運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷重建術(shù)后等速肌力訓(xùn)練的研究

宋小妹 周密

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院護(hù)理部 江蘇蘇州 215000;2.南京體育學(xué)院 江蘇南京 210000)

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，容易在運(yùn)動(dòng)中發(fā)生損傷。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是該關(guān)節(jié)最常見的損傷，其中內(nèi)翻扭傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷占踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的85%，多見于籃球、足球、羽毛球、體操等項(xiàng)目。韌帶重建術(shù)是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷后常用的治療方法，術(shù)后如何合理有效地提高運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)肌肉力量及增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，幫助運(yùn)動(dòng)員恢復(fù)競(jìng)技能力、重返賽場(chǎng)的重要問題。研究證實(shí)，等速肌力訓(xùn)練對(duì)肌肉運(yùn)動(dòng)損傷、神經(jīng)損傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙具有較好的作用，是增強(qiáng)肌力，改善肢體功能狀態(tài)的一種安全有效的訓(xùn)練方法。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院自2019年4至2020年12月將等速肌力訓(xùn)練運(yùn)用于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷重建手術(shù)后運(yùn)動(dòng)員的康復(fù)訓(xùn)練中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該文選取2019年4月—2020 年12月，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的蘇州市體育局運(yùn)動(dòng)隊(duì)20 例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷運(yùn)動(dòng)員作為調(diào)查對(duì)象，以運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷重建術(shù)后等速肌力訓(xùn)練為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組（=10）和對(duì)照組（=10），對(duì)照組接受傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加踝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練。兩組研究對(duì)象在年齡、身高、體重、訓(xùn)練年限的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，并通過院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷；（2）患者均在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院進(jìn)行踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷重建手術(shù)，預(yù)約相同主任醫(yī)師完成手術(shù)；（3）手術(shù)與實(shí)驗(yàn)背景要求均經(jīng)患者家屬或本人同意，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并踝關(guān)節(jié)骨折、感染等情況；（2）合并下肢其他部位骨折；（3）精神異?；颊?。

1.3 研究方法

1.3.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

（1）術(shù)后抬高患肢20cm，局部冰敷24～48h，以促進(jìn)靜脈回流減輕腫脹及緩解疼痛。（2）術(shù)后1～4 周：患肢石膏固定，主動(dòng)活動(dòng)足趾、直腿抬高、股四頭肌等，以長收縮練習(xí)為主，可拄雙拐患肢不負(fù)重下地行走。（3）術(shù)后4 周：石膏拆除，疼痛、腫脹消失后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，注意術(shù)后6 周內(nèi)限制踝關(guān)節(jié)跖屈和內(nèi)翻。（4）術(shù)后6～8周：術(shù)后6周開始允許踝關(guān)節(jié)進(jìn)行跖屈、內(nèi)翻動(dòng)作，在繼續(xù)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí)，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練。肌力訓(xùn)練：借助彈力帶完成踝關(guān)節(jié)PF、DF、INV、EV 4 個(gè)方向的動(dòng)作練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次，4次為一組，每組間隔1min。本體感覺訓(xùn)練：采取雙腳站立平衡板和半圓平衡球的方式，每種平衡器械訓(xùn)練完成2 組，每組維持時(shí)間60s，在熟練后增加平衡訓(xùn)練難度，加入負(fù)重、閉眼等干擾因素，組間休息1min。肌力和本體感覺訓(xùn)練每周3 次，每次30min，訓(xùn)練后局部給予一定強(qiáng)度的物理治療，以冰敷與中頻電治療為主，消除運(yùn)動(dòng)后組織水腫與疼痛。（5）術(shù)后8～12周：此階段韌帶已愈合，以強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)各肌群的肌力訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練為主。靜蹲訓(xùn)練、蹬上下臺(tái)階訓(xùn)練、提踵訓(xùn)練及單腳站立平衡板和半圓平衡球訓(xùn)練。（6）術(shù)后3～6 個(gè)月：逐漸恢復(fù)日常生活活動(dòng)，開始恢復(fù)完全的體育活動(dòng)和高水平活動(dòng)，完成無痛無恐懼的技巧動(dòng)作，并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)員專項(xiàng)訓(xùn)練。

