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    全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的危險(xiǎn)因素

    2022-11-14 23:54:53李欣欣田德龍李延海田針針
    國際護(hù)理學(xué)雜志 2022年12期
    關(guān)鍵詞:因素手術(shù)

    李欣欣 田德龍 李延海 田針針

    濱州市中心醫(yī)院麻醉科 251700

    正常體溫是保證個(gè)體正?;顒雍托玛惔x的重要前提,正常狀態(tài)下,個(gè)體能通過自身體溫調(diào)節(jié)機(jī)制來維持產(chǎn)熱散熱平衡,從而維持體溫正常。手術(shù)治療是外科疾病患者最主要的治療方法之一,成功的手術(shù)能夠挽救患者生命,延長患者生存期限,但在手術(shù)過程中受麻醉、手術(shù)、環(huán)境以及患者自身因素的影響,患者的體溫會有明顯的波動,容易發(fā)生低體溫,即核心溫度<36℃。研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生率可達(dá)70%,低體溫會影響患者基礎(chǔ)代謝及藥物代謝,不利術(shù)后麻醉恢復(fù)。因此圍術(shù)期低體溫一直是臨床中廣為關(guān)注的重要問題。本研究對該院近2年收治全麻及椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析,調(diào)查患者麻醉恢復(fù)期低體溫的發(fā)生情況,同時(shí)對其危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入分析,并制定出針對性的預(yù)防措施。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取濱州市中心醫(yī)院2018年8月至2019年6月手術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室的全麻及椎管內(nèi)麻醉患者648例。男379例,女269例;年齡18~78歲,平均(47.57±5.33)歲;其中普外科184例,心胸外科125例,神經(jīng)外科131例,其他科室208例。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)同意,入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①外科手術(shù)全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉患者;②擇期手術(shù)患者;③年齡≥18周歲;④術(shù)前體溫正常;⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前存在體溫異常的患者;②合并有體溫調(diào)節(jié)異常疾病的患者;③無法運(yùn)用術(shù)中體溫監(jiān)測探頭監(jiān)測體溫的患者;④甲狀腺功能異?;颊?;⑤手術(shù)需要計(jì)劃性低體溫患者;⑥臨床資料不全者。

    1.2 方法

    ①臨床資料:在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,本研究根據(jù)調(diào)查的目的自行設(shè)計(jì)患者臨床資料調(diào)查問卷,內(nèi)容包括患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、急診/住院手術(shù)、手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、室溫等。BMI依據(jù)患者填寫的身高和體重進(jìn)行計(jì)算;麻醉分級參照ASA分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級;②低體溫:患者麻醉恢復(fù)期任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的核心溫度(CBT)<36℃即可認(rèn)定為低體溫?;颊咭话阗Y料參考患者病歷填寫,手術(shù)相關(guān)資料參考手術(shù)記錄填寫。體溫監(jiān)測通過手術(shù)患者核心體溫監(jiān)測探頭監(jiān)測。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本

    t

    檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(%)表示,采用

    χ

    檢驗(yàn)。

    P

    <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對患者基礎(chǔ)資料及疾病情況進(jìn)行單因素方差檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析。

    2 結(jié)果

    2.1 全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者低體溫發(fā)生情況及單因素分析

    648例患者中有50例發(fā)生低體溫,發(fā)生率為7.72%;患者性別、麻醉方式與術(shù)后發(fā)生低體溫?zé)o明顯相關(guān);年齡、BMI、ASA分級、急診/住院手術(shù)、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、室溫與發(fā)生低體溫有明顯相關(guān)性(

    P

    <0.05)。見表1。

    全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫單因素分析〔(%)〕

    組別例數(shù)性別男女年齡(歲)<65≥65BMI(kg/m2)<18.518.5~24>24低體溫組5029(58.00)21(42.00)18(36.00)32(64.00)35(70.00)10(20.00)5(10.00)體溫正常組598350(58.53)248(41.47)418(69.90)180(30.10)254(42.47)211(35.28)133(22.24)χ2值2.1359.1348.794P值0.5210.0080.009組別例數(shù)ASA分級<3≥3急診/住院手術(shù)急診住院手術(shù)類型開胸開腹微創(chuàng)其他低體溫組5014(28.00)36(72.00)29(58.00)21(42.00)31(62.00)10(20.00)9(18.00)體溫正常組598276(46.15)322(53.85)240(40.13)358(59.87)169(28.26)307(51.34)122(20.40)χ2值7.5736.3418.683P值0.0190.0310.010組別例數(shù)麻醉方式全麻椎管內(nèi)麻醉手術(shù)時(shí)間(h)<22~4>4麻醉時(shí)間(h)<22~4>4低體溫組5027(54.00)23(46.00)8(16.00)15(30.00)27(54.00)6(12.00)18(36.00)26(52.00)體溫正常組598335(56.02)263(43.98)246(41.14)271(45.32)81(13.55)239(39.97)280(46.82)79(13.20)χ2值1.5789.4528.995P值0.4590.0070.008組別例數(shù)術(shù)中補(bǔ)液量(ml)<2 000≥2 000室溫(℃)<2222~24>24低體溫組5015(30.00)35(70.00)34(68.00)10(20.00)6(12.00)體溫正常組598314(52.51)284(47.49)196(32.76)257(42.98)145(24.25)χ2值9.0138.341P值0.0080.011

