皮凌月
鄭州大學第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科 450000
白血病是臨床常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤,化療是目前治療白血病常用的手段。由于化療周期長,反復靜脈穿刺會對患者血管造成損傷,引起機械性靜脈炎,增加患者疼痛,并會導致化療藥液外滲,影響化療治療效果。采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)建立靜脈通道可避免反復靜脈穿刺對患者造成的痛苦,但白血病患者血液處于高凝狀態(tài),長時間留置PICC導管容易引起下肢靜脈血栓(DVT)。DVT不僅延長患者住院時間,而且脫落的栓子會導致肺動脈栓塞,增加患者死亡風險。研究指出,化療期間積極預防PICC患者DVT發(fā)生對提高患者化療依從性,改善患者預后有積極的作用。前饋控制管理是指在不良事件未發(fā)生前采取積極的措施實施預防,從而避免不良事件發(fā)生,提高護理質(zhì)量的一種管理方法。與同期反饋相比,前饋控制主觀能動性及風險預防意識更強。因此,本研究于2019年6月至2020年6月通過成立DVT預防小組并應用前饋控制理論制訂DVT質(zhì)控計劃,從而有效預防DVT發(fā)生。
P
>0.05),具有可比性。2018年6月至2019年5月對白血病PICC患者行常規(guī)置管管理:①穿刺前嚴格掌握PICC置管指征及相關(guān)禁忌證,充分掌握行PICC化療患者臨床資料,與患者充分溝通,向患者詳細講解置管操作流程,提高患者對PICC置管的認識,并向患者講解置管過程注意事項。②選擇經(jīng)驗豐富,穿刺技術(shù)好,無菌觀念強的且經(jīng)正規(guī)培訓的醫(yī)師進行穿刺操作,操作前協(xié)助患者擺放好體位,操作中動作應輕柔,指導患者放松身體,均勻呼吸,減少送管時呼吸道障礙。穿刺前預估導管深度,確保插管深度合適,避免導管進入右心房,并借助B超定位,以提高穿刺成功率,避免反復穿刺增加患者痛苦。2019年6月至2020年6月由DVT預防小組運用前饋控制理論建立完善的DVT預防制度及操作流程,制訂DVT質(zhì)控計劃,定期對科室進行PICC護理質(zhì)量巡查及反饋,具體措施如下。
1.2.1
成立PICC管理小組 小組成員由導管室護士長1名,主管護士2名,資深責任護士2名,血液科主管護士2名共同組成,小組負責對PICC導管維護效果進行評價,并制定導管維護措施。1.2.2
橫斷面調(diào)查法 2019年6月1日由PICC管理小組對白血病PICC患者進行調(diào)查,通過查閱病歷及面對面交談,了解患者PICC置管期間常見的并發(fā)癥及護理需求,并由PICC管理小組對患者存在的問題進行匯總,并對引起相關(guān)問題的原因進行分析實施持續(xù)質(zhì)量改進。1.2.3
前饋控制措施 ①修訂檢查表內(nèi)容:PICC管理小組根據(jù)《PICC管理規(guī)范條例》修訂檢查表相關(guān)內(nèi)容,修訂后的檢查表經(jīng)醫(yī)院護理質(zhì)量與安全委員會審批銅厚方能應用于臨床,修訂版檢查表內(nèi)容包括PICC相關(guān)執(zhí)行情況、導管型號選擇及管理、靜脈通道維護及使用、標識書寫規(guī)范性、護士對PICC導管??浦R點掌握情況及使用技能、交接班規(guī)范性、文書記錄、患者對PICC相關(guān)知識點掌握情況,共8部分,總評分100分,>80分為合格。PICC管理小組定期應用修訂版的檢查表對科室護士進行評價,對于不合格的護士則需要接受再培訓,經(jīng)培訓合格后方能對患者進行PICC穿刺及導管維護。②制訂PICC治療操作指引:由PICC管理小組負責制訂,操作指引內(nèi)容包括PICC操作總則、PICC操作流程、PICC相關(guān)并發(fā)癥處理流程??