骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)理論研究的文獻計量學(xué)分析

馮歡歡

（太倉市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 太倉 215400）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是以一種骨量進行性減少，骨骼脆性改變，易于發(fā)生骨折的代謝性骨病，是現(xiàn)代社會長期困擾患者的基礎(chǔ)疾病之一[1，2]。大量研究表明[3-5]，中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥已顯示其巨大的優(yōu)勢，對骨質(zhì)疏松的防治已成為目前研究的熱點。中醫(yī)藥已被大量研究證實能夠調(diào)節(jié)骨吸收與骨形成，改善骨骼生物力學(xué)及形態(tài)學(xué)性能[6-9]。中醫(yī)理論研究是中藥復(fù)方研制的基礎(chǔ)。近年來，骨質(zhì)疏松中醫(yī)理論研究報道逐漸增多。為了進一步了解中醫(yī)理論在骨質(zhì)疏松癥研究中的應(yīng)用情況，本研究通過對骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)理論進行文獻計量學(xué)分析，旨在為中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥提供更廣闊的思路及參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)學(xué)術(shù)論文總庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫為文獻檢索資料數(shù)據(jù)庫。以“理論AND 骨質(zhì)疏松癥”O(jiān)R“病機AND 骨質(zhì)疏松癥”O(jiān)R“病因AND 骨質(zhì)疏松癥”作為主題詞，以“醫(yī)藥衛(wèi)生”欄目為范圍，以“期刊”欄目為目標，進行相關(guān)文獻檢索，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建立至2020 年12 月31 日。

1.2 納入標準 ①研究對象包含骨質(zhì)疏松癥的理論研究；②研究對象包含骨質(zhì)疏松癥病因、病機、治則內(nèi)容；③文獻理論探討主要內(nèi)容為中醫(yī)理論。

1.3 排除標準 ①一稿多投、重復(fù)發(fā)表刊登的文獻（選取期刊等級最高的其中一篇文獻）；②以臨床、試驗內(nèi)容等為主的文獻；③同一作者（同一觀點）內(nèi)容雷同的文獻；④綜述類文獻；⑤原文無法被獲取的文獻；⑥針灸治療類文獻；⑦骨質(zhì)疏松癥非主要研究對象。

1.4 方法 通過文獻計量學(xué)原理建立本次研究的文獻數(shù)據(jù)庫，記錄、統(tǒng)計文獻的基本信息、文獻內(nèi)容，包括文獻的題目、發(fā)表年份、發(fā)表期刊、基金項目支持情況、文獻研究對象、文獻研究內(nèi)容等。檢索流程圖見圖1。

圖1 文獻檢索流程

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 通過Excel 2020 建立文獻數(shù)據(jù)庫，采用Origin 2018 進行數(shù)據(jù)分析、制圖，數(shù)據(jù)采用描述性方法進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻發(fā)表年度分布情況 共納入文獻71 篇，最早文獻發(fā)表于1998 年，1998-2020 年平均每年發(fā)文3 篇，其中發(fā)表文獻最多的年份為2018 年，達13篇，占18.31%，見圖2、表1。

圖2 各年度骨質(zhì)疏松中醫(yī)理論文獻發(fā)文趨勢

表1 各年度骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)理論文獻發(fā)文量（n，%）

2.2 文獻期刊分布情況 71 篇文獻分布于44 種期刊上，發(fā)文1 篇的期刊較多，共計36 種，占50.70%；發(fā)文2 篇及以上的期刊共14 種，共發(fā)文35 篇，占49.30%；其中發(fā)表文獻最多的期刊為《時珍國醫(yī)國藥》和《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》，均為4 篇，占5.63%，見表2。

表2 發(fā)文2 篇及以上期刊文獻（n，%）

2.3 文獻研究對象分布情況 骨質(zhì)疏松包括原發(fā)性骨折疏松（primary osteoporosis，POP）和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（secondary osteoporosis，SDOP）。其中，POP 包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（postmenopausal osteoporosis，PMOP）和老年性骨質(zhì)疏松（senile osteoporosis，SOP）；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松包括糖尿病性骨質(zhì)疏松（diabetic osteoporosis，DOP）、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松（glucocorticoid osteoporosis，GIOP）[10]。納入文獻以骨質(zhì)疏松為研究對象的文獻最多，占56.34%（40篇），其次為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，占23.94%（17篇），見表3。