    2.2 全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫多因素Logistic回歸分析

    年齡≥65歲,BMI<18.5 kg/m、開胸開腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>4 h、麻醉時(shí)間>4 h、術(shù)中補(bǔ)液量≥2 000 ml、室溫<22 ℃均是全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。見表2。

    全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫多因素Logistic回歸分析

    因素β值標(biāo)準(zhǔn)誤差P值OR值95%CI年齡≥65歲0.9330.2740.0081.7441.562~2.988BMI<18.5 kg/m20.9270.3520.0091.7591.648~3.177開胸開腹手術(shù)0.9410.3160.0101.7381.315~1.969手術(shù)時(shí)間>4 h0.9320.2880.0071.6791.123~2.684麻醉時(shí)間>4 h0.6740.2680.0081.8821.621~2.793術(shù)中補(bǔ)液量≥2 000 ml0.8590.2720.0081.7761.116~2.683室溫<22 ℃0.7560.3490.0111.7811.216~2.589

    3 討論

    手術(shù)患者圍術(shù)期出現(xiàn)低體溫會給患者帶來各種不良后果,如術(shù)后延遲蘇醒,損傷血小板功能,誘發(fā)機(jī)體凝血功能障礙,導(dǎo)致圍術(shù)期失血量增加,損傷患者機(jī)體免疫功能,增加手術(shù)部位感染率等,還會增加蛋白流失,減少膠原蛋白合成,影響術(shù)后切口的愈合。麻醉恢復(fù)室是手術(shù)患者麻醉蘇醒的場所,也是手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的第一站,因此在麻醉恢復(fù)期還需要對患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測。本調(diào)查顯示,全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者低體溫發(fā)生率為7.72%,這一結(jié)果低于陳思宇等報(bào)道的12.8%,兩者的差異可能受研究對象、地區(qū)不同,醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員水平等的影響。但總體可以看出,患者在麻醉恢復(fù)期低體溫發(fā)生率仍然較高。

    本調(diào)查結(jié)果顯示,年齡≥65歲,BMI<18.5 kg/m、開胸開腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>4 h、麻醉時(shí)間>4 h、術(shù)中補(bǔ)液量≥2 000 ml、室溫<22 ℃均是全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素,這表明導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫是由患者自身因素,手術(shù)相關(guān)因素和環(huán)境因素等多方面因素造成的。具體分析如下:①患者自身因素:本研究顯示,年齡和BMI均是全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的獨(dú)立性影響因素,這一結(jié)果與管恩玲等相關(guān)研究結(jié)果一致。郝麗華等報(bào)道指出,老年高齡患者機(jī)體各系統(tǒng)功能都處在退行性變化的時(shí)期,且往往合并其他慢性疾病,因此機(jī)體整體抵抗力差,耐受性低;老年患者機(jī)體代謝率較差,血液循環(huán)緩慢,交感神經(jīng)對溫度變化的敏感性也較遲緩,皮膚血管收縮反應(yīng)能力弱,對周圍溫度的感知能力也相對較低,致使患者體溫調(diào)節(jié)功能下降,因此老年人是低體溫易患人群的首位。骨骼肌是個(gè)體活動時(shí)產(chǎn)能的主要動力,BMI值<18.5 kg/m代表患者過于消瘦,而消瘦患者皮下脂肪和肌肉組織相對較少,機(jī)體產(chǎn)熱能力和儲備熱量的能力都較低,因此容易發(fā)生低體溫現(xiàn)象;相反,BMI較高的患者往往皮下脂肪較厚,脂肪不僅能夠在機(jī)體靜止時(shí)產(chǎn)生能量,還能夠構(gòu)成機(jī)體的隔離層,阻礙機(jī)體熱量的散失,從而產(chǎn)生保暖的作用,降低低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②手術(shù)相關(guān)因素:本研究顯示,開胸開腹手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>4 h、麻醉時(shí)間>4 h、術(shù)中補(bǔ)液量≥2 000 ml均是全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的獨(dú)立性影響因素。謝言虎等研究指出,開胸開腹手術(shù)是臨床中的大手術(shù),不僅手術(shù)切口大,會導(dǎo)致患者溫度較高的內(nèi)臟器官較長時(shí)間且較大范圍的暴露出來,再加上胸腔腹腔進(jìn)行大量沖洗液沖洗,因此會導(dǎo)致水分的蒸發(fā)和熱量的散失,進(jìn)而誘發(fā)低體溫的發(fā)生,而且開胸開腹手術(shù)時(shí)間通常都明顯長于微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)患者在手術(shù)過程中往往需要不斷補(bǔ)液維持機(jī)體的循環(huán)穩(wěn)定,而隨著手術(shù)時(shí)間的延長,患者的麻醉時(shí)間也會延長,同樣術(shù)中補(bǔ)液量也會不斷增加,低于人體溫度的液體不斷輸注,會發(fā)揮“冷稀釋”的作用。研究指出,手術(shù)患者輸入2 000 ml液體后體溫下降可達(dá)到1.0~1.5 ℃;而隨著麻醉時(shí)間延長,在麻醉藥物作用下,血流動力學(xué)會再度分布,器官代謝率會降低,產(chǎn)熱也會相應(yīng)減少,患者下丘腦進(jìn)入麻醉狀態(tài),體溫調(diào)定點(diǎn)會發(fā)生下移,體溫調(diào)節(jié)反射遲緩,外周血管擴(kuò)張,因此在麻醉時(shí)間較長的情況下,患者由于體表暴露,在體導(dǎo)輻射和對流的影響下,體溫會逐漸下降,產(chǎn)熱喪失,發(fā)生寒戰(zhàn),同樣也會誘發(fā)低體溫的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn),患者麻醉時(shí)間超過3 h,低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會增加4倍。③環(huán)境因素:研究表明,手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生與室溫有明顯的相關(guān)性,本調(diào)查發(fā)現(xiàn),室溫<22 ℃是全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。醫(yī)院中層流潔凈手術(shù)室的室溫正常應(yīng)該保持在22~25 ℃,但研究發(fā)現(xiàn),21 ℃是手術(shù)醫(yī)師和相關(guān)人員工作的最佳溫度。依據(jù)層流手術(shù)室的設(shè)計(jì)原理,冷氣開放時(shí),處于麻醉狀態(tài)下無肌肉產(chǎn)熱功能的患者會大量接觸到冷空氣,但患者此時(shí)體溫調(diào)節(jié)能力大大降低,因此受外界體溫影響較大,患者容易受到冷傷害,進(jìn)而會導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。

