ICU手術(shù)患者認(rèn)知閉合需要與ICU綜合征的關(guān)系

羅金萍 聶學(xué)芳 楊東霞

惠州市第一人民醫(yī)院健康管理中心 516001

ICU 綜合征是指患者在ICU監(jiān)護過程中出現(xiàn)的思維混亂、行為異常、情感障礙、認(rèn)知功能改變等精神障礙以及其他臨床癥狀的一系列臨床綜合征，臨床又稱為ICU譫妄、ICU精神障礙〔1-2〕。ICU綜合征不僅增加患者并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致患者記憶功能衰退，而且會延長患者入住ICU時間，影響患者預(yù)后〔3〕。認(rèn)知閉合需要是指個體穩(wěn)定的認(rèn)知特征，描述的是個體在面對模糊情境時是否愿意系統(tǒng)處理信息的動機或心理傾向〔4〕。研究指出〔5〕，高認(rèn)知閉合需要在患者面對模糊情景時具有較強的焦慮感及壓力，為了消除模糊性帶來的焦慮及壓力，即使在證據(jù)不充分的情況下也會做出決策，而這種缺乏證據(jù)的決策容易導(dǎo)致患者錯誤認(rèn)知病情，使其采取“屈服”“逃避”的應(yīng)對方式。消極的應(yīng)對方式會影響ICU患者治療信心，加重患者心理負(fù)擔(dān)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)情感障礙，從而增加患者ICU綜合征發(fā)生率〔6〕。因此，本研究將探討ICU手術(shù)患者認(rèn)知閉合需要與ICU綜合征的關(guān)系，旨在為ICU綜合征預(yù)防提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年6月至2020年6月惠州市第一人民醫(yī)院ICU患者182例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為術(shù)后入住ICU的患者，同時符合ICU入住標(biāo)準(zhǔn)，即患者術(shù)前存在心功能不全、電解質(zhì)紊亂、心律失常或術(shù)中出血量大、發(fā)生麻醉意外、生理擾亂大或發(fā)生過缺血缺氧性損害患者；②聽力和視力未見異常；③無活動性肝病、嚴(yán)重神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病的病史；④受教育程度不低于小學(xué)；⑤患者對本次研究知情，愿意配合研究；⑥入組患者均經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能障礙、精神疾病、老年癡呆、聽力障礙或溝通障礙患者；②合并各器官功能衰竭者；③住院時間<3 d或中途轉(zhuǎn)院的患者。

1.2 方法

1.2.1ICU綜合征評估方法 由責(zé)任護士在患者入住ICU期間采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)量表〔7〕對納入患者進行ICU綜合征評估，該量表是專門用于評估ICU患者，尤其適用于機械通氣等不能進行語言交流的患者是否存在譫妄而設(shè)計的評估工具。內(nèi)容包括：①思維紊亂；②注意力缺損；③意識狀態(tài)出現(xiàn)波動；④意識水平急性轉(zhuǎn)變。上述指標(biāo)有3點為陽性則診斷為ICU綜合征。

1.2.2調(diào)查工具

1.2.2.1一般資料調(diào)查問卷 問卷內(nèi)容包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療報銷方式、醫(yī)療支付情況、機械通氣時間、睡眠障礙、家庭成員關(guān)系、意識情況、是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、患者是否接受健康宣教、同室病友是否死亡。

1.2.2.2急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ APACHEⅡ評分系統(tǒng)〔8〕包括患者年齡、急性生理學(xué)評分、慢性健康狀況等3方面，其中3～20分為輕度，21～40分為中度，>40分為重度。

1.2.2.3應(yīng)對方式 采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷〔9〕進行評價，問卷共20個條目，包括面對、屈服、回避3個維度。每個條目采用1～4級評分，總評分20～80分，分量表評分越高，提示被調(diào)查者越傾向于選擇該量表應(yīng)對方式。3個分量表內(nèi)部一致性信度為0.72、0.76、0.69，重測信度分別為0.68、0.82、0.72，提示量表信效度量表。

