股骨粗隆間骨折的治療研究

郜鵬

（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院骨一科，天津 301900）

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture of femur）具體位置在股骨頸基底部至小粗隆水平之間，臨床多發(fā)于老年人群。研究顯示[1]，股骨粗隆間骨折容易發(fā)生髖內(nèi)翻，且患者長期臥床休息，容易引發(fā)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥。因此，臨床選擇科學(xué)合理的治療方法至關(guān)重要。雖然隨著近年來對股骨粗隆間骨折的認識不斷加深，臨床治療方式種類不斷增多，但是不同治療方式仍然存在治療風險、術(shù)后并發(fā)癥。本文主要對保守治療、手術(shù)治療以及其他輔助治療股骨粗隆間骨折的研究進展進行綜述，以期實現(xiàn)理想的治療效果。

1 保守治療

股骨粗隆間骨折的保守治療主要采用牽引方法，該方法不僅操作簡單，且適用于各種類型股骨粗隆間骨折，是臨床治療該病的基本方法[2]。但保守治療較為適合情況較差的患者，或部分患者合并手術(shù)禁忌證、不能承受手術(shù)和麻醉的患者。保守治療與手術(shù)治療比較，會增加臥床時間，延長骨折愈合時間。同時長時間臥床會增加并發(fā)癥發(fā)生率，不僅影響骨折愈合，甚至會造成患者死亡，嚴重威脅患者的生命安全。有研究[3]比較了保守治療和手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折效果，結(jié)果顯示手術(shù)治療骨折愈合時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢。因此，臨床對于符合手術(shù)治療指征的患者，應(yīng)首選手術(shù)治療，以獲得更佳的治療效果。

2 手術(shù)治療

2.1 髓外內(nèi)固定系統(tǒng)

2.1.1 外固定架固定 單臂外固定架是一種介于保守治療和手術(shù)治療之間的方法，主要通過半侵入穿針外固定的方法，并借助相關(guān)固定支架對骨折部位進行固定。目前，臨床使用外固定方法主要包括夾板固定、牽引固定、外固定支架固定等方法。相關(guān)研究顯示[4]，外固定架固定治療股骨粗隆間骨折，術(shù)后7 d患者便可進行創(chuàng)傷活動，30～60 d 即可下床活動，可較大程度減少臥床時間，有效預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。該結(jié)論表明外固定架固定方法可縮短下床活動時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且可避免對骨膜和髓內(nèi)血運的影響，減少創(chuàng)面，是一種有效、安全的治療方法。在Güven M等[5]的研究中發(fā)現(xiàn)，采用外固定器治療45 例老年股骨粗隆間骨折，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達90.45%。該結(jié)論進一步證實外支架固定治療股骨粗隆間骨折可獲得一定的治療效果。但是李虎等[6]的報道顯示，外固定治療患者病死率為24.19%～35.00%，且針道感染發(fā)生率為38.67%。由此可見，該方法也存在一些缺點，針道感染發(fā)生率較高，會影響骨折的愈合。同時外固定支架體積較大，會影響患者日常功能鍛煉和生活。如果固定于股骨頭頸部的螺紋釘對骨折端無加壓作用，不僅穩(wěn)定性不夠，會造成作用力臂較長，嚴重阻礙髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動，且外固定本身造成的生理性壓力會阻礙或影響功能鍛煉，可能會對患者膝關(guān)節(jié)造成不同程度的永久性屈伸受限。因此，對于不耐受手術(shù)或?qū)儆陂_放性骨折時可選擇外固定架，其余類型股骨粗隆間骨折不提倡選擇該方法。因為該方法不能進行早期功能鍛煉，且存在針道感染的風險，不是一種最佳的治療方式。

2.1.2 加壓空心螺釘 空心螺釘具有一定的抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)、抗剪切力作用，臨床采用三枚空心螺釘治療股骨粗隆間骨折，可實現(xiàn)一定的治療效果。有研究[7]采用加壓空心螺釘治療老年股骨粗隆間骨折，結(jié)果顯示骨折恢復(fù)優(yōu)良率為78.29%。對該結(jié)論進行分析，發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折患者多為老年患者，患者骨折線較股骨頸骨折更靠近外側(cè)壁，且多數(shù)患者伴有骨折疏松癥，容易導(dǎo)致三枚空心螺釘固定失效，造成骨折短錯位、內(nèi)固定移位，從而影響骨折恢復(fù)。因此，該固定方式的穩(wěn)定性對于老年合并骨質(zhì)疏松患者相對較差，會影響骨折愈合，臨床應(yīng)用具有一定的局限性，具體的有效性、安全性還需要臨床進一步探究。