1.3.2 等速肌力訓(xùn)練

采用德國IsoMed2000四肢多關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試及訓(xùn)練系統(tǒng)，在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上從術(shù)后第四周開始增加患側(cè)踝關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練。（1）訓(xùn)練前準(zhǔn)備：每次訓(xùn)練前進(jìn)行5～10min 熱身活動(dòng)，告知訓(xùn)練時(shí)的動(dòng)作要領(lǐng)。（2）設(shè)定動(dòng)作模式為踝關(guān)節(jié)PF、DF、INV、EV，并根據(jù)不同的康復(fù)階段調(diào)整訓(xùn)練角速度。在踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸測(cè)試中，受測(cè)者仰臥在測(cè)功機(jī)座椅上，髖部和膝蓋完全伸展。將腳放在測(cè)功機(jī)的腳適配器上，并用兩個(gè)Velcro綁帶固定。杠桿臂的旋轉(zhuǎn)軸與側(cè)向旋轉(zhuǎn)軸對(duì)齊踝骨。受測(cè)者患側(cè)大腿與腰部用綁帶固定，在測(cè)試腿的膝蓋下方放置橡膠氣囊，以防止膝蓋過度伸展并讓受測(cè)者感到舒適。受測(cè)者肩部用綁帶固定在床面，并與腹部和骨盆骶尾骨相連接，同時(shí)被要求在胸前交叉雙臂。在完成上述要求后，靜態(tài)重力矯正系統(tǒng)將用于抵消重力效應(yīng)扭矩對(duì)測(cè)試數(shù)據(jù)的影響。在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻測(cè)試中，受測(cè)者坐在測(cè)功機(jī)座上，髖關(guān)節(jié)屈曲約80°和膝關(guān)節(jié)屈曲110°，此時(shí)脛骨與地面保持水平。將足部放在腳適配器上，踝關(guān)節(jié)跖屈約10°，并用2個(gè)Velcro綁帶進(jìn)行固定。治療師通過手持測(cè)角儀對(duì)角度進(jìn)行判斷，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)之間的角度通過椅子和腳部適配器之間的距離進(jìn)行調(diào)整。上肢的固定在與PF與DF的測(cè)試中使用方法相同。（3）正式訓(xùn)練，根據(jù)恢復(fù)情況，選擇不同訓(xùn)練模式，分為3 個(gè)階段。第一階段（術(shù)后4周）：使用被動(dòng)活動(dòng)模式，即患肢隨測(cè)試儀做等速運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)的負(fù)荷由1N·m逐漸遞增直到觸發(fā)疼痛為止，設(shè)定角速度：30°/s、60°/s、90°/s、60°/s、30°/s，訓(xùn)練時(shí)長為15min/次，2次/天，間隔開展，連續(xù)2周。第二階段（術(shù)后5～12 周）：選擇等速向心模式，設(shè)定角速度分別為60°/s、90°/s、120°/s，訓(xùn)練時(shí)長為30min/次，每日2 次，間隔開展，連續(xù)8 周。第三階段（術(shù)后13～24周）：選擇等速混合式訓(xùn)練模式，將等速向心與離心訓(xùn)練相結(jié)合，訓(xùn)練角速度逐漸升高，從先低速（60°/s），后改為中速（120°/s），最后改為高速（180°/s），訓(xùn)練時(shí)長為20min/次，2次/天，間隔開展，連續(xù)12周。

