顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)病人疾病不確定感的影響因素及護(hù)理對(duì)策

邵喜娜，周 婷

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm,IA)是臨床高發(fā)性腦血管疾病，是指腦內(nèi)動(dòng)脈血管異常膨出形成的動(dòng)脈瘤，其發(fā)病率僅次于腦卒中，約為7%，且病人發(fā)病年齡集中于40～60歲[1-3]。臨床尚未明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因，多認(rèn)為其屬于動(dòng)脈硬化、先天性等多因素作用結(jié)果，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)(superselective intra arterial embolization，SIAE)是臨床治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要術(shù)式，治療有效率高達(dá)80%[4-5]。但因手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥加之疾病因素影響，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人多伴有不同程度的負(fù)性情緒，導(dǎo)致其疾病不確定感增強(qiáng)，術(shù)后康復(fù)護(hù)理依從性、康復(fù)效果均受到影響[6-7]。目前文獻(xiàn)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感進(jìn)行了系列研究，但多集中于對(duì)疾病不確定感水平的分析，而缺乏對(duì)其影響因素及護(hù)理對(duì)策的探究，難以為臨床提供參考。本研究選擇我院2017年1月—2021年12月收治的100例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)病人為研究對(duì)象，采用疾病不確定感量表對(duì)病人實(shí)施評(píng)價(jià)，采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)病人疾病不確定感的獨(dú)立影響因素，確定護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月—2021年12月我院收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)病人為研究對(duì)象。研究樣本量計(jì)算方法：Kendall粗略抽樣原則認(rèn)為研究樣本量應(yīng)為研究變量的5～10倍，通過對(duì)相關(guān)研究的分析，確定疾病不確定感可能影響因素有12個(gè)，按7倍計(jì)算，并考慮20%的樣本丟失率，則樣本量應(yīng)為12×7×(1+20%)=100.8，按整數(shù)取樣，確定樣本量為100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；通過核磁共振成像(MRI)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等影像學(xué)檢查確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；接受SIAE治療，手術(shù)過程順利，術(shù)后體征指標(biāo)穩(wěn)定；能正常認(rèn)知、溝通；既往無精神或心理疾病史；對(duì)研究知情，自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：有顱腦外傷史或手術(shù)史；合并惡性腫瘤或臟器功能異常；術(shù)后處于昏迷狀態(tài)；近半年內(nèi)經(jīng)歷重大負(fù)性事件；臨床資料缺失或因其他原因退出研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 ①成立研究小組。研究從科室挑選工作時(shí)間超過5年且有問卷調(diào)查經(jīng)驗(yàn)的4名護(hù)士成立研究小組，所選護(hù)士工作時(shí)間(7.28±1.16)年；學(xué)歷為?？?人，本科及以上1人；護(hù)士2人，護(hù)師及以上2人；問卷調(diào)查經(jīng)歷：1次2人，≥2次2人。研究小組工作任務(wù)有一般資料收集、量表或問卷調(diào)查(疾病不確定感量表、社會(huì)支持評(píng)定量表、疾病應(yīng)對(duì)方式問卷、一般自我效能量表)、數(shù)據(jù)處理。②相關(guān)資料收集。研究通過對(duì)病人臨床資料的回顧分析獲取相關(guān)信息，研究人員登錄醫(yī)院信息系統(tǒng)，調(diào)取研究對(duì)象病歷資料，按一般資料問卷格式錄入相關(guān)信息，研究人員2人一組，分別負(fù)責(zé)病歷資料讀取、一般資料問卷錄入，錄入完成后，原信息錄入員讀取一般資料問卷中錄入信息，原病歷資料讀取員核對(duì)錄入信息與病歷資料是否一致，如有差異，則現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)、修訂，確認(rèn)無誤后簽字，并將一般資料問卷轉(zhuǎn)交數(shù)據(jù)處理人員。