2.1.3 多枚克氏針固定 多克氏針固定屬于微創(chuàng)治療方法。臨床通常在術(shù)前采用脛骨結(jié)節(jié)或根骨牽引術(shù)給予患側(cè)下肢足夠有利的遷移，以促進骨折端的復(fù)位，確定復(fù)位效果后，采用多枚克氏針呈菱形或三角形分布，通過電鉆從股骨外側(cè)鉆入，克氏針必須在股骨頭中交叉排列，以實現(xiàn)堅固的內(nèi)固定力[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，克氏針固定治療股骨粗隆間骨折手術(shù)時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，該治療方法具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，可一定程度減輕患者的創(chuàng)傷，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。但該研究中3 例患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，分析發(fā)現(xiàn)均為EvansⅢ、Ⅳ等不穩(wěn)定型骨折患者。因此，該方法對于EvansⅢ、Ⅳ等不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者慎用?？傊嗝犊耸厢樦委煿晒谴致￠g骨折仍然具有一定的局限性，不是最佳的治療方式。

2.1.4 動力髖螺釘 動力髖螺釘是一種新型髓外固定方法，隨著不斷的完善和優(yōu)化，動力髖螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)運而生。動力髖螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)由加壓螺釘、股骨側(cè)套筒鋼板以及股骨頭、頸的拉力螺釘組成，可促進股骨外側(cè)緣近端與股骨外側(cè)緊密相貼，具有顯著的動靜力加壓和張力帶作用，從而有效減少股骨頭、頸螺釘?shù)膲毫?，降低螺釘穿透股骨頭的發(fā)生率。林凡國等[10]的研究中采用動力髖螺釘治療EvansⅠ～Ⅲ型股骨粗隆間骨折，結(jié)果顯示該法可縮短患者下床活動時間，且顯著減少并發(fā)癥。由此可見，該方法治療股骨粗隆間骨折可獲得良好的效果，主要因為該系統(tǒng)固定穩(wěn)定，可為早期功能鍛煉提供有利條件，進而進行早期康復(fù)鍛煉，促進骨折愈合、功能恢復(fù)。但是在治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折中，該法造成的髖內(nèi)翻畸形、鋼板斷裂、內(nèi)固定失敗并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制了其在臨床中的應(yīng)用。但是總體而言，該固定方式是治療股骨粗隆間骨折較好的方法，需要注意的是對于不穩(wěn)定性骨折患者可依據(jù)其具體情況進行選擇。

2.1.5 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng) 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)具有微創(chuàng)置入技術(shù)的生物學(xué)固定原理和穩(wěn)定型螺釘?shù)牧W(xué)原理，可增加對骨質(zhì)疏松患者固定的穩(wěn)定性。邱俊欽等[11]的研究指出，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)可減少對軟組織和骨骼損傷，促進骨痂形成和愈合。因為該固定方式可同時滿足股骨近端骨折內(nèi)固定需求，加之微創(chuàng)反應(yīng)使用股骨內(nèi)固定系統(tǒng)可減少對患者的創(chuàng)傷。侯宇等[12]采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療14 例股骨粗隆間骨折，結(jié)果顯示患者骨折平均愈合時間為（4.19±0.45）個月，均未發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，說明該固定方式治療股骨粗隆間骨折效果確切。但是該方式治療成本高，難以在臨床普及。同時該操作精細化要求較高，需要進行嚴格訓(xùn)練，這也一定程度影響了微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折的應(yīng)用。

