嗎啡不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)患者的麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

卡地爾丁·艾海提，葉建榮

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011）

剖宮產(chǎn)術(shù)（cesarean section）是臨床上最常見的急診手術(shù)之一，大幅度降低了難產(chǎn)及高危產(chǎn)婦的死亡率，提高了新生兒的生存率。選擇有效、安全的麻醉方式不僅能降低剖宮產(chǎn)的疼痛，降低患者神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂，同時(shí)還有利于患者術(shù)后康復(fù)及哺乳。硬膜外麻醉不抑制產(chǎn)婦呼吸，鎮(zhèn)痛效果較明顯，有安全范圍廣、胎兒病死率低等優(yōu)勢(shì)[1]，已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)。麻醉藥的合理配伍及準(zhǔn)確的給藥時(shí)機(jī)，能提高麻醉效果，降低術(shù)后疼痛。本研究觀察嗎啡不同的給藥時(shí)機(jī)對(duì)麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月～2019 年8 月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦共240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；②足月產(chǎn)婦；③年齡22～35 歲；④身高160～170 cm；⑤有明確的剖宮產(chǎn)指征；⑥無絕對(duì)硬膜外麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的合并癥；②高度緊張、焦慮的患者；③長期服用麻醉，精神類藥物患者；④有鹽酸利多卡因注射液、鹽酸羅哌卡因注射液、鹽酸嗎啡注射液過敏患者；⑤硬膜外穿刺置管失敗患者；⑥硬膜外麻醉效果欠佳，中轉(zhuǎn)全麻患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為A、B、C 三組，各80 例。三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周、產(chǎn)次比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦知情同意并簽署知情同意書。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

1.2 方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前均予以常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備。進(jìn)入手術(shù)室后予以心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，并予以開放外周靜脈通路。所有產(chǎn)婦均采用硬膜外麻醉，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，雙手抱膝，大腿貼近腹部，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，行常規(guī)消毒與鋪巾，穿刺部位選擇L1～2間隙，局部浸潤麻醉，以一次性硬膜外穿刺針與無阻力剝離注射器連接，實(shí)施硬膜外穿刺，在查看穿刺針是否進(jìn)至硬膜外腔的過程中，以鹽水阻力來檢查確認(rèn)，確認(rèn)無誤后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，固定硬膜外導(dǎo)管后恢復(fù)平臥位。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管緩慢注入2%鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）3 ml，5 min后觀察麻醉阻滯平面并排除麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后可追加。A 組：經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字H21022436，規(guī)格：1 ml∶10 mg）10 ml+0.9%氯化鈉注射液1 ml；B 組：經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1%鹽酸羅哌卡因注射液10 ml+0.2%鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763，規(guī)格：10 ml∶100 mg）1 ml；C 組：經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1%鹽酸羅哌卡因注射液10 ml，手術(shù)結(jié)束關(guān)完腹膜后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.2%鹽酸嗎啡注射液1 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中觀察指標(biāo) 包括感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯達(dá)到高峰時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、給全量藥30 min 后運(yùn)動(dòng)阻滯改良Bromage 評(píng)分、麻醉效果、肌松效果、腹膜牽拉反應(yīng)（T1：縫合子宮時(shí)，T2：探查附件級(jí)腹腔時(shí)，T3：縫合腹膜時(shí)）、無創(chuàng)血壓及心率、新生兒出生后1 及5 min的Apgar 評(píng)分。改良Bromage 評(píng)分：0 分：無阻滯運(yùn)動(dòng)；1 分：不能抬起伸直的下肢，只能屈膝；2 分：不能屈膝，只能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3分：不能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。麻醉效果：1 分：產(chǎn)婦無痛，安靜，配合，手術(shù)順利；2 分：產(chǎn)婦輕微牽拉疼，可耐受，基本不影響手術(shù)；3 分：產(chǎn)婦明顯或持續(xù)牽拉疼，不耐受，需輔助鎮(zhèn)痛；4 分：硬膜外麻醉失敗，更改麻醉方式為全麻。肌松效果：1 分：肌松效果非常好；2 分：肌松效果較好；3 分：肌松效果一般；4 分：肌松效果差。腹膜牽拉反應(yīng)：1 分：腹膜牽拉反應(yīng)輕微；2 分：腹膜牽拉反應(yīng)明顯，產(chǎn)婦訴有疼痛，但能仍受；3 分：腹膜牽拉反應(yīng)嚴(yán)重，產(chǎn)婦難以忍受，需要追加藥物或更改麻醉方式。新生兒Apgar 評(píng)分：主要評(píng)估新生兒5項(xiàng)生命體征，即皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力以及神經(jīng)反射5 個(gè)項(xiàng)目，8～10 分為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息[2,3]。