1.2.2 研究工具 ①一般資料問卷。研究采用自制一般資料問卷對(duì)病人信息進(jìn)行整理，問卷內(nèi)容有性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、Hunt-Hess(H-H)分級(jí)、病灶直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、疾病了解狀況、社會(huì)支持水平、疾病應(yīng)對(duì)方式、自我效能水平。②疾病不確定感量表。研究采用中文版疾病不確定感量表對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括疾病預(yù)后不可預(yù)測(cè)性、與疾病相關(guān)信息不一致、不明確性、復(fù)雜性4個(gè)維度，共32個(gè)條目，條目評(píng)價(jià)均采取5級(jí)評(píng)分法，有完全不同意、不同意、不確定、同意、完全同意5級(jí)，分值為1～5分。根據(jù)評(píng)分對(duì)病人疾病不確定感水平實(shí)施分級(jí)，<74.7分為低水平，74.8～117.4分為中等水平，≥117.5分為高水平，將病人分為低水平組、中高水平組。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.923[8-9]。③社會(huì)支持評(píng)定量表。本研究采用中文版社會(huì)支持評(píng)定量表對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共有10個(gè)條目，分為主觀支持、客觀支持、對(duì)支持的利用度3維度，量表評(píng)分范圍11～62分。根據(jù)評(píng)分對(duì)病人社會(huì)支持水平實(shí)施分級(jí)，<21分為低水平，≥21分為中高水平。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.896[10-11]。④簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷。本研究采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷有20個(gè)條目，分為消極應(yīng)對(duì)、積極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度，條目評(píng)價(jià)采取4級(jí)評(píng)分法，有不采取、偶爾采取、經(jīng)常采取、一直采取，分值范圍0～3分，對(duì)維度條目平均分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較兩維度條目評(píng)分大小，維度條目評(píng)分越大表明應(yīng)對(duì)傾向越嚴(yán)重；問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.813[12-13]。⑤一般自我效能量表。本研究采用一般自我效能量表對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表為單維度量表，有10個(gè)評(píng)價(jià)條目，條目評(píng)價(jià)有完全不同意、有點(diǎn)同意、多數(shù)同意、完全同意，分值為1分、2分、3分、4分，如量表評(píng)價(jià)總分<20分為自我效能低水平，20～29分為自我效能中等水平，30～40分為自我效能高水平；量表Cronbach′s α系數(shù)為0.828[14-15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素采用多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感影響因素的單因素分析 量表評(píng)價(jià)顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)病人疾病不確定感評(píng)分為(98.32±15.49)分，低水平組53例，中高水平組47例；單因素分析顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)病人疾病不確定感的影響因素有年齡、文化程度、H-H(Hunt-Hess)分級(jí)、家庭人均月收入、術(shù)后并發(fā)癥、疾病了解狀況、社會(huì)支持水平、疾病應(yīng)對(duì)方式、自我效能水平(P<0.05)。見表1。

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感影響因素的單因素分析 單位：例

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感獨(dú)立影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.2.1 變量賦值 研究確定因變量為疾病不確定感中高水平，自變量為單因素分析確定的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感影響因素，有年齡、文化程度、H-H分級(jí)、家庭人均月收入、術(shù)后并發(fā)癥、疾病了解狀況、社會(huì)支持水平、疾病應(yīng)對(duì)方式、自我效能水平，變量賦值見表2。

表2 變量賦值

2.2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感獨(dú)立影響因素的多因素Logistic回歸分析 研究將以上因變量、自變量帶入多因素Logistic回歸分析模型，經(jīng)分析得到，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)病人疾病不確定感的獨(dú)立影響因素有高中以下文化水平、家庭人均月收入≤3 000元、術(shù)后并發(fā)癥≥2種、疾病了解不全、社會(huì)支持低水平、消極應(yīng)對(duì)方式、自我效能低水平(P<0.05)。見表3。

