川平法聯(lián)合肌電生物反饋對(duì)偏癱后手功能恢復(fù)的療效分析*

柴德君，胡斌，房城，龐志娟，周志霞

（1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，黑龍江齊齊哈爾 161006；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)藥物安全性評(píng)價(jià)中心，黑龍江哈爾濱 150040）

腦卒中是全球范圍內(nèi)致死率、致殘率較高的疾病之一。雖然近年來心血管疾病的預(yù)防和治療取得了較大的進(jìn)展，但受高血壓、肥胖、高脂血癥、吸煙、藥物濫用等因素的影響，我國腦卒中的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)[1-3]。肢體功能障礙是腦卒中患者的主要后遺癥，其中上肢功能障礙以手功能障礙為主，其原因與手指精細(xì)動(dòng)作恢復(fù)難度較大相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的工作與日常生活[4-5]。川平法又被稱為反復(fù)促通法，是指通過指定正確的神經(jīng)傳送渠道，由專業(yè)人員幫助患者一起進(jìn)行一系列伸縮反射動(dòng)作，由此提高患者受損部位周邊的神經(jīng)興奮水平，最終使患者掌握規(guī)定動(dòng)作的康復(fù)模式[6]。肌電生物反饋是指把肌電信號(hào)轉(zhuǎn)換成機(jī)體可以感受到的信號(hào)，隨后將這些信號(hào)反饋至大腦，從而提升機(jī)體對(duì)肢體肌群的控制能力[7]。上述療法均被用于改善腦卒中患者的功能障礙，且均獲得了較好的臨床效果[8]。由于6 個(gè)月以內(nèi)為偏癱患者肢體活動(dòng)能力的“黃金恢復(fù)期”，本研究以發(fā)病1～5 個(gè)月的偏癱患者為研究對(duì)象，采用川平法與肌電生物反饋相結(jié)合的治療方式，旨在尋求提高偏癱患者手部運(yùn)動(dòng)功能的高效方案，以期為提高患者日常生活活動(dòng)能力奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2021年12月齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的90 例偏癱患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為川平組、肌電組及聯(lián)合組，每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管病防治指南（試行版）》[9]的腦卒中后偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡35～65 歲；③為首次發(fā)病，1 個(gè)月≤病程＜6 個(gè)月，且CT 或MRI 顯示病灶位于單側(cè)大腦半球；④病情穩(wěn)定，認(rèn)知功能正常，可配合康復(fù)訓(xùn)練；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神疾患或認(rèn)知功能障礙；②并發(fā)嚴(yán)重心肺疾??；③癲癇或伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④上肢或手部伴有嚴(yán)重疼痛或攣縮。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生嚴(yán)重不良事件無法繼續(xù)進(jìn)行治療者；②未按標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行干預(yù)者；③主動(dòng)要求退出者。

1.2 方法

1.2.1 治療方案3 組患者均給予常規(guī)偏癱患者上肢、手部作業(yè)治療（滾筒訓(xùn)練、上肢取物訓(xùn)練、前臂旋前旋后訓(xùn)練、穿衣脫衣訓(xùn)練）和針灸治療。①川平組采用川平法[10]對(duì)手部進(jìn)行治療：采用拇指對(duì)指、拇指內(nèi)收外展、食指伸展、中指伸展、無名指伸展、小指伸展手法各100 次。治療1 次/d，5 次/周。②肌電組采用XCH-B1 肌電生物反饋儀（江西諾誠電氣有限公司）對(duì)偏癱患者前臂進(jìn)行治療：肌電生物反饋前臂模式，電極片貼于尺側(cè)腕伸肌治療20 min，再將電極片貼于橈側(cè)腕伸肌處治療20 min，無肌肉收縮時(shí)肌電生物反饋采用循環(huán)處方，電流強(qiáng)度設(shè)置610 mA，有肌肉收縮時(shí)肌電生物反饋采用加強(qiáng)處方，電流強(qiáng)度設(shè)置1 015 mA，治療1 次/d，5 次/周。③聯(lián)合組采用川平法和XCH-B1 肌電生物反饋儀處方刺激模式進(jìn)行治療：采用拇指對(duì)指、拇指內(nèi)收外展、食指伸展和中指伸展手法各100 次，同時(shí)進(jìn)行肌電生物反饋治療，將電極片貼于橈側(cè)腕伸肌處，直至手法治療完畢；進(jìn)行無名指和小指伸展手法各100 次的同時(shí)，予以肌電生物反饋治療，將電極片貼于尺側(cè)腕伸肌，直至手法治療完畢；無肌肉收縮時(shí)肌電生物反饋采用循環(huán)處方，電流強(qiáng)度設(shè)置610 mA。有肌肉收縮時(shí)肌電生物反饋采用加強(qiáng)處方，電流強(qiáng)度設(shè)置1 015 mA，治療1 次/d，每周5 次。