1.4 訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)方法：術(shù)后12 周及24 周后，應(yīng)用德國IsoMed2000 四肢多關(guān)節(jié)等速肌力測(cè)試及訓(xùn)練系統(tǒng)，依次測(cè)定實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)PF、DF、INV、EV 肌群峰值力矩與總做功，測(cè)試速度分為30°/s 和120°/s兩種。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：（1）峰值力矩（Peak Torque，PT），測(cè)量肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大力量輸出，用于表示肌肉收縮產(chǎn)生的最大肌力，是等速訓(xùn)練測(cè)試中的黃金指標(biāo)；（2）總做功值（Tatol Work，TW），用于表示單位時(shí)間內(nèi)肌肉多次收縮做功總量之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)收集確認(rèn)后，由專人采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)峰值力矩（PT）

實(shí)驗(yàn)中，患側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)峰值力矩的比值被用于患肢肌力恢復(fù)情況評(píng)定，并在12 周、24 周的測(cè)試中在不同角速度下進(jìn)行。如表1所示，在術(shù)后第12周，角速度為30°/s 的測(cè)試中，實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻與外翻肌力明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.05）；而在術(shù)后第12周，角速度為120°/s及所有術(shù)后第24周的測(cè)試中，實(shí)驗(yàn)組患肢肌力均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.05）。

表1 術(shù)后12周、24周不同角速度下兩組踝關(guān)節(jié)峰值力矩比值

2.2 踝關(guān)節(jié)肌肉總做功值（MW）

總做功是一次測(cè)試所有做功量之和，在此次實(shí)驗(yàn)中，不僅將其看作對(duì)力矩評(píng)價(jià)指標(biāo)，更是對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)定。如表2 所示，在術(shù)后第12 周各個(gè)速度的測(cè)試中，實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈、內(nèi)翻與外翻總做功均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.05）；而在術(shù)后第24周，角速度為120°/s的背屈與跖屈測(cè)試中，實(shí)驗(yàn)組患肢總做功明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.05）。

表2 術(shù)后12周、24周不同角速度下踝關(guān)節(jié)肌肉做功值（J）

3 討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶術(shù)后的康復(fù)效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)包括ROM、肌力、機(jī)械穩(wěn)定性等多個(gè)方面。該文通過對(duì)患者進(jìn)行多方位、全方面的康復(fù)評(píng)定，深度探討等速訓(xùn)練在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶術(shù)后康復(fù)治療中的作用。

在前人的研究中，測(cè)試速度分為3 個(gè)階段：<60°/s為慢速階段，可用于測(cè)試肌肉最大收縮力量；60°/s～180°/s 為中速階段，可用于測(cè)量單位時(shí)間內(nèi)肌肉做功能力；>180°/s為快速階段，可用于測(cè)試肌肉的最大功率和耐力。在該文中，筆者各取低速與中速的中間值30°/s 與120°/s 作為測(cè)試指標(biāo)，對(duì)患者患肢的最大收縮力量與做功能力進(jìn)行測(cè)試，并通過患側(cè)與健側(cè)肢體峰值力矩比值，說明其恢復(fù)情況。

患側(cè)與健側(cè)下肢峰值力矩比值被學(xué)界視為等速測(cè)試中的黃金指標(biāo)和參照值，對(duì)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的評(píng)定具有重要意義。從表1中可以看出，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組經(jīng)過24周的訓(xùn)練后峰值力矩均有較大幅度的提升，跖屈峰值力矩比值均大于背屈肌群峰值力矩，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。

