董雪蓮,米秀英,羅紅英,黨 鴻
(1.青海省中醫(yī)院,青海 西寧 810000;2.青海大學(xué),青海 西寧 810000)
非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)指除外過量飲酒和其他明確的損肝因素所致,以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)椴±硖卣鞯呐R床綜合征。肝臟是體內(nèi)物質(zhì)代謝的重要器官,發(fā)生脂肪沉積后,可嚴(yán)重影響血糖、血脂代謝,進而危害患者生命健康。目前臨床治療該病多采用減重降脂、保肝、抗氧化等手段,但療程較長,患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重。根據(jù)NAFLD的臨床癥狀,可將其納入“積聚”“脅痛”“肝癖”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,該病的主要病機為痰濁血瘀互結(jié),辨證給予相應(yīng)的方劑可取得較好的療效。脂肝合劑由茵陳、澤瀉等組成,具有疏肝理氣、止痛降濁、活血化瘀等功效,臨床治療肝臟疾病可取得一定療效[1]。循經(jīng)推按具有疏肝健脾、活血化瘀、利濕通絡(luò)之效。本文探討循經(jīng)推按聯(lián)合脂肝合劑對NAFLD患者肝臟硬度及脂肪衰減參數(shù)的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年8月青海省中醫(yī)院肝病科收治的NAFLD患者63例,其中男46例,女17例;年齡20~65歲,平均(39.48±11.26)歲。本研究通過青海省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:qhszyyll03201805)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[2]制定。①每周飲酒量男性<140 g,女性<70 g,或無飲酒史。②有肝脾腫大、肝區(qū)隱痛、乏力等非特異性癥狀及體征(除原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外)。③除外藥物性肝病、病毒性肝炎等導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病。④有肥胖、高脂血癥、2型糖尿病等相關(guān)代謝綜合征。⑤血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平可有輕至中度升高(小于5倍正常值上限),通常以ALT增高為主。⑥組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑦影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中符合①②③④⑤+⑥或⑦中的任何1項即可診斷。
(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[3]制定。主癥:體態(tài)肥胖,周身困重,右脅不適或脹悶,大便黏滯不爽;次癥:脘腹脹滿,食欲不振,倦怠無力,頭暈惡心;舌脈:舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉滑。具備兩項主癥和1項或兩項次癥,參考舌脈象即可診斷。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡20~65歲;簽署知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他原因?qū)е轮靖握?入院前兩個月內(nèi)接受過其他降脂藥物治療者;合并肝硬化者;伴心、腦、腎等其他重要器官功能嚴(yán)重障礙者;對本研究所用藥物過敏者;哺乳期及妊娠期女性;臨床資料不全影響療效評定者。
63例患者均給予循經(jīng)推按聯(lián)合脂肝合劑治療。①循經(jīng)推按治療。選擇中頻脈沖治療儀(宏科治療儀,HD-91-Ⅱc型),患者取俯臥位,醫(yī)者將一個電極板用綁帶固定于一側(cè)足三里,打開電源,電源強度以患者能耐受為度;另將探頭沿足太陽膀胱經(jīng)從大杼推至膀胱俞,再從軟堅(經(jīng)外奇穴)推至京門,然后沿腋中線從上端推至章門,均為雙側(cè),各兩次?;颊呷⊙雠P位,醫(yī)者從章門沿肋緣按向中脘再向下按,止于關(guān)元;再沿章門推至腹股溝,雙側(cè),各兩次?;颊呷?cè)臥位,醫(yī)者按壓肝俞,另一電極板按于日月,頻率選擇高頻,并加大輸出量,以患者能耐受為度,每次5 min,每日1次。②脂肝合劑口服。基本組成:柴胡、郁金、茵陳、白術(shù)各10 g,虎杖、丹參、澤瀉、垂盆草、茯苓、決明子各16 g等。每日1劑,水煎,每次125 m L,每日兩次。治療兩周。
3.1 觀察指標(biāo) 比較治療前后不同性別、不同年齡患者的肝臟硬度、脂肪衰減參數(shù),應(yīng)用肝臟瞬時彈性成像檢測儀(Fibro Touch)進行檢測。
3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較釆用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較釆用配對樣本t檢驗,偏態(tài)分布時以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.3 結(jié)果 治療后,患者肝臟硬度、脂肪衰減參數(shù)均低于治療前(P<0.05),見表1。但不同年齡、不同病程的患者肝臟硬度、脂肪衰減參數(shù)治療前及治療后比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2、3。