表3 文獻研究對象分布情況（n，%）

2.4 文獻基金分布情況 71 篇文獻中國家級基金項目18 項，省級基金項目8 項，市級基金項目1 項，見表4。

表4 文獻基金分布情況（n，%）

2.5 中醫(yī)學(xué)說理論分布情況 71 篇文獻從7 種中醫(yī)學(xué)說理論進行研究，分別為標本理論、藏象學(xué)說、陰陽學(xué)說、氣血理論、絡(luò)病學(xué)說、血瘀理論、八卦理論；其中臟腑學(xué)說的文獻最多，占70.42%（50篇），其次為絡(luò)病學(xué)說，占12.68%（9篇），見表5。藏象學(xué)說50篇文獻中，占比前5的臟腑為腎、脾、肝、心、肺；其中腎最多，占92.00%（46篇），其次為脾、肝，占比分別為70.00%（35篇）、46.00%（23篇），見表6。臟腑學(xué)說50 篇文獻中認為骨質(zhì)疏松治療應(yīng)從肝脾腎論治的最多，占34.00%（17篇），其次為從脾腎論治，占32.00%（16篇），從腎論治占14.00%（7篇），見表7。其中，50 篇文獻中認為血瘀是重要病因的文獻20篇，外邪是重要病因的文獻3 篇。

表5 中醫(yī)學(xué)說理論分布情況（n，%）

表6 臟腑學(xué)說中涉及臟腑分布（n，%）

表7 骨質(zhì)疏松臟腑學(xué)說辨證文獻分布（n，%）

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)理論研究發(fā)文量逐步提高 從文獻發(fā)表的年度及發(fā)文數(shù)量上看，2018 年骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)理論研究領(lǐng)域發(fā)文最多，共計13 篇，占18.31%，其余年度發(fā)文量均較少?？傮w趨勢來看，2018 達到頂峰后，該領(lǐng)域發(fā)文量較2018 年之前處于略增長的趨勢。文獻基金項目較多，基金支持項目占38.03%（27篇），表明目前骨質(zhì)疏松中醫(yī)理論研究重視程度增加，而中醫(yī)理論的研究可以為骨質(zhì)疏松臨床解決方案提供理論基礎(chǔ)，且骨質(zhì)疏松中醫(yī)理論的建立有助于進一步指導(dǎo)臨床及實驗研究。

3.2 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)理論發(fā)文接受廣度增加 71 篇文獻共刊登在44 種學(xué)術(shù)期刊上，說明目前多數(shù)期刊對骨質(zhì)疏松中醫(yī)理論研究類文章接受度較高，表明中醫(yī)理論研究的必要性正成為醫(yī)學(xué)界的共性。本研究中，發(fā)文量2 篇及以上的期刊共計14 種，其中發(fā)文量最多的期刊為《時珍國醫(yī)國藥》和《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志》，各有4 篇文獻報道，這與骨質(zhì)疏松的中醫(yī)理論研究發(fā)文量整體較少（71篇）相關(guān)。

3.3 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)各分型研究較少 本研究納入文獻以骨質(zhì)疏松作為研究對象的文獻最多，占58.46%（38篇）。71 篇文獻分別從骨質(zhì)疏松、原發(fā)性骨折疏松、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、老年性骨質(zhì)疏松、糖尿病性骨質(zhì)疏松、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松6 個總病名分類以及亞型上進行中醫(yī)理論研究。另外，骨質(zhì)疏松分型較多，不同亞型骨質(zhì)疏松的病因、病機、治則、治法等是否一致是進一步探討的方向。

3.4 骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)理論學(xué)說較多 本研究71 篇文獻從標本理論、藏象學(xué)說、陰陽學(xué)說、氣血理論、絡(luò)病學(xué)說、血瘀理論、經(jīng)絡(luò)理論、八卦理論等中醫(yī)理論學(xué)說方向進行分析，其中藏象學(xué)說是研究骨質(zhì)疏松的主要方向，其次是絡(luò)病學(xué)說。

