清熱利濕方坐浴聯(lián)合手術(shù)治療混合痔伴肛周濕疹的療效觀察?

丁曉紅，范從畑，湯景杰

(南通市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南通 226001)

混合痔、肛周濕疹是肛腸科常見疾病，全球較普遍[1]。目前臨床將手術(shù)治療視為保守治療無效的混合痔的最佳解決方案，手術(shù)治療可快速消除便血、肛門墜脹等臨床癥狀，減輕對正常肛管生理解剖結(jié)構(gòu)的破壞[2，3]。與混合痔相比，肛周濕疹的治療更為棘手。肛周濕疹是一種發(fā)生在肛周皮膚和黏膜上的過敏性皮膚病，屬于變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，多發(fā)于肛周亦可蔓延至會陰、臀部和外生殖器，臨床主要表現(xiàn)為瘙癢、紅疹等類型皮膚破損。肛周濕疹尚無有效的治療方法，西醫(yī)治療肛周濕疹療效有限，復發(fā)率居高不下[4]。

臨床發(fā)現(xiàn)，部分混合痔患者常伴有肛周濕疹，混合痔內(nèi)痔脫出嚴重，黏膜外翻，黏液滲出浸蝕皮膚，易引起肛周濕疹，合并疾病則進一步加大治療難度，坐浴聯(lián)合手術(shù)是針對混合痔伴肛周濕疹的必要治療措施。中醫(yī)治療皮膚病歷史悠久，肛周濕疹屬于中醫(yī)學“肛門濕瘍”“肛周風”“繡球風”“浸淫癥”“血風瘡”等范疇，認為風、濕、熱是肛周濕疹發(fā)病的重要病機，風、濕、熱三者相互交感而生，其癥狀瘙癢無度、破流脂水，清熱、祛風、燥濕可為其治療原則[5]。目前國內(nèi)已有報道各種中藥方劑治療肛周濕疹的效果較好[6-8]，中藥坐浴療法經(jīng)熏蒸、坐浴的溫熱效應(yīng)起到清熱燥濕、祛風止癢、通絡(luò)化瘀之效，但療效仍需進一步提升。基于文獻研究與多年臨床經(jīng)驗，筆者自擬清熱利濕方。本研究在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合清熱利濕方坐浴治療混合痔伴肛周濕疹并探討其療效，為臨床治療混合痔伴肛周濕疹提供參考。本研究通過南通市中醫(yī)院倫理委員會批準(批號通中院[2017]字001)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月南通市中醫(yī)院收治的122例混合痔伴肛周濕疹患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組61例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《痔臨床診治指南(2006版)》[9]與《濕疹診療指南(2011年)》[10]中混合痔、肛周濕疹診斷標準。

中醫(yī)診斷標準中肛周濕疹中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[11]：辨證濕熱下注，苔黃膩，脈弦數(shù)，自覺肛門瘙癢、潮濕，夜間尤甚，肛門處皮損、顏色暗淡，周圍可見小丘疹。

1.3 納入標準

符合中西醫(yī)診斷與辨證標準；年齡18～60歲者；符合肛周手術(shù)治療指征者；首次行肛周手術(shù)治療；自愿參與本研究并接受所有治療方案。

1.4 排除標準

伴有吸毒史、藥物濫用史、肛門直腸疾病手術(shù)史、腹部手術(shù)史者；合并重要臟器功能障礙、嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、凝血功能異常者；伴有免疫缺陷、傳染性疾病者；合并肛瘺、肛裂、肛管直腸占位、直腸息肉等其他胃腸肛周疾病者；合并梅毒、尖銳濕疣等性病者；伴有精神性疾病、智力障礙者；妊娠者、哺乳者；治療藥物過敏者。

1.5 治療方法

2組患者均行改良的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。手術(shù)流程：腰俞麻醉取截石位，常規(guī)皮膚消毒、指檢、擴肛，術(shù)者肛門鏡下觀察內(nèi)痔、外痔位置、數(shù)量等情況，將內(nèi)痔脫出、外痔較大的點作為主要外剝內(nèi)扎部位，提起外痔隆起部分，于基底部做一切口，將外痔皮瓣游離到齒線上0.1 cm ～0.5 cm 處，剝離結(jié)締組織、靜脈叢(或血栓)，止血鉗剝離外痔對應(yīng)的內(nèi)痔中下部，絲線結(jié)扎并去除游離部分(保留殘端≥0.5 cm)，處理完痔體后，在肛門鏡下結(jié)扎遺留內(nèi)痔、外痔，整理肛緣，創(chuàng)面止血、紗布固定、包扎。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素3 d預防感染。

