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    中西醫(yī)聯(lián)合治療小兒再生障礙性貧血病案1則※

    2022-09-21 08:00:30王金環(huán)鄔遠田高明潔
    中國民間療法 2022年16期
    關鍵詞:環(huán)孢素腎精結果顯示

    王金環(huán),鄔遠田,田 飛,高明潔

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

    再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA)是一種罕見的威脅生命的由多種原因導致的骨髓造血功能衰竭,患者臨床多表現(xiàn)為貧血、中性粒細胞減少、血小板減少、感染等[1]。根據(jù)該病癥狀可將其歸于“虛勞”“髓勞”“血證”范疇[2]。流行病學調查結果顯示,AA在歐美國家發(fā)病率約為0.2/10萬,亞洲地區(qū)的發(fā)病率較高,為(0.39~0.5)/10萬,該病好發(fā)于10~25歲及大于60歲兩個年齡段,無男、女性別差異[3-4]?!对偕系K性貧血診斷與治療中國專家共識(2017版)》顯示,我國AA的發(fā)病率為0.74/10萬[5],屬于較高水平。筆者在臨床發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)聯(lián)合診療AA在控制血小板計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白水平方面療效較好。本文分享采用中西醫(yī)結合治療小兒AA病案1則,同時對相關文獻資料進行復習。

    1 病例資料

    患兒,男,12歲,2020年6月1日于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院血液科門診就診。主訴:全身乏力,活動后加重8個月余。既往血常規(guī)檢測正常,2019年10月患兒出現(xiàn)牙齦出血,顏面膚色蒼白,伴有乏力、心悸。2019年10月5日就診于哈爾濱市某醫(yī)院兒童血液病科,血常規(guī)結果顯示,白細胞計數(shù)(WBC)3.97×109/L,血紅蛋白(Hb)68 g/L,血小板計數(shù)(PLT)31×109/L,遂住院予以對癥治療,其間血常規(guī)結果顯示,WBC、Hb、PLT均下降,于10月12日出院。為明確病因,2019年10月14日就診于中國醫(yī)學科學院血液學研究所血液病醫(yī)院,當日血常規(guī)結果顯示,WBC 2.84×109/L,Hb 62 g/L,PLT 30×109/L;2019年10月15日行骨髓穿刺活檢,結果顯示,紅細胞系、白細胞系、巨核細胞系增生低下,排除其他骨髓異常增生性疾病,診斷為再生障礙性貧血,并靜脈滴注1.5個單位懸浮紅細胞。2019年10月30日患兒開始服用環(huán)孢素膠囊(25 mg/粒,早晚各3粒),2019年12月3日靜脈滴注兩個單位懸浮紅細胞,2019年12月5日調整環(huán)孢素用量為早兩粒、晚3粒。2020年3月4日患兒發(fā)熱,體溫38.2℃,服用藍芩口服液和雙黃連粉劑后好轉。2020年3月20日血常規(guī)結果顯示,WBC 4.09×109/L,Hb 57g/L,PLT 26×109/L,患兒家屬述患兒自2019年11月19日起一直服用中藥方劑,組成不詳,但貧血未改善,PLT在(24~40)×109/L浮動,Hb在(57~77)g/L浮動。2020年4月28日調整環(huán)孢素用量為早3粒、晚4粒,5月8日增加至早、晚各4粒。2020年5月27日查血常規(guī),結果顯示,WBC 3.44×109/L,Hb 47g/L,PLT 25×109/L,網(wǎng)織紅細胞百分比2.02,次日靜脈滴注懸浮紅細胞兩個單位。

    刻診:患兒全身乏力,睡眠欠佳,五心煩熱,足跟酸痛,大便干結,舌紅紫脈數(shù),結合既往史與血常規(guī),西醫(yī)診斷為AA,中醫(yī)診斷為髓勞病(腎陰虛證),予以中西醫(yī)結合治療。①西藥口服治療。司坦唑醇片(廣西南寧百會藥業(yè)集團有限公司,國藥準字H45020728)每次2 mg,每日3次;葡醛內酯片(北京太洋藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H11020656)每次200 mg,每日3次;艾曲泊帕乙醇胺片(Glaxo Operations UK Limited,注冊證號H20170387)每次50 mg,每日兩次。②中藥方劑治療。藥物組成:生地黃、山藥、山萸肉各15 g,牡丹皮、炙淫羊藿、鹽巴戟天、鹽補骨脂各10 g,茯苓、綿萆薢、枸杞子各20 g,鹽菟絲子、鎖陽、墨旱蓮、白花蛇舌草、麥冬各15 g,雞血藤25 g,按病情隨癥加減?;純河陂T診規(guī)范、規(guī)律進行中西醫(yī)結合治療,同時定期檢查血常規(guī)與肝腎功能。

    患兒自疾病發(fā)作以來,Hb、PLT一直欠佳,Hb在(47~77)g/L浮動,PLT在(21~52)×109/L之間變化,經(jīng)我院中西醫(yī)系統(tǒng)治療后,Hb、PLT穩(wěn)步升高,PLT最高恢復至192×109/L且較為穩(wěn)定,Hb穩(wěn)定至110 g/L左右,乏力癥狀明顯改善,身體情況與精神狀態(tài)趨于良好,五心煩熱、足跟酸痛癥狀好轉,睡眠質量與睡眠時間均有改善,且已不再輸血,肝腎功能均處于正常水平,Hb與PLT變化見圖1。系統(tǒng)治療1年后患兒已停用中藥湯劑,改用丸劑維持,維持效果良好。囑其定期復查。