3.4.1 藏象學(xué)說 71 篇文獻中藏象學(xué)說有50 篇文獻，其中46 篇（92.00%）文獻提及腎虛是最重要的，其次為脾、肝。17 篇文獻中認為骨質(zhì)疏松治療應(yīng)從肝脾腎論治的最多，其次為從脾腎論治以及從腎論治。

腎為臟腑先天之本?！端貑枴ば魑鍤馄分杏涊d：“腎主骨，生髓”?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》中記載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”。相關(guān)文獻表明腎精對骨髓的發(fā)育具有著非常重要的作用。其中，“腎藏精生髓主骨”的理論闡述了腎精作為機體骨骼生長發(fā)育的原動力而存在，腎精充盈則人體內(nèi)骨髓有化生來源，同時骨骼因為骨髓充養(yǎng)而強健。《素問·生氣通天論篇》中記載：“腎氣乃傷，高骨乃壞”。而腎精不足會導(dǎo)致骨髓失養(yǎng)，引起骨骼痿軟脆弱而病發(fā)為骨萎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏涊d：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯”。這一記載表明女性腎中精氣的衰竭也與骨質(zhì)疏松的發(fā)生息息相關(guān)?，F(xiàn)代研究顯示[11，12]，腎精、腎陰、腎陽不足均可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，即“骨痿”形成，治療當補腎益精、補腎陰、溫腎助陽為法。

脾為臟腑的后天之本，中醫(yī)學(xué)認為脾為土臟，土生萬物。因此，脾為萬物生化之本?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分杏涊d：“脾者土也，治中央，常以四時長四藏”?！端貑枴び駲C真臟論》中記載：“脾脈者土也，孤藏以灌四傍者”。這些記載表明脾是后天人體氣血生化的源泉，也是氣機升降的重要樞紐?！鹅`樞·本神》中記載：“脾氣虛則四支不用”?！端貑枴の摗分杏涊d：“治痿獨取陽明”。這些記載表明脾虛為骨質(zhì)疏松主要環(huán)節(jié)，治療應(yīng)當益氣健脾[13]。

中醫(yī)認為，肝主疏泄、主藏血，可以起到調(diào)節(jié)人體血量、調(diào)節(jié)氣機的作用，肝主筋，司職運動。《素問·痹論篇》中記載：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸”，這些記載表明骨質(zhì)疏松這一疾病的發(fā)生與肝有著密切的聯(lián)系。《素問·五臟生成論篇》中記載：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。這說明肝血能充養(yǎng)人之腎精，從而充骨填髓?！端貑枴の宄Ｕ笳撈分杏涊d：“木曰敷和……敷和之紀，木德周行，陽舒陰布”。說明肝的升發(fā)疏泄作用可以調(diào)節(jié)全身氣機的升降出入，而肝氣衰退則會發(fā)生氣血瘀滯，筋骨失養(yǎng)，從而病發(fā)為骨痿。肝失疏泄導(dǎo)致肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松關(guān)鍵，治療上需疏肝理氣。同時，肝體陰而用養(yǎng)，肝血、腎精互相滋養(yǎng)，養(yǎng)肝亦是重要的治療方法[14]。

本研究顯示，“腎虛”兼“血瘀”占比較高，藏象學(xué)說50 篇文獻中認為血瘀是重要病因的文獻有20篇，占40.00%，說明血瘀是調(diào)節(jié)臟腑時同時需注意的問題，均與腎虛并存。《醫(yī)林改錯·痹證有瘀血說》中記載：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，總名曰痹證”。臨床上，骨質(zhì)疏松常伴有腰部、背部、髖關(guān)節(jié)或全身等疼痛，血瘀其病因之一，活血化瘀是治療血瘀之法[15]。另外，五臟虛損兼夾“外邪”亦可見。藏象學(xué)說50 篇文獻中認為外邪是重要病因的文獻3 篇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹”。六淫之邪氣可侵襲機體導(dǎo)致骨痹，“內(nèi)會于腎”發(fā)為腎痹，腎痹耗氣傷精，則發(fā)為骨萎。祛邪為其治法[16]。