對照組使用常規(guī)藥物高錳酸鉀(湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準字H43020196)溶液坐浴，將10 g高錳酸溶于2500 mL沸水，首先熏蒸患處10 min，水溫降低至合適溫度后肛門坐浴10 min，坐浴完畢后，常規(guī)清潔創(chuàng)面、外涂卡波姆痔瘡凝膠(遼寧美林藥業(yè)有限公司，遼械注準20162640017)。

研究組使用清熱利濕方坐浴。處方：魚腥草60 g，苦參30 g，生大黃、土茯苓、黃柏、防風各20 g，荊芥、明礬各15 g，冰片5 g。上述藥物每日1劑，煎熬濾至200 mL藥汁，加500 mL沸水，熏蒸、坐浴、潔創(chuàng)、外涂藥膏方式同對照組。2組患者均持續(xù)治療4周。

1.6 肛周濕疹療效評價

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]，評價治療4周后肛周濕疹治療效果。療效指數(shù)=[(治療后肛周濕疹中醫(yī)證候評分-治療前肛周濕疹中醫(yī)證候評分)/治療前中醫(yī)證候評分]×100%。治愈：肛周瘙癢、丘疹等癥狀消失，肛周皮膚恢復正?；騼H伴有色素沉著，療效指數(shù)≥90%；顯效：肛周瘙癢、丘疹等癥狀明顯改善，皮損消退明顯，療效指數(shù)≥60%且<90%；有效：肛周瘙癢、丘疹、皮損等癥狀好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%且<60%；無效：肛周瘙癢、丘疹、皮損等癥狀未見明顯減輕或惡化，療效指數(shù)<30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.7 觀察指標

1.7.1 術(shù)后恢復情況 統(tǒng)計2組患者術(shù)后肛緣水腫消失時間和創(chuàng)面愈合時間。

1.7.2 肛周濕疹中醫(yī)證候評分 根據(jù)《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[11]評估2組患者坐浴治療前、坐浴治療后(持續(xù)治療4周后)中醫(yī)證候評分，采用Linker 級評分法評估瘙癢、丘疹、皮損積分，每項0～3分，分數(shù)越高表示癥狀越嚴重。

1.7.3 藥物安全性 統(tǒng)計治療期間肛周濕疹患者皮膚灼熱、脫屑、刺痛等發(fā)生情況。

1.7.4 肛周濕疹復發(fā)情況 患者停藥后隨訪6個月，將停藥后6個月痊愈的肛周濕疹患者中醫(yī)證候評分總分降低<90%記為復發(fā)，復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/痊愈例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復情況比較

研究組肛緣水腫時間、創(chuàng)面愈合時間均明顯低于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 2組患者術(shù)后肛緣水腫、創(chuàng)面愈合情況比較

2.2 肛周濕疹中醫(yī)證候評分比較

治療后2組患者瘙癢、丘疹、皮損中醫(yī)證候評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，研究組較對照組降低更顯著(P<0.05)(見表3)。

表3 2組患者治療前后肛周濕疹瘙癢、丘疹、皮損中醫(yī)證候評分比較分)

2.3 肛周濕疹臨床療效比較

研究組總有效率高于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 2組治療后肛周濕疹臨床療效比較[例(%)]

2.4 藥物安全性比較

2組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表5)。

表5 2組患者治療期間藥物不良反應(yīng)情況比較[例(%)]

2.5 肛周濕疹復發(fā)情況比較

研究組患者肛周濕疹復發(fā)2例，復發(fā)率為7.14%(2/28)；對照組患者復發(fā)6例，復發(fā)率為35.29%(6/17)；研究組肛周濕疹復發(fā)率低于對照組(校正χ2=3.971，P<0.05)。

