盆底超聲對尿道中段懸吊術的評估價值

祝舒旭 胡 洋 樓葉琳 周一波

1.紹興文理學院醫(yī)學院，浙江紹興 312000；2.浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院泌尿外科，浙江金華 321000；3.浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院超聲醫(yī)學科，浙江金華 321000

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在有體力活動、咳嗽、大笑等腹壓增高相關的情況時出現的不自主漏尿，為女性常見的盆底功能障礙性疾病。尿道中段懸吊術是治療SUI 的常用方法，但部分患者術后出現與植入吊帶相關的并發(fā)癥。因此，如何有效評估及處理手術并發(fā)癥成為SUI 治療的重點。盆底超聲作為一種無創(chuàng)、簡便、重復性好的檢查方法，在評估女性盆底功能障礙性疾病方面具有獨特的優(yōu)勢。本研究擬通過對比經閉孔尿道中段懸吊術（trans-obturator tape，TOT）術后不同治療效果患者的盆底超聲指標，探討盆底超聲對尿道中段懸吊術的評估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月于金華市中心醫(yī)院泌尿外科收住的女性SUI 患者40 例，完善術前超聲并接受TOT 手術，年齡47～72 歲，平均（56.45±5.20）歲，產次1～5 次，平均（1.85±0.53）次。納入標準：①符合壓力性尿失禁診斷指南。②接受TOT 手術并完成手術前后盆底超聲檢查。排除標準：①合并泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。②術前合并排尿困難、膀胱過度活動癥（overactive bladder，OAB）、神經源性膀胱。術前所有患者填寫尿失禁生活質量問卷（international consultation on incontinence question-naire urinary incontinence short form，ICI-Q-SF）、美國泌尿外科學會癥狀評分（American Urological Association Symptom Score，AUASS）記錄癥狀，并完成二維、三維盆底超聲檢查。均由同一醫(yī)師行TOT手術。術后3～6 個月復查，填寫ICI-Q-SF 問卷及AUASS 評分記錄癥狀，同時行二維、三維盆底超聲檢查。根據療效分為3 組：（1）治愈組：術后隨訪SUI 癥狀消失，且無新發(fā)下尿路癥狀；（2）并發(fā)癥組：術后隨訪出現排尿困難、OAB、尿頻等下尿路癥狀。（3）治療失敗組：術后隨訪患者SUI 癥狀未見明顯改善。本研究經金華市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會（倫理審批號：2018-52）審查通過，所有患者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 盆底超聲檢查

使用美國General Electric 公司生產的VolusonE10超聲診斷儀采用RIC5-9-D 經腔內三維容積探頭，探頭頻率5～9MHz，探頭二維掃查角度為180°，三維擺動角度為85°?；颊吲趴罩蹦c，膀胱少量充盈，取膀胱截石位，探頭外覆避孕套，緊貼置于患者會陰部，適當加壓調整角度后清晰顯示盆底經會陰部正中矢狀切面圖像，存儲靜息狀態(tài)及Valsalva 動作下的二維聲像圖。隨后使用探頭對患者盆底結構及吊帶進行三維容積掃描，使用4D-View 后處理軟件調整圖像，重點顯示吊帶所在區(qū)域，在三維圖像上觀察吊帶的位置及形態(tài)并測量相關參數，重復測量3 次取平均值。

1.3 觀察指標

（1）吊帶下緣至膀胱頸距離與尿道全長比值。（2）吊帶下緣至縱行平滑?。╨ongitudinal smooth muscle，LSM）的距離。（3）吊帶下緣至恥骨聯合下緣（symphysis pubis，SP）的距離。（4）膀胱頸移動度：靜息狀態(tài)下及Valsalva 動作下膀胱頸相對于恥骨聯合前下緣所在水平線垂直距離的差值。（5）Valsalva 動作下膀胱尿道后角：Valsava 動作下近端尿道與膀胱后壁的夾角。（6）尿道旋轉角：靜息狀態(tài)下及Valsava 動作下近端尿道與人體中軸線夾角即尿道傾斜角的差值。（7）吊帶成角：靜息狀態(tài)時肛提肌裂孔軸平面吊帶的角度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 三組患者的基線資料比較

所有患者術后隨訪3～6 個月，28 例患者臨床癥狀消失，其中9 例患者出現并發(fā)癥，3 例患者術后SUI 癥狀未見明顯改善。將患者分為治愈組共28 例，并發(fā)癥組9 例，治療失敗組3 例，三組患者的平均年齡、產次、體質量指數（body mass index，BMI）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表1。

表1 三組患者的基線資料比較（）

2.2 所有患者術前術后超聲參數比較

術后患者膀胱頸移動度、Valsalva 動作下膀胱尿道后角、尿道旋轉角均顯著小于術前（＜0.05），見表2。

表2 所有患者術前術后超聲參數比較（，n=40）

2.3 三組患者術后超聲參數比較

三組患者間吊帶下緣至膀胱頸距離/吊帶全長、吊帶成角、吊帶下緣至LSM 距離、吊帶下緣至SP距離比較，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。治愈組患者吊帶下緣至LSM 距離大于并發(fā)癥組，且小于治療失敗組（＜0.05）；治愈組患者吊帶下緣至SP 距離大于并發(fā)癥組，且小于治療失敗組（＜0.05）；治愈組患者的吊帶成角大于并發(fā)癥組，且小于治療失敗組（＜0.05）。吊帶下緣至膀胱頸距離/吊帶全長在并發(fā)癥組中顯著小于治愈組及治療失敗組（＜0.05），而治愈組及治療失敗組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表3。

