靜脈輸注拉唑類藥物致過敏性休克1例

王玉珠 柳瑩 李曉宇 李國平 顏志平 陳頤

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1.藥劑科；2.介入治療科 上海 200032）

蘭索拉唑和艾司奧美拉唑是目前廣泛用于臨床的質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors, PPIs），其常見的不良反應(yīng)主要有皮疹、腹瀉、嘔吐、疼痛等，程度均為較輕微，停藥后癥狀即可消失，而PPIs致過敏性休克的不良反應(yīng)較為罕見。本文對1例介入治療術(shù)后患者輸注蘭索拉唑和艾司奧美拉唑鈉后出現(xiàn)過敏性休克及相應(yīng)處理進(jìn)行回顧分析，旨在提高醫(yī)護(hù)人員及藥師在臨床工作中對PPIs致過敏性休克的臨床特征、發(fā)病機(jī)制及搶救的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者，男，66歲，2021年8月25日入院，入院診斷為“上腭惡性腫瘤伴肝、肺轉(zhuǎn)移”，已行2次肝動(dòng)脈化療栓塞+微波消融術(shù)治療。查體：體溫36.8 ℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓120/80 mmHg。全身皮膚黏膜無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣。左鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)，腹部平坦。腹壁靜脈不顯露，未見胃腸輪廓及蠕動(dòng)波形。無壓痛、反跳痛。Murphy征陰性，腸鳴音6次/min，雙下肢無浮腫，足背動(dòng)脈波動(dòng)好。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、出血和凝血等均未見明顯異常。輔助檢查：腹部增強(qiáng)CT提示：肝MET介入治療后，肝內(nèi)病灶存活，肝右靜脈及門脈左支分支受侵，雙腎上腺稍增粗，肝囊腫，右腎囊腫，膽囊結(jié)石。既往有高血壓、糖尿病史，無其他食物、藥物過敏史，家族史無特殊。

8月26日局麻下行肝動(dòng)脈化療栓塞+微波消融術(shù)，術(shù)后給予止血、預(yù)防感染、保肝、止吐、抑酸及對癥支持治療。當(dāng)天上午患者在輸注注射用蘭索拉唑（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100055，30 mg溶于250 mL氯化鈉注射液中），滴速約3 mL/min，約15 min，出現(xiàn)頭暈乏力、全身出冷汗、脈搏細(xì)速，心電監(jiān)護(hù)示血壓56/30 mmHg，心率130次/min，氧飽和度下降至79%。查體：神志淡漠，皮膚鞏膜無黃染，口唇蒼白，雙側(cè)瞳孔等圓大，對光（+），頸軟，雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛，腸鳴音存在，雙下肢無浮腫，四肢有自主活動(dòng)?？紤]為注射用蘭索拉唑所致過敏性休克，立即停藥，更換輸液器，給予吸氧，靜脈推注地塞米松10 mg，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉擴(kuò)容，多巴胺100 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL予以維持血壓穩(wěn)定（滴速約60 mL/h）。10 min后上述癥狀減輕，2 h后患者血壓升至130/80 mmHg，氧飽和度98%，心率降至100次/min。查體：患者神志清醒，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓大，對光（+），頸軟，雙肺呼吸音粗，腹軟，無壓痛，腸鳴音存在，雙下肢無浮腫，四肢有自主活動(dòng)。繼續(xù)予以吸氧支持，停止多巴胺治療，維持原有保肝等藥物治療，監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征。術(shù)后第2天患者生命體征平穩(wěn)予以出院。

9月15日患者再次入院，9月16日于局麻下行支氣管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，術(shù)后給予止血，保肝、止吐、抑酸及對癥支持治療。當(dāng)天上午患者輸注艾司奧美拉唑鈉（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163103，40 mg溶于250 mL氯化鈉注射液），約5 min，滴速約3 mL/min，出現(xiàn)皮膚瘙癢、大汗淋漓、全身濕冷，并出現(xiàn)心慌不適，測血壓80/40 mmHg，心率133次/min，呼吸32次/min，血氧飽和度88%，結(jié)合既往靜滴蘭索拉唑時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)史，考慮為注射用艾司奧美拉唑鈉致過敏性休克，立即停藥，靜脈推注10 mg地塞米松，開放靜脈通道，快速滴注0.9%生理鹽水500 mL，并予面罩吸氧，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。10 min后患者全身濕冷及心慌不適感好轉(zhuǎn)，30 min后心電監(jiān)護(hù)示血壓104/58 mmHg，心率113次/min，呼吸25次/min，血氧飽和度96%，后患者繼續(xù)吸氧、保肝藥物治療。術(shù)后第2天患者生命體征平穩(wěn)予以出院。

2 討論

2.1 文獻(xiàn)回顧分析

以蘭索拉唑、艾司奧美拉唑、過敏性休克、超敏反應(yīng)等為關(guān)鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、萬方全文數(shù)據(jù)庫，以lansoprazole、esomeprazole、anaphylactic shock、hypersensitivity、allergic等為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為1990年1月1日至2021年12月1日，共檢索到蘭索拉唑致過敏性休克的個(gè)案報(bào)道8篇，計(jì)8例患者，其中國內(nèi)報(bào)道5例，國外報(bào)道3例，年齡43～81歲，男性4例，女性4例；艾司奧美拉唑鈉致過敏性休克的個(gè)案報(bào)道2篇，國內(nèi)報(bào)道2例，男性1例，女性1例?；颊哌^敏性休克的臨床癥狀主要表現(xiàn)為臉潮紅、皮疹、全身大汗、心慌、心率快、血氧飽和度及血壓持續(xù)下降等。蘭索拉唑致過敏性休克的搶救治療均為立即停藥，開通靜脈通道，予以吸氧、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素±抗組胺藥物。艾司奧美拉唑鈉在治療上均采用了停藥后迅速開通靜脈通道+吸氧+糖皮質(zhì)激素的治療方案。其中9例經(jīng)搶救治療后好轉(zhuǎn)，僅1例因送醫(yī)不及時(shí)搶救無效死亡。綜合文獻(xiàn)病例報(bào)道，所有蘭索拉唑和艾司奧美拉唑鈉致過敏性休克的時(shí)間均發(fā)生在輸注20 min內(nèi)，符合速發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)間在用藥后1 h內(nèi)的時(shí)限要求（表1、2）。