倓t主要是健全和完善PICC相關(guān)管理制度及輸液安全規(guī)范性、組織構(gòu)架、PICC操作注意事項等。PICC操作流程包括穿刺血管選擇、采血方法、導管沖洗及封管、是否使用無針接頭、中心靜脈導管尖端定位、中心靜脈導管采血、中心靜脈導管拔除等流程,所有流程均按《PICC管理規(guī)范條例》制定。PICC相關(guān)并發(fā)癥處理流程包括藥物滲出處理流程、導管血栓處理流程、導管堵塞處理流程、導管相關(guān)性感染處理流程、導管意外滑脫處理流程、導管拔管處理流程等,同時PICC管理小組將上述流程制成視頻及微課,并通過微信群發(fā)給科室各護士學習。③血栓危險度分級:采用Caprini血栓風險評估量表對患者血栓發(fā)生風險進行評估及分級,分為低危(年齡<40歲,手術(shù)時間≤30 min,無其他危險因素)、中危(40~60歲,手術(shù)<60 min,無其他危險因素)、高危(>60歲、合并腫瘤、血液高凝狀態(tài)、既往靜脈血栓栓塞癥等)、極高危(年齡>40歲,既往血栓病史、合并上肢骨折、重度創(chuàng)傷等)。④根據(jù)血栓危險度評估結(jié)果,對不同危險度的患者實施針對性干預,具體如下:①低度危險組:置管前向患者講解血栓相關(guān)知識,指導患者合理飲食,并進行雙手上舉運動,即患者雙手交叉于胸前,健側(cè)協(xié)助患側(cè)上舉至頭部,緩慢平放至肩部再雙手交叉于胸前。②中度危險組:在低危組的基礎(chǔ)上指導患者進行旋腕運動,即患者取坐位,將置管手臂伸直,呈中立位,若穿刺手臂無疼痛或疼痛感不明顯時,將腕關(guān)節(jié)以0°~45°伸向遠端,保持5 s后將手臂拉回中立位,然后以腕關(guān)節(jié)為中心,360°繞圈旋轉(zhuǎn),順時針與逆時針各旋轉(zhuǎn)1圈為1組,每次鍛煉3~5 min,每天3~5次。同時指導患者進行握拳訓練,患者在護士指導下采用電子握力器進行握力訓練,雙手垂直向下行水平方向握拳,剛開始訓練時握力重量設(shè)為2~3 kg,隨后根據(jù)患者耐受性調(diào)整握力重量,早、中、晚各1次,每次5~10 min。③高度/極高度危險組:在中危組基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑給予患者華法林、低分子肝素等藥物預防,用藥期間密切留意患者用藥反應,預防出血,同時觀察患者凝血功能并進行影像學檢查。1.2.4
巡查方法及內(nèi)容 由PICC管理小組制訂季度巡查方案,PICC管理小組每月運用PICC質(zhì)量專項檢查表對PICC各個操作流程進行評價,并制訂每季度巡查方案,PICC管理小組每月應用PICC治療專項檢查表對PICC各流程進行抽查,將抽查中發(fā)現(xiàn)的問題通過專用質(zhì)量反饋單反饋至科室各護士,要求護士將巡查到存在的問題進行整改。PICC管理小組利用微信群在小組內(nèi)展開討論,分析PICC管理流程中存在的問題,并制定持續(xù)質(zhì)量改進措施。1.2.5
加強培訓,落實干預措施 培訓內(nèi)容包括PICC管理小組培訓及個人學習,培訓內(nèi)容參考《規(guī)范》及??浦敢齼?nèi)容,通過微視頻及一對一健康講座對護士進行培訓,提高護士對PICC操作技能的認識。比較實施前、實施后患者導管維護情況、DVT發(fā)生率及患者滿意率。①導管維護情況:包括導管異位發(fā)生率、機械性靜脈炎發(fā)生率、肢體腫脹發(fā)生率、PICC固定規(guī)范率、護士導管維護依從率。②DVT發(fā)生率:采用多普勒超聲檢查平均DVT發(fā)生情況。③滿意率:應用患者滿意度調(diào)查問卷進行評價,問卷從PICC操作流程、PICC維護規(guī)范性、基礎(chǔ)護理技能、PICC并發(fā)癥預防、護理服務(wù)態(tài)度、護患溝通等方面評價患者對置管的滿意率。