    術(shù)中低體溫重在預(yù)防,盡管有一些特殊因素是不可控的,但臨床中可以通過一些間接的干預(yù)措施或?qū)煽匾蛩剡M(jìn)行針對性護(hù)理來積極預(yù)防低體溫的發(fā)生。①將手術(shù)室和麻醉恢復(fù)室溫度控制在24℃,在患者準(zhǔn)備階段和手術(shù)室無人階段時(shí)可降低溫度;②術(shù)前安排好手術(shù)相關(guān)工作,相關(guān)人員密切配合,盡量縮短手術(shù)和麻醉時(shí)間,減少不必要的暴露和縮短暴露時(shí)間,護(hù)送患者從手術(shù)室到麻醉恢復(fù)室的過程中注意將患者用保溫被蓋好,避免或減少肩部、腳部和四肢暴露;③患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測,持續(xù)對患者進(jìn)行體溫監(jiān)測,及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫異常變動;及時(shí)給患者加蓋毛毯和棉被;目前臨床中使用較多的有充氣式保溫毯,既能夠避免長期皮膚高溫壓迫,還能夠持續(xù)對患者進(jìn)行保溫,許立倩等研究顯示,充氣式保溫毯用于麻醉復(fù)蘇室全麻恢復(fù)期患者中,患者低體溫和延遲蘇醒發(fā)生率均明顯低于常規(guī)保溫護(hù)理組患者;④術(shù)中對患者進(jìn)行輸液和沖洗時(shí),在不損害液體作用和藥效的情況下,對液體進(jìn)行預(yù)熱,加溫至35~37 ℃;⑤氣管插管患者將呼吸機(jī)和氧氣濕化儀溫度加熱至32~35℃;⑥在對患者進(jìn)行操作前,做好用物和器械準(zhǔn)備,在操作過程中減少軀體暴露,避免時(shí)間浪費(fèi);⑦麻醉恢復(fù)期患者容易發(fā)生躁動,因此護(hù)理人員應(yīng)固定患者,避免患者在躁動情況下自行將毛毯或棉被扯開。⑧對老年患者和體質(zhì)指數(shù)較低的患者應(yīng)該在整個(gè)圍術(shù)期做好綜合性保溫護(hù)理,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均注意做好患者的保暖工作,避免患者體溫過多波動;⑨手術(shù)室和麻醉恢復(fù)室護(hù)士應(yīng)該提高對意外低體溫這一麻醉并發(fā)癥的認(rèn)知水平和干預(yù)能力,在圍術(shù)期時(shí)刻注意觀察患者保暖工作是否到位,及時(shí)通過調(diào)節(jié)室溫、加熱液體、加蓋毛毯、使用充氣式加溫毯、減少暴露、密切觀察體溫監(jiān)測儀等措施時(shí)刻保證體溫保持在36℃以上。

    綜上所述,高齡、BMI低、手術(shù)和麻醉時(shí)間長、開腹開胸手術(shù)、術(shù)中補(bǔ)液多、室溫低均是影響全麻及椎管內(nèi)麻醉恢復(fù)期患者發(fā)生低體溫的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素,臨床中應(yīng)針對高危因素加強(qiáng)對患者的保溫管理,預(yù)防低體溫發(fā)生。

    利益沖突

    所有作者均聲明不存在利益沖突

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