2.1.6 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板 經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板一種新的髓外固定系統(tǒng)，由1 枚鋼板、3 枚股骨干螺釘以及2 枚股骨頸螺釘組成，具有靜態(tài)和動態(tài)雙重加壓作用。與動力髖拉力螺釘比較，2 枚股骨頸螺釘直徑較小，可減少鉆孔直徑，進而有效保護股骨近端外側(cè)壁，且還可增加抗旋轉(zhuǎn)能力，從而有效預(yù)防股骨頭頸部的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻傾向。有研究[13]觀察比較了動力髖螺釘和經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折效果，結(jié)果顯示后者手術(shù)時間、手術(shù)切口、術(shù)中出血量均小于前者（P＜0.05）。由此可見，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折效果確切，且在臨床手術(shù)指標方面具有顯著優(yōu)勢，可減輕對患者的創(chuàng)傷。同時宋昭君等[14]的報道指出，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板治療高齡合并基礎(chǔ)疾病股骨粗隆間骨折患者同樣可獲得良好的臨床療效。因此，經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板是臨床治療股骨粗隆間骨折的理想方法，尤其是外側(cè)壁完整的股骨粗隆間骨折的理想選擇。

2.1.7 股骨近端鎖定鋼板 股骨近端鎖定鋼板治療粉碎性骨質(zhì)疏松型股骨粗隆間骨折的優(yōu)良率較高。陳平等[15]的研究指出，股骨近端鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性或斜行股骨粗隆間骨折總有效率高于動力髖螺釘（P＜0.05）。由此可見，股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折可實現(xiàn)相對更可靠的效果。因為該固定系統(tǒng)是一種相互作用的整體復(fù)合框架系統(tǒng)，可使股骨干與股外側(cè)皮質(zhì)緊密貼合，加之鋼板弓形設(shè)計可增加對骨質(zhì)的覆蓋率，從而使擰入股骨頸的鎖定螺釘與接骨板之間可更牢靠的鎖定，減少螺釘松動，減輕鋼板對骨膜的損傷，實現(xiàn)對骨折血運的良好保護作用[16]。但是在臨床實際應(yīng)用過程中，螺釘容易打出股骨頸外、近端頭頸部螺釘方向設(shè)計存在不足等。同時應(yīng)用該方法必須保持股骨粗隆后內(nèi)側(cè)骨的結(jié)構(gòu)完整，這樣有利于小粗隆骨折的解剖復(fù)位，如果復(fù)位效果不佳，會增加內(nèi)固定松動、斷裂、髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生風險。

2.2 髓內(nèi)固定系統(tǒng)

2.2.1 Ender 釘 Ender 釘是由多根細的髓內(nèi)彈力圓釘組成，通過股骨內(nèi)側(cè)髁做一個小切口將其插入股骨髓腔，通過股骨段到股骨頭，多根彈力圓釘會在髓腔內(nèi)呈扇形展開，應(yīng)力分布均勻，利于骨痂形成[17]。在劉保華等[18]的研究中，采用Ender 釘治療股骨粗隆間骨折，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)良好。但蔡振存等[19]的研究指出，該方法治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，容易出現(xiàn)膝部或髁部疼痛或髖內(nèi)翻，嚴重影響患者的關(guān)節(jié)功能。因此，該固定方式治療股骨粗隆間骨折的有效性還需要進一步探索。

2.2.2 Gamma 釘 Gamma 釘是將拉力螺釘和髓內(nèi)釘結(jié)合，使股骨頸和股骨上段在靠近負重近端髓內(nèi)結(jié)合成一體，具有較好地傳遞應(yīng)力，可一定程度預(yù)防髖內(nèi)翻。有研究[20]采用Gamma 釘治療52 例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，結(jié)果顯示該法的臨床療效與股骨近端防旋髓內(nèi)釘無統(tǒng)計學(xué)差異。因為該固定方式通過一個近端空心螺釘和3 個拉力螺釘固定，可實現(xiàn)對骨折端較強的支撐作用，有效預(yù)防移位、縮短地發(fā)生。因此，該方法治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折是一種相對較理想的方法。王波等[21]的研究觀察比較了Gamma 釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折療效，結(jié)果顯示該法在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于動力髖螺釘。但是Gamma 釘?shù)闹睆捷^大，臨床操作相對困難，會增加股骨干骨折的風險。因此，臨床在治療股骨粗隆間骨折時，不建議使用Gamma 釘治療。