1.2.2 觀察指標(biāo)①Fugl-Meyer 手指功能評(píng)分：包括手指共同屈曲、手指共同伸展、鉤狀抓握、側(cè)捏、對(duì)捏、圓柱狀抓握以及球形抓握共7 個(gè)條目，每個(gè)條目按照“不可完成”“不充分完成”“可完成”分別賦值“0 分”“1 分”“2 分”，評(píng)分為各條目分?jǐn)?shù)之和，分?jǐn)?shù)范圍0～14 分，分值越高表示手運(yùn)動(dòng)功能越好。②偏癱手功能分級(jí)：根據(jù)5 個(gè)動(dòng)作（以患手將桌上的紙固定、以健手剪裁；以患手持錢包懸空，以健手從中將硬幣取出；以患手懸空持張開的傘，持續(xù)時(shí)間10 s 以上；以患手持指甲剪，給健手剪指甲；以患手扣健手的袖口）完成情況將手功能分為6 級(jí)。殘廢手（Ⅰ級(jí)），上述動(dòng)作均不可完成；輔助手C（Ⅱ級(jí)），可完成上述1 個(gè)動(dòng)作；輔助手B（Ⅲ級(jí)），可完成上述2 個(gè)動(dòng)作；輔助手A（Ⅳ級(jí)），可完成上述3 個(gè)動(dòng)作；實(shí)用手B（V 級(jí)），可完成上述4 個(gè)動(dòng)作；實(shí)用手A（Ⅵ級(jí)），可完成上述5 個(gè)動(dòng)作。級(jí)別越高表示患者手功能越好。③腕背伸肌最大收縮時(shí)肌電信號(hào)（Electromyography, EMG）界限值：采用XCH-B1 肌電生物反饋儀測(cè)定，EMG界限為偏癱側(cè)腕背伸肌最大收縮時(shí)患者應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)，當(dāng)要達(dá)到該界限所做的幾次嘗試都失敗時(shí)，其會(huì)自動(dòng)降低標(biāo)準(zhǔn)，反之則會(huì)自動(dòng)升高標(biāo)準(zhǔn)。腕背伸肌最大收縮時(shí)EMG 界限值為治療期間所測(cè)得的患者達(dá)到的最高目標(biāo)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以頻數(shù)表示，比較用秩和檢驗(yàn)（H檢驗(yàn)），進(jìn)一步兩兩比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前基線資料比較

3 組患者治療前年齡、性別、病程、卒中類型（腦出血、腦梗死）、偏癱側(cè)（左、右）等基線資料比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者治療前基線資料比較 （n=30，±s）

表1 3組患者治療前基線資料比較 （n=30，±s）

組別川平組肌電組聯(lián)合組χ2/F 值P 值男/女/例18/12 17/13 18/12 0.092 1.524年齡/（歲，images/BZ_10_571_372_594_420.png±s）病程/（月，images/BZ_10_571_372_594_420.png±s）57.20±8.10 57.60±6.99 56.93±8.11 0.056 0.945 2.87±1.41 2.90±1.60 2.83±1.34 0.016 0.984腦出血/腦梗死/例11/19 13/17 14/16 0.638 0.849左偏癱/右偏癱/例13/17 11/19 13/17 0.367 1.089

2.2 3組患者治療前后Fugl-Meyer 手指功能評(píng)分差值比較

治療2 個(gè)月后與治療前，3 組患者Fugl-Meyer手指功能評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組高于川平組、肌電組（P＜0.05），川平組與肌電組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者治療前后Fugl-Meyer手指功能評(píng)分差值比較 （n=30，±s）

表2 3組患者治療前后Fugl-Meyer手指功能評(píng)分差值比較 （n=30，±s）

注：①與川平組比較，P ＜0.05；②與肌電組比較，P ＜0.05。

組別川平組肌電組聯(lián)合組F 值P 值治療前后手指功能評(píng)分差值4.47±1.63 4.53±2.21 6.97±2.33①②14.090 0.000

2.3 3組患者治療后偏癱手功能分級(jí)比較

治療2 個(gè)月后，3 組患者偏癱手功能分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組患者手功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)人數(shù)少于川平組、肌電組（P＜0.05）；Ⅳ～Ⅵ級(jí)人數(shù)多于川平組、肌電組（P＜0.05）；川平組與肌電組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者治療后偏癱手功能分級(jí)比較（n=30，例）

2.4 3 組患者治療前后腕背伸肌最大收縮時(shí)EMG界限值的差值比較

治療2 個(gè)月后與治療前，3 組腕背伸肌最大收縮時(shí)EMG 界限值的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組高于川平組、肌電組（P＜0.05），川平組與肌電組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者治療前后腕背伸肌最大收縮時(shí)EMG界限值的差值比較 （n=30，μV，±s）