跖屈與背屈峰值力矩的差異來源于踝關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)。眾所周知，踝關(guān)節(jié)具備截然相反的2 個(gè)機(jī)械特性——柔韌性與支撐性，分別以輔助行走與緩震，既需要超負(fù)荷超重量的運(yùn)動(dòng)，又得與整個(gè)下肢的各個(gè)關(guān)節(jié)達(dá)成一致，滿足運(yùn)動(dòng)一定的協(xié)調(diào)靈活性。因此，其所在的滑車關(guān)節(jié)就有了一定的特殊性，該關(guān)節(jié)由腓骨外踝、內(nèi)踝和脛骨下關(guān)節(jié)面共同組成特殊的關(guān)節(jié)窩，由一根額狀活動(dòng)軸貫穿距骨滑車，圍繞此軸踝關(guān)節(jié)可以做矢狀面活動(dòng)，這是踝關(guān)節(jié)主要運(yùn)動(dòng)。在該活動(dòng)軸前方的趾長、拇長伸肌、第三腓骨肌和脛骨前肌作為背屈肌群控制踝關(guān)節(jié)的背屈，而位于后部的踝關(guān)節(jié)跖屈肌群則與之相拮抗。小腿三頭肌可以說是踝關(guān)節(jié)中最為關(guān)鍵，最為強(qiáng)壯的肌肉，在跖屈運(yùn)動(dòng)中起到了主導(dǎo)作用，因此，實(shí)驗(yàn)中跖屈峰值力矩均大于背屈肌群峰值力矩的結(jié)果并不荒謬。然而，由于踝關(guān)節(jié)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)中距骨滑車構(gòu)造較為特殊，其前部與后部相比較為寬大，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)無法獲得較好的穩(wěn)定性，常見的崴腳也總是發(fā)生在此時(shí)，是較易損傷的體位。

各實(shí)驗(yàn)輪次中實(shí)驗(yàn)組跖屈與內(nèi)翻峰值力矩比值均遠(yuǎn)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.05），這與前人實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。有研究認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)的跖屈肌群是起跳落地緩沖過程中作用最為強(qiáng)烈的主動(dòng)肌群，不僅可以減少落地對(duì)關(guān)節(jié)的壓力，還可以與周圍其他踝關(guān)節(jié)小肌肉一起維持落地過程中的穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)跖屈肌力的下降往往會(huì)伴隨功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。通過對(duì)兩次峰值力矩與總做功的測(cè)試中的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以看到，在120°/s 速度情況下，術(shù)后12 周與術(shù)后24 周實(shí)驗(yàn)組跖屈峰值力矩比值分別為87.6±9.0 和95.2±6.0，在所有范圍運(yùn)動(dòng)方向中提升幅度最大，而相比較而言，對(duì)照組跖屈峰值力矩比值為84.5±6.8 和83.1±8.3，在12 周內(nèi)僅有小幅度的提升。而在總做功方面，在相同條件下兩組之間差距較小，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。上述數(shù)據(jù)說明，等速聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練相較于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式，可以讓患者跖屈肌力獲得更大幅度的提升，然而會(huì)帶來獲得活動(dòng)范圍受限的問題，這是功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)之一，對(duì)照組相較于實(shí)驗(yàn)組擁有更大范圍的跖屈靈活度與力臂，該結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。針對(duì)該數(shù)據(jù)進(jìn)行深入研究后發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行等速訓(xùn)練時(shí)，存在機(jī)械性運(yùn)動(dòng)的情況，尤其在重點(diǎn)發(fā)展本體感覺，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性與穩(wěn)定性發(fā)展的術(shù)后第4 周，等速康復(fù)訓(xùn)練相較于常規(guī)康復(fù)手段缺乏了對(duì)下肢整體神經(jīng)發(fā)育的關(guān)注，如常見的平衡訓(xùn)練、多平面平衡訓(xùn)練、視覺剝離穩(wěn)定訓(xùn)練等訓(xùn)練方法均未開展，而有學(xué)者研究表明，該類姿勢(shì)控制訓(xùn)練與本體感覺訓(xùn)練對(duì)改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限具有重要作用。

4 結(jié)語

等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷重建術(shù)后的康復(fù)起到了非常良好的作用，相較于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)員踝關(guān)節(jié)各方向的峰值力矩與總做功都有較大的提升。在實(shí)際操作過程中，建議與本體感覺神經(jīng)肌肉療法，平衡穩(wěn)定訓(xùn)練等治療方法同步進(jìn)行，避免功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等問題的發(fā)生。