2.2.3 股骨近端髓內(nèi)釘 股骨近端髓內(nèi)釘是對Gamma釘?shù)牟蛔氵M行改良的一種髓內(nèi)固定術(shù)，有效縮小了主釘、股骨頸螺釘?shù)闹睆?，不僅促進了固定的作用，而且保持了血液循環(huán)的暢通。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[22]，股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折具有較高的有效性和安全性。該方法治療股骨粗隆間骨折，不需要對骨折部位進行擴髓處理，可一定程度減輕骨折端的拉力、張力、壓力。邱俊欽等[23]研究發(fā)現(xiàn)，采用股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折，總有效率高達90.00%以上。但是該方法只適用于簡單類型的股骨粗隆間骨折，對于復(fù)雜、不穩(wěn)定性、粉碎性股骨粗隆間骨折的治療會增加并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2.4 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 股骨近端防旋髓內(nèi)釘是針對老年股骨粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者設(shè)計的一種新的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，強化了股骨近端髓內(nèi)釘?shù)牟蛔悖w性能有所提高[24]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定設(shè)計減少了釘尾與骨皮質(zhì)的激惹，較大地降低了患者的疼痛程度。對于骨質(zhì)疏松的老年患者來說，該治療系統(tǒng)中近端螺旋刀片打入骨質(zhì)的過程中骨松質(zhì)不丟失，起到骨小梁間的填壓作用，提高了內(nèi)固定與骨質(zhì)間的錨合力并增加了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[25]。因此，股骨近端防旋髓內(nèi)釘是治療股骨粗隆間骨折的首選方法之一，該法還適合于各種穩(wěn)定及不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，尤其適合于嚴重骨質(zhì)疏松的患者。

2.3 人工關(guān)節(jié)置換 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是采用生物材料制成的高性能人工關(guān)節(jié)，可置換受損關(guān)節(jié)，是一種新型治療方法[26]。該治療方法的重點是如何縮短患者下床活動時間，減少臥床造成的相關(guān)并發(fā)癥，降低病死率。因此，對于老年骨質(zhì)疏松癥不穩(wěn)定型、粉碎性股骨粗隆間骨折可采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。李興艷等[27]對32 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)后治療優(yōu)良率為79.12%，且無切口感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。在蔡保塔等[28]的研究中，同樣采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨質(zhì)疏松老年股骨粗隆間骨折，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松穩(wěn)定、不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折可促進功能恢復(fù)，縮短住院時間，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，具有顯著的應(yīng)用優(yōu)勢。但是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可能會造成神經(jīng)血管損傷、失血量增加等嚴重并發(fā)癥。對于人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折的有效性目前仍未形成定論，且目前臨床無統(tǒng)一治療標準，需要進一步的研究證實。

2.4 其他輔助治療

2.4.1 3D 打印技術(shù) 3D 打印技術(shù)可通過光固定與紙層疊等技術(shù)快速形成系統(tǒng)裝置，治療股骨粗隆間骨折，該法可更準確、直觀地觀察骨折端形態(tài)和結(jié)構(gòu)，進而制定更加科學(xué)、合理的手術(shù)計劃。但是成本較高，耗時較長，在臨床中可能會延誤患者的最佳手術(shù)時機[29]。同時該技術(shù)還處于試驗階段，具體的效果需要進一步研究。

2.4.2 藥物輔助治療 通過藥物輔助治療可提高患者對骨折的抵抗能力，增加手術(shù)耐受性，促進骨折愈合，降低骨折并發(fā)癥發(fā)生。目前，臨床主要是與其他手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。有研究[30]采用維生素D 輔助股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，結(jié)果顯示治療總優(yōu)良率為93.54%，隨訪1 個月患者Harris 評分顯著提高。因此，維生素D 輔助股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折總有效率高，可顯著提高患者Harris 評分，且遠期并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較理想的遠期療效，值得臨床加以應(yīng)用。

3 總結(jié)

目前，臨床上股骨粗隆間骨折的治療方法較多，骨科醫(yī)生在對患者進行治療時，應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、病情選擇最合適的治療方法。同時在術(shù)前加強全面評估，在治療中要根據(jù)患者的病情進行及時調(diào)整，在術(shù)后積極地預(yù)防，促進患者盡快恢復(fù)，保證其生命安全不受威脅。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展、生物力學(xué)、藥物聯(lián)合治療理念研究的不斷深入，臨床上對股骨粗隆間骨折的治療方法將更加地成熟，進而獲得更好的治療效果。