1.2.2.4中文版認(rèn)知閉合需要量表 由劉雪峰等〔10〕在Webster等外國權(quán)威學(xué)者編制的認(rèn)知閉合需要量表的基礎(chǔ)上結(jié)合中國文化背景修訂而成。量表包括決斷性(17個條目)和對結(jié)構(gòu)的需求(25個條目)2個維度42個條目。量表采用6分制計分，各條目按照“強烈不同意”至“強烈同意”賦1～6分，得分越高表明被試者認(rèn)知閉合需要程度越高。根據(jù)認(rèn)知閉合需要中間值劃分法，評分<148分為低認(rèn)知閉合需要水平，148～171分為中等程度水平，>171分為高認(rèn)知閉合需要水平。量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.791，各維度重測信度為0.815～0.859。

1.3 調(diào)查方法

在ICU患者神志清醒的情況下以問卷調(diào)查的方式對患者進行調(diào)查，調(diào)查前由研究小組與患者進行溝通，獲得患者同意后填寫調(diào)查問卷，所有患者均了解本次調(diào)查目的及意義，由研究小組向考生發(fā)放一般資料調(diào)查問卷、認(rèn)知閉合需要量表、應(yīng)對方式量表，患者根據(jù)自身實際情況填寫，患者填寫完畢后由護士當(dāng)場回收并進行問卷統(tǒng)計，本次共發(fā)放問卷182份，有效回收問卷182份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ICU手術(shù)患者ICU綜合征發(fā)生情況及人口學(xué)特征與ICU綜合征發(fā)生的關(guān)系

入組的182例患者中56例發(fā)生ICU綜合征，發(fā)生率為30.77%?；颊吣挲g、學(xué)歷、氣管插管、機械通氣時間、睡眠障礙、昏迷情況、APACHEⅡ評分、鎮(zhèn)靜藥物使用、患者接受健康宣教、同室病友死亡等因素與ICU綜合征發(fā)生有密切的關(guān)系(P<0.05)，見表1。

表1 ICU手術(shù)患者ICU綜合征發(fā)生率及單因素分析(n=182)，〔n(%)〕

2.2 ICU綜合征與非ICU綜合征患者認(rèn)知閉合需要及應(yīng)對方式比較

ICU綜合征患者認(rèn)知閉合需要總分及各維度評分、應(yīng)對方式(回避、屈服)評分高于非ICU綜合征患者(P<0.05)，而ICU綜合征患者面對評分低于非ICU綜合征(P<0.05)，見表2。

表2 ICU綜合征與非ICU綜合征患者認(rèn)知閉合需要及應(yīng)對方式比較(分，

2.3 影響ICU手術(shù)患者ICU綜合征發(fā)生的Logistic多元回歸分析

以影響ICU手術(shù)患者ICU綜合征發(fā)生的相關(guān)因素為自變量，以ICU綜合征發(fā)生為因變量行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，患者年齡、學(xué)歷、氣管插管、機械通氣時間、睡眠障礙、APACHEⅡ評分、認(rèn)知閉合需要總分、屈服及回避維度是影響ICU綜合征發(fā)生的危險因素(P<0.05)，而面對維度是影響ICU綜合征發(fā)生的保護因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響ICU手術(shù)患者ICU綜合征發(fā)生的Logistic多元回歸分析

3 討論

3.1 重癥腦外傷患者ICU綜合征發(fā)生情況

ICU綜合征是目前公認(rèn)的在重癥監(jiān)護病房引起發(fā)病率和病死率上升的一個重要因素〔11〕。術(shù)后患者產(chǎn)生的ICU綜合征不但延長了患者 ICU停留時間，還會增加意外拔管或墜床等不良事件，給患者的生命健康造成嚴(yán)重的威脅〔12〕。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥腦外傷患者ICU綜合征發(fā)生率為30.77%，結(jié)果與祝利花等〔13〕對急診重癥監(jiān)護病房患者ICU綜合征的調(diào)查結(jié)果一致，表明重癥患者發(fā)生ICU綜合征比較較高，應(yīng)引起醫(yī)護人員重視。