3 討論

肛周濕疹是免疫失衡導致表皮、真皮感染的炎癥性肛周疾病，臨床表現(xiàn)為肛門周圍瘙癢難耐，皮損多形性，可伴有潮濕感等異常感覺，夜間加重，纏綿不愈，嚴重影響患者的正常工作和生活。混合痔患者內(nèi)痔脫出嚴重，黏膜外翻，黏液滲出浸蝕皮膚，易引起肛周濕疹。此外，肛緣皮贅、外痔等形成的褶皺易藏污納垢，導致肛周濕疹皮損，坐浴聯(lián)合手術(shù)是針對混合痔伴肛周濕疹的必要治療措施。目前西醫(yī)治療肛周濕疹多采用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療，雖短期內(nèi)可獲取一定療效，但長期使用可產(chǎn)生耐藥等不良反應(yīng)，且停藥后病情易復發(fā)難以獲得滿意預后。目前國內(nèi)大量研究已證實，中醫(yī)藥在皮膚病的治療方面具有重要價值，中醫(yī)佐治肛周濕疹成為臨床研究熱點[13，14]。中醫(yī)在皮膚病治療方面具有獨特優(yōu)勢，認為風、濕、熱是肛周濕疹發(fā)病的重要因素[15]。本研究基于中醫(yī)理論自擬清熱利濕方坐浴治療，為中醫(yī)治療肛周濕疹提供參考。

本研究顯示，研究組肛緣水腫時間、創(chuàng)面愈合時間均低于對照組，提示清熱利濕方坐浴聯(lián)合手術(shù)治療混合痔伴肛周濕疹可促進患者術(shù)后恢復，推測可能是因為肛門部位特殊，濕熱易聚集，清熱利濕方通過熏蒸、坐浴使肛門括約肌松弛，毛細血管擴張，藥物經(jīng)黏膜、皮膚局部吸收，促進血液、淋巴液循環(huán)，發(fā)揮清熱燥濕、通絡(luò)化瘀等療效，加速了術(shù)后恢復。研究組治療后的中醫(yī)證候評分低于對照組，總有效率高于對照組，說明清熱利濕方坐浴聯(lián)合手術(shù)治療混合痔伴肛周濕疹可增強臨床療效。濕熱下注型混合痔伴肛周濕疹患者多為外感風、濕、熱之邪，濕熱下注、血運不暢、濕邪留滯肛周肌膚所致；或因勞欲過度、素體虛弱、血虛生風化燥發(fā)為本??；或因久病化瘀、瘀血阻滯、血瘀阻絡(luò)發(fā)為此病；風、濕、熱是肛周濕疹發(fā)病的重要病機，清熱燥濕、祛風止癢、通絡(luò)化瘀為其治療方法。清熱利濕方由魚腥草、苦參、生大黃、土茯苓等多種藥物精制而成。方中魚腥草是清熱解毒、消癰排膿的妙藥；苦參是清熱燥濕、祛風止癢、殺蟲利尿的良藥；生大黃清熱瀉火；土茯苓祛濕利濕；黃柏清熱燥濕；防風祛風解表、勝濕止痛、祛風止癢；荊芥解表散寒、透疹消瘡、祛風涼血；明礬解毒殺蟲、燥濕止癢、祛除風痰；冰片止痛防腐、清熱解毒，諸藥合用共奏清熱燥濕、祛風止癢、通絡(luò)化瘀之功。

現(xiàn)代藥理研究證實，魚腥草含有揮發(fā)油、癸酰乙醛魚腥草素等多種有效成分，癸酰乙醛魚腥草素對金黃色葡萄球菌、致病桿菌等有明顯的抑制作用，并可消炎、增強免疫力[16]?？鄥⒖倝A有抑菌殺蟲、抗炎、抗病毒、鎮(zhèn)痛止癢、促進黏膜修復等作用[17]。荊芥含有揮發(fā)油、黃酮等成分，具有收縮皮下毛細血管、抗炎、阻止水分流失、止癢等作用[18]。

對照組、研究組分別有5例，2例患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)但癥狀輕微，無需特殊治療，癥狀自行消失，安全可靠。

研究組復發(fā)率低于對照組，說明中醫(yī)辨證論治針對濕熱下注型混合痔伴肛周濕疹患者進行對癥治療，標本兼治，改善濕熱本質(zhì)，減少濕熱邪氣再次入侵的風險，發(fā)揮標本同治作用，降低了復發(fā)風險。

綜上所述，清熱利濕方坐浴聯(lián)合手術(shù)治療混合痔伴肛周濕疹可促進患者術(shù)后恢復，增強肛周濕疹的療效，降低肛周濕疹復發(fā)風險，且安全性良好。受時間、精力、人員等情況限制，本研究樣本量有限且未長期隨訪患者預后情況，后續(xù)將投入更多時間、精力開展多中心、大樣本量研究，并隨訪患者長期預后情況。