表1 蘭索拉唑致過敏性休克檢索結(jié)果

表2 艾司奧美拉唑注射劑致過敏性休克檢索結(jié)果

2.2 發(fā)生過敏性休克的原因

患者入院后為預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍而應(yīng)用首選藥物PPIs，蘭索拉唑和艾司奧美拉唑鈉屬于PPIs，其應(yīng)用是合理的。本例患者在使用注射用蘭索拉唑和艾司奧美拉唑鈉后快速出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，根據(jù)藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系判定原則[11]，首先是時(shí)間合理性符合，患者在輸注蘭索拉唑和艾司奧美拉唑鈉后分別于約15、5 min時(shí)出現(xiàn)全身出冷汗、心慌不適、血壓下降等休克表現(xiàn)；其次，患者兩次介入術(shù)后回病房輸注第一個(gè)藥均是拉唑類藥物，經(jīng)停藥及積極治療后，癥狀消失，且繼續(xù)使用其他藥物未再出現(xiàn)相類似的癥狀；第三，患者既往有上腭惡性腫瘤、高血壓和糖尿病史，本次主因上腭惡性腫瘤伴肝肺轉(zhuǎn)移入院治療，從既往史及本次入院原因不能解釋過敏性休克發(fā)生的原因。因此綜上所述，考慮該患者過敏性休克的發(fā)生可能與靜脈滴注蘭索拉唑和艾司奧美拉唑鈉有因果關(guān)系。

分析注射用蘭索拉唑和艾司奧美拉唑鈉致過敏性休克的可能原因：①溶媒。本例患者使用的蘭索拉唑和艾司奧美拉唑鈉均應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液配制，配液后溶液澄清，未有任何混懸液，故可排除溶媒的原因。②配伍。蘭索拉唑和艾司奧美拉唑鈉經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，本例患者在靜脈滴注PPIs前肝動(dòng)脈灌注過奧沙利鉑，但奧沙利鉑既不被細(xì)胞色素P450同功酶代謝，也不抑制細(xì)胞色素P450同功酶，因此不會(huì)有P450介導(dǎo)的藥物間相互作用，可排除配伍因素引起的過敏性休克反應(yīng)。③滴速。本例患者輸注PPIs的滴速均約3 mL/min，可排除滴速過快導(dǎo)致的輸液反應(yīng)。④個(gè)體因素。PPIs致過敏性休克的原因，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為可能是個(gè)體體質(zhì)差異引起的，而國外學(xué)者認(rèn)為是物質(zhì)本身引起的[12]。本例患者否認(rèn)任何食物及藥物過敏史，且既往輸注艾司奧美拉唑鈉，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，但該患者未曾輸注過蘭索拉唑，不排除其為蘭索拉唑過敏反應(yīng)體質(zhì)。因臨床病情需求須再次使用PPIs時(shí)，結(jié)合既往輸注艾司奧美拉唑鈉未出現(xiàn)任何過敏反應(yīng)，藥師建議可謹(jǐn)慎使用艾司奧美拉唑鈉或換用西咪替丁、雷尼替丁等H2受體拮抗劑，而當(dāng)再次輸注艾司奧美拉唑鈉時(shí)，患者又出現(xiàn)了過敏性休克，說明蘭索拉唑和艾司奧美拉唑鈉在該患者中出現(xiàn)了交叉反應(yīng)。這也證實(shí)了Garmendia Zallo等[13]通過皮膚點(diǎn)刺和皮內(nèi)試驗(yàn)檢測到奧美拉唑、泮托拉唑和蘭索拉唑之間存在交叉反應(yīng)。

3 結(jié)論

注射用蘭索拉唑和艾司奧美拉唑鈉用于口服療法不適用的伴有出血的胃、十二指腸潰瘍、急性應(yīng)激潰瘍、急性胃黏膜損傷。其常見的不良反應(yīng)主要有皮疹、疼痛、腹瀉等，過敏性休克屬于罕見不良反應(yīng)。目前研究認(rèn)為PPIs致過敏性休克的機(jī)制主要與IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)有關(guān)。由于個(gè)體間的差異性，有的患者對PPIs可能存在交叉過敏反應(yīng)，如果病情要求必須使用PPIs，則應(yīng)對患者進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺或皮內(nèi)試驗(yàn)，結(jié)果為陰性方可謹(jǐn)慎使用。沒有過敏史或體質(zhì)較差者，在使用PPIs時(shí)，醫(yī)護(hù)人員和藥師也應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、用法、用量以及輸液速度，要在20 min內(nèi)仔細(xì)觀察患者血壓、心率、呼吸、體溫、脈搏及皮膚表現(xiàn)等情況，如出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)立即停藥，并積極按過敏性休克治療原則進(jìn)行搶救。