健康的疾病，及時明確診斷尤為重要。

但在臨床實踐中，常常會遇到很多臨床癥狀、體征、實驗室檢查與肺炎均極為相似的肺栓塞，如有發(fā)熱、咳嗽等急性癥狀，血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高，胸部CT提示肺炎，按照中國成人社區(qū)獲得性肺炎指南可以診斷為肺炎。因此，需要更加關(guān)注肺炎與肺栓塞之間的鑒別及其中有特色的一些檢驗指標(biāo)。

D-二聚體在肺栓塞的診斷中具有重要意義，是肺栓塞與肺炎鑒別的一個重要指標(biāo)，雖然其特異性差，并且在肺炎中亦會呈升高趨勢，升高并不能說明患者一定存在肺栓塞，但有研究亦表明肺栓塞和社區(qū)獲得性肺炎相比，其D-二聚體呈明顯上升水平[6]。此外如超聲心動圖提示三尖瓣反流、肺動脈壓增高、右心房擴大比例較高，影像學(xué)可見楔形陰影和肺紋理稀疏/纖細(xì)，下肢靜脈血栓，難以解釋的低氧血癥，常規(guī)抗感染治療無效等，以上表現(xiàn)可以作為肺栓塞與肺炎進行鑒別診斷的依據(jù)之一。

但本例患者癥狀、體征及實驗室檢查均帶有一定迷惑性，更為容易造成誤診。患者中年男性，既往體健，來診時癥狀有發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血絲，但氣促不明顯，無VTE體征，血常規(guī)白細(xì)胞及炎癥指標(biāo)均升高，D-二聚體輕度升高，血氧偏低，且并無肺栓塞的高危因素，以至外院初診考慮肺炎、胸膜炎，并予對應(yīng)治療，且癥狀一度有好轉(zhuǎn)，心電圖、心臟彩超均無明顯異常，而且外院已行胸部CT平掃考慮雙肺滲出性病變，其與肺栓塞指南所提及的“肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影”不符，更加容易誤診為肺炎，并由此推斷是炎癥滲出所致的高凝狀態(tài)及氧合稍低，貌似一切皆能說清，但實際上患者的雙肺滲出卻是由于病變部位血管阻塞導(dǎo)致局部的缺血壞死，從而出現(xiàn)的炎性滲出反應(yīng)。正如有文獻提及的[7]，當(dāng)臨床出現(xiàn)無基礎(chǔ)疾病以胸痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)的中青年患者應(yīng)考慮肺栓塞的可能。從本例病例中可反思和學(xué)習(xí)到，對于出現(xiàn)難以用普通肺炎解釋的胸痛、咯血等癥狀，伴有D-二聚體相比普通炎癥明顯升高、出現(xiàn)低氧血癥的患者，即使有類似社區(qū)獲得性肺炎的癥狀及影像學(xué)，均需要考慮有無肺栓塞可能，最好完善胸部CT增強檢查，而非單單行胸部CT平掃，從而盡早明確診斷，使患者能得到及時、準(zhǔn)確的治療。