1.3.2 術(shù)后觀察指標(biāo) 包括術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)（2、6、12、24 h）的切口和宮縮疼痛VAS 評(píng)分、BCS 舒適度評(píng)分、不良反應(yīng)。切口和宮縮疼痛VAS 評(píng)分：0 分：沒有任何疼痛感；1～3 分：有輕微的疼痛；4～6 分：疼痛較為明顯；7～10 分：疼痛非常劇烈，難以忍受。BCS舒適度評(píng)分：0 分：持續(xù)疼痛；1 分：安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2 分：平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3 分：深呼吸時(shí)亦無痛；4 分：咳嗽時(shí)亦無痛。不良反應(yīng)：包括胃腸道不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉）、心律失常、低血壓、神經(jīng)癥狀、尿潴留、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中麻醉效果比較 B 組產(chǎn)婦感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯達(dá)到高峰時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均快于A 組與C 組，麻醉效果和肌松效果評(píng)分均優(yōu)于A 組與C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組給全量藥30 min 后運(yùn)動(dòng)阻滯改良Bromage 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組術(shù)中麻醉效果比較（±s）

表2 三組術(shù)中麻醉效果比較（±s）

注：與A、C 組比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05；與C 組比較，△P＜0.05

2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)腹膜牽拉反應(yīng)比較 B 組產(chǎn)婦T1、T2、T3 時(shí)腹膜牽拉反應(yīng)比A 組與C 組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組不同時(shí)間點(diǎn)腹膜牽拉反應(yīng)比較（±s，分）

表3 三組不同時(shí)間點(diǎn)腹膜牽拉反應(yīng)比較（±s，分）

注：與A、C 組比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05；與C 組比較，△P＜0.05

2.3 三組不同時(shí)間點(diǎn)無創(chuàng)血壓和心率比較 三組產(chǎn)婦T1 時(shí)無創(chuàng)血壓和心率變化比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3 時(shí)A 組與C 組血壓略高于B 組，心率略快于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組不同時(shí)間點(diǎn)無創(chuàng)血壓和心率比較（±s）

表4 三組不同時(shí)間點(diǎn)無創(chuàng)血壓和心率比較（±s）

注：與A、C 組比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05；與C 組比較，△P＜0.05

2.4 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分比較 三組產(chǎn)婦術(shù)后2 h 切口疼痛VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組與C 組產(chǎn)婦術(shù)后6、12、24 h切口疼痛VAS 評(píng)分和術(shù)后2、6、12、24 h 宮縮疼痛VAS 評(píng)分均優(yōu)于A 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分比較（±s，分）

表5 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與A、C 組比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05；與C 組比較，△P＜0.05

2.5 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS 舒適度評(píng)分比較 三組產(chǎn)婦術(shù)后2 h BCS 舒適度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組與C 組產(chǎn)婦術(shù)后6、12、24 h BCS 舒適度評(píng)分均高于A 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS 舒適度評(píng)分比較（±s，分）

表6 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)BCS 舒適度評(píng)分比較（±s，分）

注：與A、C 組比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05；與C 組比較，△P＜0.05

2.6 三組不良反應(yīng)比較 三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 三組不良反應(yīng)比較（n，%）

2.7 三組新生兒出生后1、5 min Apgar 評(píng)分比較 三組新生兒出生后1、5 min Apgar 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表8。

