序貫式排痰干預對顱腦損傷氣管切開患者排痰效果、痰液黏稠度及肺部感染發(fā)生率的影響

曹先枚 卜灣灣

顱腦損傷為臨床發(fā)病率較高的危重癥，具有發(fā)病速度快、病情危重的特點。因患者中樞神經系統(tǒng)受損，呼吸系統(tǒng)紊亂，患者通常需要行氣管切開以保持呼吸氣道通暢[1]。患者氣管切開后，氣道的解剖結構及生理功能均會發(fā)生不同程度的變化，此外因患者多處于昏迷狀態(tài)，生理功能減退，多種因素綜合作用，患者極易出現(xiàn)痰液淤積堵塞呼吸道的情況，誘發(fā)肺部感染[2]。目前臨床多予以常規(guī)呼吸道管理干預，可一定程度上促進患者排出痰液，但因其促進痰液排出的方式較為單一，效果較為局限，患者排痰效果較差，肺部感染率較高。序貫式排痰干預系一種新型的循證式呼吸道管理策略，通過采用多種排痰干預措施，應用于肺移植術后呼吸機依賴患者，可促進患者痰液排出，降低肺部感染率[3]，但目前序貫式排痰干預運用于顱腦損傷氣管切開患者對排痰效果、痰液黏稠度及肺部感染發(fā)生率的影響的相關研究仍較少?；诖耍A中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院選取顱腦損傷氣管切開患者124例開展序貫式排痰干預對顱腦損傷氣管切開患者的排痰效果、痰液黏稠度及肺部感染發(fā)生率的影響的相關研究，現(xiàn)做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年3月-2022年1月收治的顱腦損傷氣管切開患者124例，納入標準：（1）符合文獻[4]中的診斷標準，且經病理學及影像學確診為顱腦損傷；（2）符合文獻[5]中顱腦損傷氣管切開指征；（3）受傷后24 h內入院就診。排除標準：（1）伴有顱腦外傷史；（2）伴有嚴重呼吸系統(tǒng)疾??；（3）伴有感染性疾病。經隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=62）及研究組（n=62）。對照組中，男35例，女27例；年齡27～54歲，平均（42.19±4.26）歲；顱腦損傷類型：顱內血腫26例，廣泛性腦挫裂傷22例，彌漫性軸索損傷14例。研究組中，男37例，女25例；年齡23～56歲，平均（41.56±4.49）歲；顱腦損傷類型：顱內血腫28例，廣泛性腦挫裂傷18例，彌漫性軸索損傷16例。兩組的性別、年齡、顱腦損傷類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會的批準，且所有患者及其家屬均已經簽署知情同意書，符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》中醫(yī)學試驗的相關要求。

1.2 方法

兩組患者均予以水電解質與酸堿平衡紊亂糾正、腦神經保護藥物等顱腦損傷的對癥治療。

對照組予以常規(guī)呼吸道管理干預。（1）叮囑患者采半臥位，對患者予以人工扣背排痰法，5 min/次，每2小時1次。排痰后立即漱口。（2）氣管切口處予以0.5%碘伏消毒，3次/d。（3）予以開放式按需吸痰護理干預，每次吸痰時間不超過15 s，與上次間隔5 min，將一次性吸痰管插入患者呼吸氣道，遇到阻力后上提1.5 cm以確定一次性吸痰管置入深度。吸痰過程中嚴格遵守無菌操作。

