乳腺區(qū)段切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療老年乳腺癌的效果

趙嚴冬

乳腺癌是發(fā)病率最高的女性惡性腫瘤，在我國有逐年增長的趨勢，尤其是沿海一些發(fā)達地區(qū)，乳腺癌發(fā)病率增長速度較快，每年以3%～4%的速度增長，已經(jīng)成為女性癌癥死亡的第一位[1]。目前，手術(shù)仍然是乳腺癌患者首選的治療方法，改良根治術(shù)雖能徹底切除腫瘤組織，獲得較好的近遠期療效，但隨著乳房的切除，患者易出現(xiàn)自卑、沮喪等心理問題，導致體力狀況不佳，生存質(zhì)量下降。乳腺區(qū)段切除術(shù)在切除乳腺的同時較好地保留乳房，減少手術(shù)對上臂皮膚及神經(jīng)的創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復，因此有利于改善術(shù)后的體力狀況，提高患者的生存質(zhì)量，聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，可減少乳腺癌的復發(fā)，降低乳腺癌轉(zhuǎn)移的風險。本研究擬分析乳腺區(qū)段切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對老年乳腺癌患者的影響，旨在為乳腺癌的臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2014年12月-2019年5月收治的80例老年乳腺癌患者作為研究對象，納入標準：（1）符合文獻[2]《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017版）》中乳腺癌的診斷標準，且經(jīng)影像學診斷和病理學診斷確診為乳腺癌；（2）年齡≥60歲，均為女性，且均已絕經(jīng)；（3）臨床資料完整；（4）TNM分期為Ⅰ～Ⅲa期；（5）具有手術(shù)治療指征；（6）患者自愿簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：（1）乳腺轉(zhuǎn)移癌；（2）伴有免疫系統(tǒng)疾??；（3）伴有其他惡性腫瘤；（4）伴有精神意識障礙疾病；（5）伴有心、肝、肺、腎等實質(zhì)性器官嚴重損傷；（6）術(shù)前進行放化療治療；（7）有手術(shù)禁忌證。依據(jù)手術(shù)方式的不同分為試驗組和對照組，每組40例。試驗組：年齡61～85歲，平均（71.89±4.62）歲；病程1～8年，平均（4.19±1.18）年；腫瘤最大直徑1.76～2.98 cm，平均（2.63±0.25）cm；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱa期17例，Ⅱb期1例，Ⅲa期1例。對照組：年齡60～86歲，平均（72.27±3.94）歲；病程2～7年，平均（3.95±1.26）年；腫瘤最大直徑1.80～2.95 cm，平均（2.61±0.30）cm；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱa期15例，Ⅱb期2例，Ⅲa期1例。兩組年齡、病程、腫瘤最大直徑、TNM分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予改良根治術(shù)治療，術(shù)前引導患者仰臥，并對患者給予氣管插管全身麻醉，參照患者腫瘤所處的具體位置選擇縱行切口或橫行切口，游離皮瓣，從內(nèi)部胸骨旁到外部背闊肌前緣，從鎖骨上到乳房下皺襞，切除患側(cè)乳腺及病灶3 cm以內(nèi)的皮膚，同時保留患者的胸小肌與胸大肌，之后于患者腋窩橫紋位置處將皮膚切開，將同側(cè)腋窩level Ⅰ水平和level Ⅱ水平的淋巴結(jié)全部清除。