表3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感獨(dú)立影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感獨(dú)立影響因素復(fù)雜 本研究基于單因素、多因素Logistic回歸分析得到，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)病人疾病不確定感的獨(dú)立影響因素有高中以下文化水平、家庭人均月收入≤3 000元、術(shù)后并發(fā)癥≥2種、疾病了解不全、社會(huì)支持低水平、消極應(yīng)對(duì)方式、自我效能低水平(P<0.05)。①高中以下文化水平、疾病了解不全。研究結(jié)果顯示，高中以下文化水平、疾病了解不全是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感的獨(dú)立影響因素；缺乏與疾病診斷治療及病情的相關(guān)信息是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感的來源之一，低文化水平顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人因文化水平不高，獲取顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷治療信息的渠道有限，且理解相關(guān)知識(shí)的能力一般，缺乏通過學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)強(qiáng)化自身認(rèn)知的能力，難以緩解因缺乏疾病診療與病情信息而引起的疾病不確定感，故疾病不確定感水平相對(duì)偏高[16]。②家庭人均月收入≤3 000元。研究結(jié)果顯示，家庭人均月收入≤3 000元是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感的獨(dú)立影響因素；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人治療費(fèi)用相關(guān)因素有動(dòng)脈瘤自身特征、支架輔助、瘤體體積、器械是否進(jìn)口等，一般治療費(fèi)用水平為5～20萬元，除去醫(yī)?；蚱渌虡I(yè)保險(xiǎn)可報(bào)銷部分，病人仍需承擔(dān)較大部分費(fèi)用，對(duì)其家庭經(jīng)濟(jì)水平有一定要求；當(dāng)病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差情況下，加之對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE預(yù)后缺乏清晰認(rèn)知，病人難以預(yù)測(cè)疾病事件結(jié)果，故疾病不確定感水平相對(duì)偏高[17]。③術(shù)后并發(fā)癥≥2種。研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥≥2種是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感的獨(dú)立影響因素；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人常見并發(fā)癥有動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、感染等，發(fā)生率可達(dá)到5%～20%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況下易加強(qiáng)病人對(duì)疾病癥狀、治療效果及病情發(fā)展的不明確感，導(dǎo)致病人在術(shù)后恢復(fù)期處于猜測(cè)、懷疑狀態(tài)，負(fù)性情緒顯著加重，疾病不確定感強(qiáng)烈[18]。④社會(huì)支持低水平。研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持低水平是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感的獨(dú)立影響因素；社會(huì)支持反映了家庭、社會(huì)對(duì)病人的支持狀況及病人對(duì)社會(huì)支持的利用情況，社會(huì)支持中高水平的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人能將家庭、社會(huì)多方面支持轉(zhuǎn)化為自身能量，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病、診療所引起的不確定感的調(diào)節(jié)，降低疾病不確定感水平；同時(shí)，社會(huì)支持還可通過應(yīng)對(duì)方式實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病不確定感的間接干預(yù)，在家庭、社會(huì)多方面支持下病人多能積極應(yīng)對(duì)疾病、診療，并逐漸形成完善的疾病認(rèn)知體系，可緩解疾病不確定感[19]。⑤消極應(yīng)對(duì)方式。消極應(yīng)對(duì)方式是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感的獨(dú)立影響因素；消極應(yīng)對(duì)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人缺乏參與治療、探討病情、了解疾病知識(shí)、治療預(yù)后的主動(dòng)性與積極性，對(duì)病情發(fā)展、治療效果缺乏有效理解，故在術(shù)后康復(fù)期有病情波動(dòng)或并發(fā)癥出現(xiàn)情況下，病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒加重，導(dǎo)致其疾病不確定感增強(qiáng)[20]。高杰等[21]研究顯示，應(yīng)對(duì)方式與腦血管疾病病人疾病不確定感存在相關(guān)性，積極應(yīng)對(duì)病人疾病不確定感水平相對(duì)消極應(yīng)對(duì)病人顯著偏低，證實(shí)了研究結(jié)論。⑥自我效能低水平。自我效能低水平是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感的獨(dú)立影響因素。自我效能反映了個(gè)體對(duì)自身能否實(shí)施某一行為的信息。林炎等[22]研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人一般自我效能感水平相較于全國(guó)常模略低，處于中等水平，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人自我效能低水平提示病人缺乏戰(zhàn)勝疾病、順利康復(fù)的信心，究其原因，病人對(duì)疾病癥狀、治療及康復(fù)護(hù)理的不明確感強(qiáng)，難以建立起完善的疾病認(rèn)知體系，可增強(qiáng)疾病不確定感，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)效果。