研究組在對照組的基礎上予以序貫式排痰干預。選拔資深?？谱o士6名，神經外科醫(yī)生2名，成立序貫式排痰干預小組，經查閱文獻、結合患者情況制定序貫式排痰干預方案。（1）評估患者狀況：操作前經神經外科醫(yī)生與資深?？谱o士共同評估患者的呼吸頻率、結論、深度等生命體征，結合頭顱CT影像結果及患者的意識反應評估患者的神經功能情況，從患者痰液的總量、顏色、形狀來評價痰液情況，從胸部X片評估患者肺部情況。（2）根據(jù)患者情況開展霧化吸入：利用口含式霧化面罩，將其前端口含嘴部分剪除，只保留殘留的霧化連接管道，將其緊密連接至氣管切開管道，用生理鹽水將2 mg吸入用布地奈德混懸液（廠商：AstraZeneca Pty Ltd，注冊證號H20140475，規(guī)格：2 ml∶1 mg）、500 μg 吸入用復方異丙托溴銨溶液（廠商：Laboratoire Unither，注冊證號 H20150173，規(guī)格：2.5 ml∶0.5 mg）、0.3 g 吸入用乙酰半胱氨酸溶液（廠商：湖南華納大藥廠股份有限公司，國藥準字 H20183186，規(guī)格：3 ml∶0.3 g）稀釋至20 ml后，行霧化吸入，30 min/次，3 次 /d。（3）針對性機械排痰：選用振蕩排痰機（廠商：常州思雅，型號：YSQ01C-W，產品注冊號：蘇械注準20172262294），協(xié)助患者穿上配套的充氣背心后，將振蕩排痰機叩擊在患者的肺部底部下葉處，然后由患者的肺底部向肺尖移動，促使淤積在患者毛細支氣管處的痰液全部振落，當痰液流至大支氣管處時，叩擊患者的肺部感染處、下葉處。叩擊過程中應嚴格根據(jù)患者體格、耐受度等情況調整適當?shù)倪祿艄β始斑祿魰r間，叩擊功率為20～30 Hz，叩擊時間為10～15 min。叩擊過程中，應避開患者的心臟位置及胃腸位置，避免叩擊速度過快，避免隨意移動。機械排痰過程中密切觀察患者的心電監(jiān)護、面色、意識，若出現(xiàn)異常則立即停止操作，及時處理。機械排痰結束后停診患者肺部濕啰音及呼吸音情況。（4）封閉式吸痰護理：將床頭抬高20°～25°，將患者頸部稍墊高，保持頸部舒展，促進痰液排出。將吸氧濃度保持在15%，負壓吸引設備壓力保持為-100 mg。操作護士嚴格遵守七步洗手法洗手、戴口罩、戴手套的標準化無菌操作原則，將密閉式吸痰管與負壓吸引器、氣管插管、呼吸機Y型管、建立密閉式吸痰系統(tǒng)。若患者痰液黏稠可經濕化口注入3 ml生理鹽水以將氣道濕化。左右旋轉密閉式吸痰管，向上提拉。負壓為-150～-120 mmHg，吸痰時間為 10～15 s/次，間隔時間為 3～5 min。吸痰過程中密切觀察患者的呼吸、面色、排痰等情況。（5）口腔護理：吸凈痰液后，用注射器抽取50 ml生理鹽水，與延長管連接，一名護士經患者高側嘴角處緩慢注入，變換方位沖洗患者口腔。另一名護士連接吸痰管后以-0.04～-0.03 Mpa的負壓吸凈患者嘴角殘留的沖洗液體后，用含有取氯己定的棉球輕輕擦拭患者口腔，擦拭完畢后經吸痰器將患者口腔內的多余液體吸凈，用生物膠體分散劑行口清噴霧。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組的排痰效果、痰液黏稠度、肺部感染發(fā)生率。排痰效果評價標準：分別統(tǒng)計兩組每日排痰量、吸痰時間、吸痰次數(shù)。采用一次性集痰器吸取患者的咳痰液量，連續(xù)測量5 d后取其平均值，每日排痰量=吸出的痰液總量-沖管生理鹽水的液體總量[6]。痰液黏稠度評價標準：于干預后5 d分別評估兩組的痰液黏稠度。（1）Ⅰ度：所吸取的痰液大體呈白色泡沫樣，吸痰后一次性集痰器接頭內壁未發(fā)現(xiàn)殘留痰液；（2）Ⅱ度：所吸取的痰液較Ⅰ度黏稠，吸痰后一次性集痰器接頭內壁可發(fā)現(xiàn)少量殘留痰液，但較易被水沖洗干凈；（3）Ⅲ度：所吸取的痰液明顯黏稠，大體呈淡黃色同時伴有痰痂，吸痰后一次性集痰器接頭內壁可發(fā)現(xiàn)大量殘留痰液，且不易被水沖洗干凈[7]。肺部感染發(fā)生率：分別統(tǒng)計兩組肺部感染發(fā)生率。依據(jù)醫(yī)院感染標準評判，若患者出現(xiàn)終末氣道、肺泡腔、肺間質等肺部炎癥，臨床表現(xiàn)為痰量增加、呼吸困難、咳嗽，即診斷為肺部感染。肺部感染發(fā)生率=肺部感染/總例數(shù)×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析和處理，對計量資料（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的排痰效果對比

研究組的每日排痰量高于對照組（P＜0.05），且吸痰時間、吸痰次數(shù)少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的排痰效果對比（±s）

表1 兩組的排痰效果對比（±s）

組別 每日排痰量（ml）吸痰時間（h）吸痰次數(shù)（次/d）對照組（n=62） 23.42±5.19 2.19±0.52 21.97±5.73研究組（n=62） 31.38±6.61 1.35±0.36 16.52±2.68 t值 7.458 10.458 6.784 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組的痰液黏稠度對比

研究組的痰液黏稠度低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的痰液黏稠度對比[例（%）]

2.3 兩組的肺部感染發(fā)生率對比

研究組肺部感染發(fā)生率為8.06%（5/62），低于對照組的22.58%（14/62），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.035，P=0.025）。