試驗組給予乳腺區(qū)段切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前取仰臥位，給予氣管插管全身麻醉。對于處于上象限的腫瘤，于患者乳暈平行位置處做一切口；對于處于下象限的腫瘤，選擇患者的乳頭作為中心點，圍繞中心點做放射狀切口之后，之后將患者的腫瘤病灶、皮下組織、胸肌筋膜及表面皮膚等全部切除，同時確保乳腺切緣與腫瘤保持＞2.0 cm的距離，全部切除后于術(shù)區(qū)分層縫合乳腺切口，以達到乳房重建的效果。之后行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃患者的腋下淋巴結(jié)，清掃時注意避免對神經(jīng)造成的不必要損傷，盡量減少手術(shù)瘢痕，以提高患者乳房外形的美觀。手術(shù)結(jié)束后，無須放置引流管，同時給予加壓包扎處理。術(shù)后120～150 d內(nèi)采用直線加速器進行全乳調(diào)強放療，內(nèi)至同側(cè)胸骨緣位置處，外至腋中線位置處，上至鎖骨頭水平位，下至乳房下緣下 2 cm 位置處，2 Gy/次，放療 1次 /d，照射5次/周，照射5周后縮野至瘤床區(qū)繼續(xù)放療，放療30次，總劑量達60 Gy。

兩組術(shù)后小于70歲患者根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小等復發(fā)高危因素使用EC-T方案化療，人表皮生長因子受體-2（HER2）陽性患者使用靶向治療。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)孕激素受體陽性或雌激素受體陽性，可加以內(nèi)分泌治療。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括上肢功能障礙、傷口感染、切口皮下血腫、上肢腫脹等。（2）生存質(zhì)量：采用乳腺癌生存質(zhì)量量表（QLS-BC）評估兩組術(shù)前及術(shù)后3個月的生存質(zhì)量，包括4個維度，軀體因子12個條目，心理因子12個條目，社會因子11個條目，信仰因子11個條目，共46個條目，每個條目1～10分，滿分460分，分數(shù)越高表示患者的生存質(zhì)量越高。（3）體力狀況評分：采用Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評分表評估兩組術(shù)前及術(shù)后1、3年的體力狀況，滿分100分，分數(shù)越高表示患者的體力狀況越好。（4）遠期療效：術(shù)后隨訪3年，記錄患者的生存率、復發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學處理

通過SPSS 20.0統(tǒng)計學工具進行數(shù)據(jù)分析，各項生存質(zhì)量評分和體力狀況評分等計量資料以（±s）表示，組間進行t檢驗，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及遠期療效等計數(shù)資料以率（%）表示，組間進行χ2檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，明顯低于對照組的35.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組生存質(zhì)量比較

術(shù)前兩組各項生存質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后3個月試驗組各項生存質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生存質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

表2 兩組生存質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與對照組術(shù)后3個月比較，P＜0.05。

組別 時間 軀體因子 心理因子 社會因子 信仰因子 總分試驗組（n=40） 術(shù)前 51.52±5.26 69.38±8.62 44.65±9.97 30.74±8.61 196.29±32.46術(shù)后 3 個月 80.31±15.35*# 104.43±20.11*# 60.42±11.22*# 53.27±12.58*# 298.43±59.26*#對照組（n=40） 術(shù)前 52.01±4.28 68.80±9.76 45.10±9.50 31.29±8.88 197.20±32.42術(shù)后 3 個月 65.27±12.91* 89.92±15.89* 50.06±10.13* 40.14±10.04* 245.39±48.97*

2.3 兩組體力狀況比較

術(shù)前兩組體力狀況評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后1、3年試驗組體力狀況評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組體力狀況評分比較[分，（±s）]

表3 兩組體力狀況評分比較[分，（±s）]

注：術(shù)后1年試驗組39例，對照組38例；術(shù)后3年試驗組37例，對照組35例。

組別 術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)后3年試驗組 45.81±8.84 85.13±7.25 98.51±1.13對照組 46.20±9.11 64.37±8.61 89.79±3.64 t值 1.342 21.852 30.748 P值 0.861 0.000 0.000

2.4 兩組遠期療效比較

兩組術(shù)后1、3年的生存率、復發(fā)率及轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組遠期療效比較[例（%）]