    圖1 血紅蛋白濃度、血小板計數(shù)情況

    2 討論

    AA患者貧血、出血、感染等癥狀因骨髓造血功能衰退或衰竭導致。診斷該病時,除外周血全血細胞、網(wǎng)織紅細胞減少,骨髓穿刺及活檢提示造血功能減退,還需除外各類先天性和繼發(fā)性的骨髓異常增生性疾病,如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PHN)、白血病(AML)、自身抗體介導的全血細胞減少、骨髓纖維化等[6-7],還需注意與骨髓增生異常綜合征(MDS)的鑒別,可從細胞形態(tài)學與細胞遺傳學進行分析[8]。研究顯示,MDS在兒童中較為少見,發(fā)病僅約1.8/100萬[9]。

    治療AA時,雄激素的使用仍為首選[10]。臨床實踐證明了雄激素的有效性,但其對患者生理、心理的影響也不容忽視。另一種較常使用的藥物是免疫抑制劑環(huán)孢素[11],其可通過抑制輔助性T細胞Th1/Th2水平,促進骨髓造血功能的恢復,緩解骨髓衰竭狀態(tài),恢復造血功能[12]。而單純應用環(huán)孢素治療需長時間不間斷準確監(jiān)測血藥濃度,且長期應用會導致血脂異常等不良反應[13]。輸血治療可用于AA的急救治療,但反復通過輸血緩解患者癥狀可造成輸血依賴,鐵代謝紊亂,最終導致鐵過載,因此延長輸血間隔或擺脫輸血依賴也是治療AA的一個重要目標??梢姡瑔渭兊奈麽t(yī)治療AA存在明顯的局限性。

    中醫(yī)藥聯(lián)合應用現(xiàn)代療法治療AA,可在有效提高療效的同時,減輕藥物不良反應,從而延長患者生存期,提高其生活質量。如活血化瘀類藥物可糾正AA后期因長期輸血導致的鐵過載并發(fā)癥[14-16];減少患者出血傾向,改善造血微環(huán)境,恢復造血功能[17];同時還可提高患者免疫水平,與單純西藥治療相比,有不良反應少、治療起效快、治療效果好的優(yōu)點[18]。在治療小兒AA時,中西醫(yī)聯(lián)合治療也顯現(xiàn)了優(yōu)勢,與單一應用免疫抑制劑相比,結合中醫(yī)藥治療可使患兒機體免疫功能進一步恢復,免疫因子水平進一步降低[19-20],臨床治療效果優(yōu)于單一用藥[21],臨床觀察也確認了補腎在小兒AA治療中的重要作用[22]。

    根據(jù)AA的臨床表現(xiàn)可將其歸于“虛勞”“血枯”等虛損性疾病?!夺t(yī)理真?zhèn)鳌份d:“天一生水,在人身為腎?!蹦I精虧損是AA發(fā)病的重要因素,貫穿AA的全過程[23]。孫偉正教授認為,AA患者“陽虛易治,陰虛難調”,陰虛所致AA較陽虛所致癥狀更加急、重,同時更難收到快速療效,皆因腎陰虛所致AA患者腎精陰液俱虧,若妄用溫熱補藥可致陰虧進一步發(fā)展,病情加重[24]。本案患兒以腎精虧耗表現(xiàn)為主,錢乙《小兒藥證直訣》用六味地黃丸治療小兒先天腎氣不足所致“五遲”,治法上與因腎精虧耗而致AA相似,故方以六味地黃丸加減。方中,地黃滋陰化瘀,化解AA久病致瘀表象[25];淫羊藿、巴戟天、補骨脂三溫共進,益精化髓,療骨髓傷敗之象;綿萆薢祛腎虛久病內生之濕濁,使?jié)駶犰疃龤鈴?菟絲子、枸杞子、鎖陽、麥冬大補陰氣、生津通絡,治肝腎真陰不足;加墨旱蓮補腎止血,以防化瘀力大而致出血;另配白花蛇舌草,其含有的白花蛇舌草多糖有調節(jié)免疫的作用,可提高患兒免疫水平,加快造血功能的恢復[26]。

    回顧患兒診療過程,診斷明確,西醫(yī)治療規(guī)范,早期口服環(huán)孢素,但未能有效控制病情,多次輸血緩解癥狀,其間雖嘗試中藥治療,但可能存在辨治不夠明確的情況,未收到預期反饋,后于我院門診治療。在前述西醫(yī)治療基礎上,加用司坦唑醇與艾曲泊帕刺激骨髓造血,以加快血小板恢復,六味地黃丸滋補腎精,恢復骨髓造血功能,緩解骨髓造血微環(huán)境異常[27]。喻古法于今用,融合治“瘀”、防“瘀”于AA的診治過程[28],凸顯了中西醫(yī)聯(lián)合治療在小兒AA治療中的優(yōu)勢。

    綜上,AA是臨床上較為復雜的疾病,其發(fā)病機制尚未完全闡明,臨床治療時可聯(lián)合應用現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學,發(fā)揮兩者優(yōu)勢,在明確診斷與分型、辨明證型與病機的基礎上,規(guī)范用藥,辨證施治,同時增強患者治療的信心,避免其因AA治療周期過長而使心理狀態(tài)趨向惡化,從而取得更好的治療預期,提高患者生活質量。

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