表8 三組新生兒出生后1、5 min Apgar 評(píng)分比較（±s，分）

表8 三組新生兒出生后1、5 min Apgar 評(píng)分比較（±s，分）

3 討論

剖宮產(chǎn)為目前臨床上最常見的急診手術(shù)，其目的為幫助無法自然分娩的產(chǎn)婦提供安全分娩[4]。隨著二胎政策的開放，產(chǎn)婦對(duì)自然分娩的恐懼，剖宮產(chǎn)分娩被越來越多的產(chǎn)婦所選擇，雖然剖宮產(chǎn)分娩較迅速，能大大減少不良分娩結(jié)局的發(fā)生，但是此種分娩方式創(chuàng)傷較大，會(huì)引起產(chǎn)婦巨大的應(yīng)激反應(yīng)，增加產(chǎn)婦的住院費(fèi)用，延長產(chǎn)婦的恢復(fù)時(shí)間[5-7]。選擇科學(xué)、合理的麻醉方式能為手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛，肌松條件，減少產(chǎn)婦的痛苦，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，還能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，幫助產(chǎn)婦術(shù)后快速恢復(fù)[8]。當(dāng)前臨床上剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式有局部浸潤麻醉、硬膜外阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯及全身麻醉[9]，其中局部浸潤麻醉因鎮(zhèn)痛效果不完全，肌肉不松弛，因局麻藥用量較大容易引起局麻藥中毒等原因臨床上應(yīng)用受限，目前已被淘汰[10]。故現(xiàn)在臨床上主要應(yīng)用硬膜外阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯和全身麻醉，這4 種麻醉方式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，需要麻醉醫(yī)生充分評(píng)估，選用合適的麻醉方法[11]。硬膜外麻醉是目前國內(nèi)外剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見的麻醉方法之一，其痛覺阻滯完善，可明顯減輕產(chǎn)婦宮縮痛，無明顯宮縮抑制作用，不影響子宮收縮，肌肉松弛滿意，可確保手術(shù)方案順利實(shí)施，對(duì)產(chǎn)婦呼吸、循環(huán)、肝功能、腎功能影響小，且不對(duì)胎兒呼吸循環(huán)造成影響，術(shù)后還能經(jīng)硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有效果理想，操作簡單，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[12-14]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅有利于提高產(chǎn)婦術(shù)后舒適度，加速術(shù)后康復(fù)，還有利于產(chǎn)婦哺乳及與新生兒的“交流”[15]。鹽酸嗎啡注射液為臨床上較常用的阿片類藥物之一，硬膜外注射鎮(zhèn)痛效果好，鎮(zhèn)痛時(shí)間長[16]，已廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，它主要通過作用脊髓后角的阿片受體，阻斷疼痛信號(hào)向神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)，從而有效抑制剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口痛[17]。研究發(fā)現(xiàn)[18]，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入大劑量（5 mg）鹽酸嗎啡注射液雖然能提供足夠和長時(shí)間的鎮(zhèn)痛，但是瘙癢和惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯增加。單次注入小劑量（3 mg）鹽酸嗎啡注射液不僅能能達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還可以明顯降低術(shù)后皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，B 組產(chǎn)婦感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯達(dá)到高峰時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均快于A 組與C 組，麻醉效果和肌松效果評(píng)分均優(yōu)于A 組與C 組，T1、T2、T3 時(shí)腹膜牽拉反應(yīng)比A 組與C 組輕，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其可能的機(jī)制是嗎啡進(jìn)入脊髓直接作用于脊神經(jīng)根，并與背根神經(jīng)節(jié)的阿片受體結(jié)合，抑制傷害性信息的上行傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)嗎啡被硬膜外靜脈叢吸收，經(jīng)血液循環(huán)作用于脊髓以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，通過腦和脊髓阻斷神經(jīng)遞質(zhì)-腦啡肽與阿片受體的痛覺脈沖的正常傳導(dǎo)過程而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；T2、T3時(shí)A 組與C 組血壓略高于B 組，心率略快于B 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組與C 組產(chǎn)婦術(shù)后6、12、24 h 切口疼痛VAS 評(píng)分和術(shù)后2、6、12、24 h 宮縮疼痛VAS 評(píng)分均優(yōu)于A 組，術(shù)后6、12、24 h BCS 舒適度評(píng)分均高于A 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。嗎啡為水溶性藥物，在硬膜外外腔不易被吸收，一旦透過蛛網(wǎng)膜到達(dá)腦脊液中，滯留時(shí)間較長，作用時(shí)間比較長，且廣泛的向頭端移動(dòng)和具有較寬的鎮(zhèn)痛節(jié)段，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間較長。本研究中，三組改良Bromage 評(píng)分、術(shù)后2 h 切口疼痛VAS評(píng)分和BCS 舒適度評(píng)分、新生兒出生后1、5 min Apgar 評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明采用嗎啡對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉，對(duì)新生兒評(píng)分無明顯影響，安全性高。

綜上所述，術(shù)前硬膜外給予小劑量鹽酸嗎啡注射液可以加快麻醉起效時(shí)間，增強(qiáng)麻醉及肌松效果，降低腹膜牽拉反應(yīng)，同時(shí)還有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床應(yīng)用。