3.2 影響重癥腦外傷患者ICU綜合征發(fā)生的相關(guān)因素

本研究經(jīng)Logistic多元回歸分析可知，患者年齡、學(xué)歷、氣管插管、機械通氣時間、睡眠障礙、APACHEⅡ評分、認(rèn)知閉合需要總分、屈服及回避維度是影響ICU綜合征發(fā)生的危險因素，而面對維度是影響ICU綜合征發(fā)生的保護因素。分析可能原因：①年齡越大的患者其身體功能較差，患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者預(yù)后差，加重患者心理負(fù)擔(dān)，因此容易發(fā)生ICU綜合征〔14〕。②文化程度越低的患者其對疾病認(rèn)知存在一定欠缺，容易引起患者恐懼焦慮情緒，因此ICU綜合征發(fā)生率較高〔15〕。③氣管插管作為侵入性操作會引起患者不適感，患者容易出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒，因此更容易發(fā)生ICU綜合征〔16〕。④機械通氣時間越長提示患者病情越嚴(yán)重，患者身體機能越差，越容易發(fā)生ICU綜合征〔17〕。⑤APACHEⅡ評分越高提示患者病情越嚴(yán)重，患者需要接受的治療及護理手段越多，如氣管插管或氣管切開，各種侵入性操作會增加患者痛苦，導(dǎo)致患者情緒消極，從而增加ICU綜合征〔18〕。⑥有研究表明〔19〕，認(rèn)知特征可以影響患者的疾病應(yīng)對方式。高認(rèn)知閉合需要者在面對模糊情境時，往往在沒有充足的證據(jù)情況下立刻做出決策；低認(rèn)知閉合需要者對模糊性的容忍程度較高，具有更強烈的動機進一步搜集相關(guān)信息來進行更深入的分析和思考。本研究結(jié)果顯示，ICU綜合征患者認(rèn)知閉合需要評分高于非ICU綜合征患者，且經(jīng)Logistic多因素分析可知，認(rèn)知閉合需要是導(dǎo)致ICU綜合征發(fā)生的危險因素。考慮可能由于高認(rèn)知閉合需求會導(dǎo)致患者錯誤認(rèn)知疾病，從而采取消極的應(yīng)對方式，加重患者心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)情感障礙或認(rèn)知功能缺失〔20〕。⑦積極的應(yīng)對方式可增強患者面對疾病及逆境時的信心，而消極的應(yīng)對方式會導(dǎo)致患者錯誤認(rèn)識疾病、逃避現(xiàn)實，從而導(dǎo)致患者喪失治療信心，而錯誤的認(rèn)知會加重患者認(rèn)知缺失，引起ICU綜合征〔17〕。

3.3 干預(yù)措施

針對引起ICU綜合征相關(guān)因素，現(xiàn)制定如下預(yù)防措施：①對于年齡較大的患者應(yīng)積極改善患者機體功能；②對于文化水平偏低的患者應(yīng)與其加強溝通，并對患者進行健康教育，提高患者心理應(yīng)對能力；③對于氣管插管患者應(yīng)對其采取鎮(zhèn)靜措施，并對患者進行約束，預(yù)防患者躁動發(fā)生;④對于APACHEⅡ評分較高，病情較重患者在進行各種治療操作過程時應(yīng)盡量減輕應(yīng)激反應(yīng)，同時對患者進行病情知情告知，以緩解患者不良情緒，降低ICU綜合征發(fā)生率;⑤護士在對患者做好生理護理的同時，應(yīng)引導(dǎo)患者克服由于認(rèn)知欠缺而匆忙做出醫(yī)療決策的動機，通過加強患者健康知識宣教引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病，增強患者治療信心，讓患者以正確的方式處理信息并做出正確醫(yī)療決策，從而促進患者身心健康。

ICU手術(shù)患者ICU綜合征發(fā)生率較高，并與認(rèn)知閉合需要及應(yīng)對方式有密切的關(guān)系，護士除了對患者做好基礎(chǔ)護理外，還應(yīng)關(guān)注患者對疾病認(rèn)知的需求，通過提高患者對疾病的認(rèn)識，促使患者以積極的方式面對疾病，從而有效預(yù)防ICU綜合征發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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