表1 63例非酒精性脂肪性肝病患者治療前后肝臟硬度、脂肪衰減參數(shù)比較
表2 63例非酒精性脂肪性肝病患者不同性別治療前后肝臟硬度、脂肪衰減參數(shù)比較
表3 63例非酒精性脂肪性肝病患者不同年齡治療前后肝臟硬度、脂肪衰減參數(shù)比較
NAFLD的病因較多,發(fā)病機制尚未完全明確,如肥胖、2型糖尿病、高脂血癥、胰島素抵抗等均為NAFLD的易感因素。臨床常用二次打擊學(xué)說解釋NAFLD的發(fā)病,第1次打擊是因肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等導(dǎo)致胰島素抵抗,引起肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過量沉積;第2次打擊指這些過量沉積的脂質(zhì)導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng),使肝臟線粒體功能障礙,從而產(chǎn)生炎癥,導(dǎo)致肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死和肝纖維化[4]。目前臨床治療該病尚無特效藥物,多采用改善生活方式、減重、運動鍛煉和藥物對癥等治療[5],而藥物主要用于改善代謝綜合征和保肝抗炎、抗氧化、抗肝纖維化等。
中醫(yī)雖無“非酒精性脂肪性肝病”病名,但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有相關(guān)論述。如《靈樞·百病始生》云:“溫氣不行,凝血蘊里而不散……而積皆成矣?!薄峨y經(jīng)》提出:“肝之積,名曰肥氣?!敝嗅t(yī)認(rèn)為,飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足是其主要病因。肝郁氣滯,疏泄失常,則產(chǎn)生痰濁、血瘀,進而發(fā)展為濁毒之邪,損傷肝體;脾虛運化無能,腎虛氣化不利,水濕停聚,進而生痰,痰濕內(nèi)蘊,繼而生熱化瘀,痰、熱、瘀、濁、濕相互影響,損傷肝體,引起該病?;谝陨喜∫虿C,治療當(dāng)以疏肝健脾、清熱利濕、化痰祛瘀為治則。
脂肝合劑基本方中,柴胡疏肝解郁、清熱利濕,澤瀉滲濕利水、泄熱,茵陳、虎杖清熱利濕,決明子清熱潤腸,郁金行氣解郁,白術(shù)、茯苓健脾利濕,丹參活血化瘀,垂盆草清熱解毒、利濕消腫?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,茵陳具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、控制肝臟脂肪沉積及保護肝細(xì)胞功能等作用[6];茯苓中茯苓多糖有助于糾正脂質(zhì)代謝紊亂[7];澤瀉中澤瀉皂苷可有效減少肝細(xì)胞內(nèi)三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇的沉積[8],并具有利尿、降血脂、降血壓、降血糖、抗脂肪肝等作用[9];丹參具有降血脂、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化的作用,且有抗肝纖維化作用[10-11];虎杖具有調(diào)節(jié)離子通道及蛋白激酶的作用[12],可改善血管內(nèi)皮功能障礙[13];垂盆草具有保肝、抗腫瘤、抗纖維化、抗氧化、抑制脂質(zhì)累積等作用[14]。循經(jīng)推按能使穴位刺激保持較長時間,起到長效治療的效果。穴位選取胃經(jīng)之足三里,肝經(jīng)之章門,膀胱經(jīng)之肝俞、大杼,膽經(jīng)之京門,任脈之關(guān)元、中脘,沿足太陽膀胱經(jīng)循經(jīng)推按。其中足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,刺激該穴可健運脾胃、和肝利膽、活血化瘀,對消化系統(tǒng)有明顯的調(diào)節(jié)作用,且能有效提高細(xì)胞免疫功能[15]。章門為臟會,統(tǒng)治五臟疾病,配足三里,可疏肝理氣、健脾消脹;肝俞配大杼可疏肝利膽、清熱涼血;京門為腎之募穴,配關(guān)元、中脘主治腹脹。循經(jīng)推按以上穴位,可起到疏肝健脾、活血化瘀、利濕通絡(luò)之效,符合該病辨證思路。
目前,肝臟活檢是診斷肝纖維化的金指標(biāo),但由于其為有創(chuàng)操作,會給患者帶來痛苦,而肝臟瞬時彈性成像技術(shù)主要通過測量肝硬度以評估肝纖維化的程度,可有效避免患者重復(fù)多次進行肝臟活檢,具有無創(chuàng)、快捷等特點,目前在臨床應(yīng)用非常廣泛。本研究結(jié)果顯示,治療后NAFLD患者肝臟硬度參數(shù)明顯下降。肝纖維化是肝臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變及肝細(xì)胞生理功能遭到破壞而產(chǎn)生的病理變化[16],肝臟硬度參數(shù)下降表明患者肝臟的病理狀態(tài)明顯改善。肝臟脂肪衰減參數(shù)診斷脂肪肝的敏感性及特異性均較好[17]。本研究結(jié)果顯示,治療后患者脂肪衰減參數(shù)明顯下降,表明患者的脂肪肝程度明顯改善,而不同性別和年齡肝臟硬度參數(shù)及脂肪衰減參數(shù)的變化差異不明顯。研究顯示,三酰甘油、空腹血糖、高密度脂蛋白膽固醇等可能會影響脂肪衰減參數(shù)的改變[18],那么循經(jīng)推按聯(lián)合脂肝合劑是否是通過上述指標(biāo)而改善患者脂肪肝,有待進一步研究。
綜上所述,循經(jīng)推按聯(lián)合脂肝合劑可改善NAFLD患者的肝臟硬度參數(shù)和脂肪衰減參數(shù),改善患者肝臟病理狀態(tài)和脂肪肝程度,但循經(jīng)推按聯(lián)合脂肝合劑對NAFLD的治療機制尚不明確,還需進一步研究。