表4 3組患者治療前后腕背伸肌最大收縮時(shí)EMG界限值的差值比較 （n=30，μV，±s）

注：①與川平組比較，P ＜0.05；②與肌電組比較，P ＜0.05。

組別川平組肌電組聯(lián)合組F 值P 值EMG界限值的差值36.65±15.25 36.47±10.20 52.74±11.87①②16.453 0.000

3 討論

手功能包括感覺輸入和運(yùn)動(dòng)輸出兩大類，主要?jiǎng)幼饔刑?、夾、捏、持、擰、握等，是人們?nèi)粘；顒?dòng)重要的功能基礎(chǔ)[11]。研究表明，偏癱患者手功能恢復(fù)漫長且困難，超過半數(shù)的偏癱患者在發(fā)病6 個(gè)月后仍存在手功能障礙，嚴(yán)重影響其日常生活和心理健康[12-13]。目前用于手功能康復(fù)的主要方法為作業(yè)療法，但其恢復(fù)時(shí)間漫長且效果不好，因此有必要探尋高效的康復(fù)方式以促進(jìn)偏癱患者手部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。川平法是一種新型康復(fù)治療理念，已被證實(shí)在促進(jìn)腦卒中發(fā)病6 個(gè)月以內(nèi)患者功能恢復(fù)方面效果顯著[14-15]。肌電生物反饋是一種將EMG 疊加輸出轉(zhuǎn)換成患者可直接接受的反饋信息，從而對(duì)骨骼肌進(jìn)行放松訓(xùn)練或?qū)Πc瘓肌群進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的治療方式，主要用于治療局部肌肉痙攣、抽動(dòng)或不完全麻痹[16-18]。

本研究將上述2 種治療方式聯(lián)合運(yùn)用于偏癱患者手功能的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，川平法與肌電生物反饋2 種治療方式均有利于改善偏癱患者手運(yùn)動(dòng)功能。分析其機(jī)制可能如下：川平法可以指定正確的神經(jīng)傳送渠道，由專業(yè)人員幫助患者一起進(jìn)行伸張反射一系列動(dòng)作，由此提高受損部位周邊的神經(jīng)興奮水平，同時(shí)使患者輕松地掌握規(guī)定動(dòng)作，當(dāng)患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)動(dòng)作后，再通過反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練確保新的神經(jīng)渠道重建并得以強(qiáng)化。肌電生物反饋法可以通過治療儀上的電極片收集指伸肌肌肉活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的肌電信號(hào)，并將信號(hào)轉(zhuǎn)換成視覺信號(hào)，并將這些信號(hào)反饋給大腦，提高對(duì)指伸肌群的控制能力，從而改善患者手部運(yùn)動(dòng)功能。ETOH等[19]提出，川平法可降低脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，促進(jìn)功能恢復(fù)。張芬[20]報(bào)道，以105 例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合肌電生物反饋療法更有利于改善其肢體運(yùn)動(dòng)功能。上述研究與本研究結(jié)果一致。

進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組Fugl-Meyer 手指功能評(píng)分、腕背伸肌最大收縮時(shí)EMG 界限值的差值均高于川平組和肌電組，偏癱手功能分級(jí)均優(yōu)于川平組和肌電組。分析其機(jī)制可能包括以下2 個(gè)方面：其一，川平法聯(lián)合肌電生物反饋通過手法與肌電雙重刺激不但可誘發(fā)肌肉的收縮，還有利于強(qiáng)化肌肉的力量，與單純使用川平法或肌電生物反饋法相比，兩者聯(lián)合更容易實(shí)現(xiàn)神經(jīng)途徑傳導(dǎo)興奮，更容易強(qiáng)化大腦和肌肉之間的神經(jīng)路徑，更有利于偏癱患者手部運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；其二，川平法為意圖性運(yùn)動(dòng)提供了必要的神經(jīng)途徑傳導(dǎo)興奮，與肌電生物反饋結(jié)合使神經(jīng)途徑傳導(dǎo)興奮增強(qiáng)，更有利于實(shí)現(xiàn)意圖性運(yùn)動(dòng)。與單獨(dú)的川平法或肌電反饋治療相比，兩者聯(lián)合在徒手刺激的基礎(chǔ)上增加了肌電反饋刺激，強(qiáng)化了肌肉的收縮和意圖性運(yùn)動(dòng)，有利于進(jìn)一步提高患者手部運(yùn)動(dòng)功能。HOEI 等[21]將川平法結(jié)合低振幅連續(xù)神經(jīng)肌肉電刺激治療單純運(yùn)動(dòng)性孤立性手麻痹患者，發(fā)現(xiàn)該療法有利于改善患者手功能，與本研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，川平法聯(lián)合肌電生物反饋可能通過誘發(fā)肌肉收縮、強(qiáng)化肌肉力量等方面促進(jìn)偏癱患者手功能恢復(fù)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。