3 討論

顱腦損傷系臨床常見神經系統(tǒng)病癥，因其損傷部位的特殊性，顱腦功能區(qū)損傷極易引起患者產生呼吸困難的癥狀。為預防患者窒息，多采取氣管切開的呼吸機輔助治療。常規(guī)的呼吸道管理多側重于人工扣背排痰、氣管切口消毒、開放式按需吸痰護理干預等措施，但因患者呼吸系統(tǒng)功能減退，同時因患者處于昏迷狀態(tài)，其咳嗽反射減弱，常規(guī)的呼吸道管理策略常無法有效清理患者呼吸道，患者容易出現(xiàn)肺部痰液淤積，誘導肺部感染，影響患者恢復[9]。

序貫式排痰干預策略強調根據(jù)顱腦損傷患者病情開展針對性的排痰策略，通過評估精確掌握患者情況，為后續(xù)干預措施奠定基礎；通過霧化吸入可消除患者呼吸氣道局部炎癥及水腫，緩解呼吸氣道痙攣，有效稀釋痰液；通過針對性機械排痰，可促進血液循環(huán)，改善呼吸氣道平滑肌痙攣情況，促進呼吸氣道痰液的排出，保持呼吸氣道通暢，提高患者通氣功能；通過封閉式吸痰護理，將痰管與負壓吸引器、呼吸機連接，構建密閉狀態(tài)，實現(xiàn)吸痰、沖洗、濕化一體化的效果，保持患者吸痰過程中的舒適度；通過精細化的口腔護理，保持患者口腔潔凈，避免患者躺臥時殘留在口腔里的痰液反流至呼吸氣道，從而維持呼吸氣道的通暢度。序貫式排痰干預策略通過病情評估、霧化吸入、針對性機械排痰、封閉式吸痰護理、口腔護理等一系列的措施的綜合運用，有效構建連續(xù)、綜合、遞進的排痰體系，促進患者痰液的排出，改善排痰效果，降低肺部感染的發(fā)生[10]。

每日排痰量、吸痰時間、吸痰次數(shù)均為排痰效果的衡量指標，其中每日排痰量與排痰效果正相關，吸痰時間、吸痰次數(shù)與排痰效果負相關。本研究中，研究組的每日排痰量高于對照組（P＜0.05），吸痰時間、吸痰次數(shù)少于對照組（P＜0.05），表明序貫式排痰干預應用于顱腦損傷氣管切開患者可增強排痰效果。究其原因：序貫式排痰干預通過針對性機械排痰，可促進患者肺部深處的痰液流向上呼吸道，封閉式吸痰護理可構建吸痰、沖洗、濕化一體化的封閉式吸痰系統(tǒng)，多種措施共同作用可促進患者痰液的排出，改善排痰效果。

顱腦損傷患者行氣管切開后，因呼吸道的加濕、加溫功能減退，易出現(xiàn)呼吸道黏膜功能損害、黏液纖毛正常運輸受阻，導致痰液滯留于呼吸道內后形成痰痂、痰栓，痰液黏稠度升高。本研究中，研究組的痰液黏稠度低于對照組（P＜0.05），表明序貫式排痰干預應用于顱腦損傷氣管切開患者，可降低痰液黏稠度。究其原因：序貫式排痰干預通過霧化吸入，可改善患者呼吸氣道局部炎癥及水腫，緩解呼吸氣道痙攣，從而改善呼吸道黏膜功能損害，促進黏液纖毛正常運輸功能的恢復，有效稀釋痰液，降低痰液黏稠度[11-12]。

顱腦損傷氣管切開患者因咳嗽反射減弱，普遍無法有效主動排痰，容易導致痰液淤積；同時氣管切開后，患者的自身防御系統(tǒng)受損，干燥空氣進入下呼吸道后易損傷氣管黏膜，淤積的痰液結痂可堵塞氣道，誘導肺部感染的發(fā)生。本研究中，研究組肺部感染發(fā)生率低于對照組（8.06% vs 22.58%）（P＜0.05），表明序貫式排痰干預應用于顱腦損傷氣管切開患者可減少肺部感染的發(fā)生。究其原因：序貫式排痰干預霧化吸入、針對性機械排痰、封閉式吸痰護理、口腔護理等一系列的措施的綜合運用，促進呼吸道血液循環(huán)，改善呼吸道痙攣，可持續(xù)、穩(wěn)定地促進患者痰液排出，改善患者因痰液淤積導致的肺部感染；同時注重口腔護理，減少口腔細菌，避免口咽部細菌被患者誤吸入肺部后產生的吸入性肺炎，增強自身防御系統(tǒng)，更進一步降低肺部感染的發(fā)生。

綜上所述，序貫式排痰干預應用于顱腦損傷氣管切開患者，可增強排痰效果，降低痰液黏稠度，減少肺部感染的發(fā)生。