3.4.2 陰陽學(xué)說 研究認為[17]，“陰常不足”是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)病的主要病機，其闡述認為女子是以肝為先天，而肝腎同源，肝血、腎精為其共同物質(zhì)基礎(chǔ)。臨床上，更年期婦女易發(fā)肝氣郁結(jié)，肝郁日久而化而為熱，從而耗傷人體陰血，最終道致人體骨髓失養(yǎng)，骨骼痿廢不起，脆性增加，發(fā)為骨萎。提出治療重在調(diào)和人體陰陽，使得陰平陽秘。

3.4.3 氣血理論 陳元川等[18]總結(jié)石氏傷科治療骨質(zhì)疏松經(jīng)驗，從主要治則治法出發(fā)，強調(diào)治療應(yīng)該“氣血并重，以氣為主，以血為先”。認為血能夠化液濡養(yǎng)筋脈、能夠成髓并養(yǎng)骨，同時依靠氣的推動作用，濡養(yǎng)全身骨骼、骨髓。因此，臨床治療中要同時兼顧氣血，并以氣為主。還提出本病若日久，則易積瘀阻道，阻礙氣行運行，治療又當祛瘀為急，則治療需以血為先。

3.4.4 絡(luò)病學(xué)說 有學(xué)者認為[19]，骨質(zhì)疏松癥病位在骨，骨質(zhì)疏松的發(fā)病與絡(luò)脈輸布經(jīng)脈氣血的功能失調(diào)有著密切關(guān)聯(lián)，骨質(zhì)疏松的病機包括肝腎不足、導(dǎo)致絡(luò)虛不行，脾精虧耗、導(dǎo)致絡(luò)脈虛損，痰瘀阻滯、導(dǎo)致絡(luò)脈不通。骨質(zhì)疏松癥的治療過程中需要同時兼顧扶正與通絡(luò)同治。

3.4.5 標本理論“本虛標實”之證被學(xué)者[20]認為是老年骨質(zhì)疏松癥的臨床常見表現(xiàn)，骨質(zhì)疏松其病位在骨，脾、腎為骨質(zhì)疏松主要涉及的臟腑，病機是以肝腎虧虛，脾虛失養(yǎng)為其本，而以外邪侵襲、痰瘀阻滯為其標。臨床治療要以補腎、健脾、活血、養(yǎng)肝四則為主要治療原則。

3.4.6 血瘀理論 有學(xué)者[21]從血瘀病機病機特點與絕經(jīng)后女性的臟腑病機關(guān)系的角度出發(fā)，系統(tǒng)闡述了女性絕經(jīng)后的生理變化與血瘀之間的相關(guān)性，對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥“血瘀”的病機進行推論，認為女性雌激素是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥“血瘀”形成特點的重要因素，提出活血化瘀治療方法是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的重要治療方法。

3.4.7 八卦理論 沈耿楊等[22]認為，“腎象取乎坎”，在坎卦中蘊含有“坎陽為根”“陰為陽之基”兩層基本內(nèi)涵，長期使用糖皮質(zhì)激素患者的骨質(zhì)疏松發(fā)病過程中常表現(xiàn)有“壯火”的根本屬性?！皦鸦稹币讚p傷人體陰精，并累及坎陽，使得骨失其滋養(yǎng)、溫煦，從而發(fā)為骨質(zhì)疏松癥。而糖皮質(zhì)激素可以發(fā)生誘導(dǎo)坎卦生理失衡這一原理是本病的病機要點。人體失衡得早期表現(xiàn)以陰虛陽亢為主證，中期則表現(xiàn)為以陰虛為主的陰陽兩虛得表現(xiàn)，后期則表現(xiàn)為以陽虛為主的陰陽兩虛或純陽虛。針對性的治療上在早期要以滋陰降火為主要方法，中期則要強調(diào)滋陰，并注意引火歸元，后期則應(yīng)該著重于溫補坎陽。

綜上所述，骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)理論研究發(fā)文量逐步提高，廣度增加。骨質(zhì)疏松癥從腎論治最多，“腎虛”常兼有“血瘀”，治療以補腎活血為治居多，而骨質(zhì)疏松癥亞分型針對性理論研究較少。