由同一責任護士負責收集兩組患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù),滿意度通過《患者滿意度調(diào)查問卷》獲得,問卷在患者出院時發(fā)給患者,填寫前由責任護士向患者講解問卷填寫注意事項,患者填寫完畢后現(xiàn)場回收,本次共發(fā)放問卷138份,有效回收138份,有效回收率100%。
n
(%)〕表示,采用χ
檢驗,P
<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。P
<0.05),而實施后PICC固定規(guī)范率、護士導管維護依從率高于實施前(P
<0.05),見表1。實施前后白血病PICC血栓評估情況比較〔(%)〕
時間例數(shù)導管異位機械性靜脈炎肢體腫脹疼痛DVT發(fā)生率PICC固定規(guī)范率護士導管維護依從率實施前688(11.76)7(10.29)8(11.76)6(8.82)55(80.88)56(82.35)實施后701(1.43)0(0.00)1(1.43)0(0.00)68(97.14)67(95.71)χ2值6.0457.5916.0456.4579.4146.356P值0.0140.0060.0140.0110.0020.012
P
<0.05),見表2。實施前后患者對護理滿意率比較〔(%)〕
時間例數(shù)PICC操作流程PICC維護規(guī)范性基礎(chǔ)護理技能PICC并發(fā)癥預防護理服務(wù)態(tài)度護患溝通實施前6857(83.82)56(82.35)58(85.29)58(85.29)57(83.82)56(82.35)實施后7068(97.14)67(95.71)68(97.14)68(97.14)67(95.71)68(97.14)χ2值7.1716.3566.0996.0995.3508.277P值0.0070.0120.0130.0130.0210.004
PICC置管效果取決于護士PICC導管維護能力,提高護士PICC導管維護能力,可有效降低PICC導管置管期間相關(guān)并發(fā)癥。本研究表明前饋控制理論的護理干預可提高護士PICC維護規(guī)范性。通過對PICC管理小組成員進行培訓,提高了小組成員PICC護理理論水平及導管操作技能。通過PICC管理小組對護理工作進行巡查,可全面了解PICC置管流程中遇到的問題,并對相關(guān)問題進行分析,從而實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進,提高了護士操作規(guī)范性。此外,前饋控制理論的應用提高了護士質(zhì)量管理意識,促使護士做好PICC質(zhì)量控制,積極改善PICC管理制度,優(yōu)化PICC護理管理流程,從而提高了PICC管理規(guī)范性。
DVT是PICC置管期間常見的并發(fā)癥,DVT的發(fā)生除了與患者自身狀況有關(guān)外,還與醫(yī)護人員PICC維護技能有關(guān)。本研究表明前饋控制理論的護理干預能有效提高PICC導管維護技能,降低DVT發(fā)生。這是由于前饋控制理論制定了規(guī)范PICC維護流程,定期對PICC護士進行培訓,可提高護士在預防、識別、處理DVT問題時的能力,有助于護士及時發(fā)現(xiàn)PICC導管管理過程中遇到的問題,并制定有效的干預措施,從而有效預防DVT發(fā)生。
患者對護理服務(wù)的滿意度是衡量護理服務(wù)質(zhì)量的重要指標。本研究表明前饋控制理論的護理干預可提高患者對PICC導管維護滿意率。前饋控制管理屬于前瞻性風險管理模式,通過分析患者護理管理中潛在的風險,推斷出可能發(fā)生的問題,并在問題出現(xiàn)前技術(shù)采取有效的整改措施,從而將不良事件發(fā)生風險降至最低。應用前饋控制理論對PICC患者實施管理,可有效預防PICC相關(guān)并發(fā)癥,從而提高患者置管安全性及滿意率。
基于前饋控制理論的護理干預可提高??谱o士PICC維護技能,降低白血病PICC患者DVT發(fā)生率,提高患者對護理的滿意度。
利益沖突
所有作者均聲明不存在利益沖突