表3 三組患者術后超聲參數比較（）

3 討論

尿道中段懸吊術具有損傷小、恢復快、療效好等優(yōu)勢，已經成為公認的治療SUI 最有效的方法?！暗醮怖碚摗闭J為，女性的陰道前壁、骨盆內筋膜及肛提肌相連續(xù)，并構成一個形似吊床的結構，當腹內壓升高時，吊床結構產生阻力促使尿道閉合。當吊床結構遭到破壞時，尿道閉合產生障礙，可能會導致SUI 的發(fā)生。TOT 通過向尿道中段的后方置入吊帶，幫助恢復盆底的吊床樣結構，從而達到治療SUI 的目的。

盡管尿道中段懸吊術的治療效果較好，但仍有一部分患者術后出現并發(fā)癥。近年來研究發(fā)現，其并發(fā)癥與吊帶情況密切相關，若吊帶松緊度合適且位置正確時，患者治愈率顯著增加，吊帶過緊或會導致治療效果不理想，故本研究將患者分為治愈組、并發(fā)癥組、治療失敗組。吊帶大多由聚丙烯材料合成，在MRI 或者X 線上難以顯影。而在盆底超聲檢查中，吊帶則表現為邊界清楚的高回聲光帶，同時盆底二維及三維超聲也可以清晰顯示女性盆底解剖結構，因此盆底超聲為術后吊帶的評估及后續(xù)的治療提供了有效的影像學檢查方法。

本研究中，術后患者膀胱頸移動度、Valsalva 動作下膀胱尿道后角、尿道旋轉角均顯著小于術前，表明腹壓增高時，吊帶對尿道的活動起到限制作用，同時壓閉尿道內口的開放，與王麗華等的研究相一致，也與“吊床理論”相符。

本研究結果表明，三組患者吊帶下緣至LSM 及SP 距離比較，差異有統(tǒng)計學意義，當吊帶下緣至LSM及SP 距離較近時，較易發(fā)生并發(fā)癥；吊帶下緣至LSM 及SP 距離較遠時會導致手術效果不佳。其中1例術后表現為排尿困難的患者，測量吊帶下緣至LSM 距離為1.2mm，行吊帶松解術后患者排尿困難癥狀消失，其余3 例表現為排尿困難的患者吊帶下緣至LSM 距離3.0～3.5mm，通過尿道擴張后癥狀改善。樓葉琳等通過對9 例出現吊帶術后并發(fā)癥患者進行分析，發(fā)現2 例患者吊帶下緣至LSM 距離分別為1.0、1.7mm，術后均出現排尿困難、排尿時間延長、尿線變細，2 例患者吊帶下緣至LSM 距離距離分別為6.2、7.0mm，術后分別出現持續(xù)性SUI 及SUI 癥狀復發(fā)。Rautenberg 等將吊帶至縱行平滑肌的距離作為評估吊帶松緊度的指標，對吊帶懸吊術后發(fā)生排尿困難，且吊帶至LSM 距離＜3mm 的61例患者行吊帶松解術，最終58 例患者治愈，隨后盆底超聲復查，發(fā)現吊帶至LSM 距離較松解術前明顯增大。Wen 等發(fā)現術后吊帶至SP 距離較大的患者更容易復發(fā)SUI，而Tan 等發(fā)現當吊帶至SP 距離接近1.0cm 時，患者出現排尿困難的概率顯著增加。當吊帶至LSM 及SP 距離適中時，可以達到治愈SUI的效果并防治并發(fā)癥。

本研究發(fā)現，并發(fā)癥組的吊帶成角最小，治愈組吊帶成角居中，而治療失敗組的吊帶成角最大，證實了通過三維超聲測量吊帶成角情況判斷吊帶松緊度的可行性。曹韻清等認為，吊帶成角過大提示吊帶張力過小、松弛，吊帶成角過小則提示吊帶張力大、過緊，導致尿道受壓，并發(fā)現排尿困難患者、治愈患者、治療失敗患者吊帶成角依次遞增，與本研究結果相符。

本研究中，并發(fā)癥組患者吊帶下緣至膀胱頸距離/尿道全長顯著小于治愈組及并發(fā)癥組，而治愈組與治療失敗組的吊帶位置差異無統(tǒng)計學意義。Pawlaczyk 等通過測量吊帶下緣至尿道外口的距離/尿道長度以描述吊帶位置，發(fā)現在患有下尿路癥狀的病例中，吊帶更靠近膀胱頸。有研究者證明吊帶放置的最佳位置為尿道全長的1/3 至2/3 處，此時手術成功率高且并發(fā)癥發(fā)生率低。而本研究中有39例吊帶均位于尿道全長的上段2/3 內，僅1 例治療失敗組患者吊帶下緣位于尿道全長的遠端，可能是導致治愈組與治療失敗組間吊帶位置差異不顯著的原因。

綜上所述，盆底超聲為吊帶懸吊術后復查有價值的影像學工具，通過測量相關盆底超聲參數，可以有效評估術后療效及并發(fā)癥。