3 討論

乳腺癌是乳腺上皮細胞出現(xiàn)基因突變，從而導致組織增殖失控，并且不斷發(fā)展惡化的一種疾病，其具體病因目前尚未明確[3]。國內(nèi)研究報道，乳腺癌的發(fā)病原因與雌酮、雌二醇及遺傳因素等有密切的關系，月經(jīng)初潮年齡過早、生育年齡較晚、絕經(jīng)年齡較晚等可使體內(nèi)雌激素長時間暴露，從而易引發(fā)乳腺癌；乳腺癌存在較高的遺傳風險，家族中有乳腺癌病史者，其乳腺癌的發(fā)病率高于未有乳腺癌遺傳史者的2～3倍；此外，暴飲暴食、營養(yǎng)過剩、過度飲酒等也可增加乳腺癌的發(fā)病率[4-6]。

目前，乳腺癌臨床上仍然以外科手術(shù)治療為主，改良根治術(shù)是乳腺癌患者最常應用的手術(shù)方式之一，其通過徹底切除腫瘤組織來達到根治的目的，與傳統(tǒng)根治術(shù)不同之處是改良根治術(shù)保留了患者的胸大肌和胸小肌，其近期療效和遠期療效均比較明顯，但仍然需要切除乳房，無法滿足患者對乳房的美觀需求，因此給患者造成較大的心理負擔，且需要切除的乳腺面積比較大，給患者機體帶來的創(chuàng)傷較大，易造成皮下積液，甚至引發(fā)皮膚缺血性壞死，對患者胸前與胸后的神經(jīng)組織損傷較大，術(shù)后易引發(fā)肌肉萎縮，不利于術(shù)后上肢功能的恢復，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重降低了患者的生存質(zhì)量，導致患者術(shù)后體力狀況不佳，影響術(shù)后恢復[7-9]。隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療理念的改變，人們對乳腺癌的治療需求不再局限于預后改善，更多的是追求重建美觀的乳房。乳腺區(qū)段切除術(shù)是一種既能改善預后又能重建乳房美觀的保乳手術(shù)，該手術(shù)方式保留了傳統(tǒng)外科手術(shù)的激進性，即通過切除腫瘤皮膚、腺體、胸肌筋膜及皮下組織等方式，達到有效清除腫瘤組織的目的，同時在手術(shù)過程中最大限度地保留了乳房的完整性，盡可能減少手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，減少術(shù)后應激反應的發(fā)生，有利于改善患者術(shù)后的體力狀況，有利于提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，因此在早期乳腺癌治療中得到廣泛的應用[10-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%，低于對照組的35.00%（P＜0.05），術(shù)后3個月各項生存質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05），術(shù)后1、3年體力狀況評分高于對照組（P＜0.05），表明乳腺區(qū)段切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可降低乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時可提高患者的生存質(zhì)量，有效改善患者的體力狀況。兩組術(shù)后1、3年生存率均比較高，且復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率較低，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明兩種手術(shù)方式均可獲得較佳的遠期療效。與改良根治術(shù)相比，乳腺區(qū)段切除術(shù)不僅保留了乳房的完整性，為患者重建美觀的乳房，滿足患者對乳房美觀的需求，而且能夠較好地保留患者的胸大肌和胸小肌，避免上臂皮膚與神經(jīng)受損，有利于患者術(shù)后上肢功能的恢復，同時其切口長度較小，且是局部切口，創(chuàng)傷小，為預防術(shù)后感染、減少相關并發(fā)癥的發(fā)生提供有利的條件，有助于改善患者術(shù)后的生存質(zhì)量和體力狀況，但在實際手術(shù)中，需注意明確切除區(qū)段范圍，參照病灶位置對患者的肩胛部高度進行適當?shù)恼{(diào)整，使病灶充分暴露，切除完畢后注意分層間斷縫合，由于乳腺癌組織可經(jīng)過腋窩淋巴結(jié)復發(fā)轉(zhuǎn)移，因此可聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，以降低乳腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險[13-14]。

綜上所述，對老年乳腺癌患者給予乳腺區(qū)段切除術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高患者的生存質(zhì)量和體力狀況，遠期療效顯著，具有較高的推廣價值。