3.2 調(diào)節(jié)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人疾病不確定感的護(hù)理對(duì)策 研究針對(duì)高中以下文化水平、疾病了解不全、術(shù)后并發(fā)癥≥2種3因素提出路徑逃脫式健康教育，針對(duì)社會(huì)支持不足、消極應(yīng)對(duì)方式、自我效能低水平3因素提出康復(fù)效能“加油站”。

3.2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤密室逃脫式教育

3.2.1.1 設(shè)計(jì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤密室逃脫路徑 研究根據(jù)疾病不確定感量表評(píng)價(jià)結(jié)果確定謎題，據(jù)此確定密室與逃脫路徑，謎題分為疾病知識(shí)、治療知識(shí)、預(yù)后信息3個(gè)方面，設(shè)置子謎題有6個(gè)、元謎題1個(gè)，子謎題分別為“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因或相關(guān)因素有哪些”“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生率有哪些”“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE治療有效率”“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE術(shù)后常見并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理措施”“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE術(shù)后復(fù)發(fā)率、病死率”“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE術(shù)后康復(fù)自護(hù)注意事項(xiàng)”，元謎題為“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人康復(fù)影響因素”，將謎題設(shè)置“密室”，選擇線性逃脫路徑。見圖1。

圖1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤密室逃脫路徑

3.2.1.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤密室逃脫式教育 SIAE治療前3 d，護(hù)理人員向顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)放顱內(nèi)動(dòng)脈瘤健康手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病知識(shí)、診療知識(shí)、康復(fù)自護(hù)，以圖、文形式呈現(xiàn)，向病人與家屬介紹健康手冊(cè)內(nèi)容，說明閱讀要點(diǎn)，督促病人在術(shù)后第3天前閱讀完健康手冊(cè)。術(shù)后第4天向顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE病人發(fā)放紙質(zhì)版顱內(nèi)動(dòng)脈瘤密室逃脫路徑圖，引導(dǎo)病人自第1個(gè)密室起，逐步解答謎題以逃脫密室，將各謎題答案填入對(duì)應(yīng)解答框，解答完成后護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)核查，如解答正確，則對(duì)密室進(jìn)行綠色涂鴉，病人進(jìn)入下一密室，如解答錯(cuò)誤，則給予病人“逃脫線索”(每提供1條線索，答題計(jì)時(shí)加1 min)，引導(dǎo)其再次解題，直至正確解答，統(tǒng)計(jì)路徑逃脫時(shí)長(zhǎng)，如在30 min內(nèi)正確答題，則逃脫成功；通過密室逃脫式教育能強(qiáng)化病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，使其對(duì)疾病、診療有全面、正確的認(rèn)知。

3.2.2 康復(fù)效能“加油站” ①成立康復(fù)效能“加油站”。護(hù)理人員收集各方支持信息、SIAE康復(fù)數(shù)據(jù)，有家庭成員對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人康復(fù)寄語、朋友對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的祝福、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病友祝福、SIAE并發(fā)癥防控有效率、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE治療有效率、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤SIAE康復(fù)時(shí)間，護(hù)理人員以視頻、音頻、折線圖、柱狀圖多形式呈現(xiàn)以上信息，基于微信群成立康復(fù)效能“加油站”。② 康復(fù)期效能“加油”。護(hù)理人員向病人或家屬發(fā)出進(jìn)群邀請(qǐng)，術(shù)后第1天起，如病人出現(xiàn)“對(duì)疾病癥狀不明確”“對(duì)SIAE預(yù)后不明確”“對(duì)治療、護(hù)理不明確”“對(duì)家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)不明確”4種情況，即可在群內(nèi)發(fā)出“加油申請(qǐng)”，申請(qǐng)格式為“申請(qǐng)加油+不明確來源”，護(hù)理人員根據(jù)病人申請(qǐng)，選擇相應(yīng)信息執(zhí)行康復(fù)期效能“加油”，即引導(dǎo)病人了解或?qū)W習(xí)相關(guān)信息或知識(shí)，每次加油時(shí)間為8～10 min。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入栓塞術(shù)病人疾病不確定感處于中等水平，且其受多因素影響，臨床應(yīng)積極開展針對(duì)性健康教育，對(duì)病人負(fù)性情緒實(shí)施疏導(dǎo)。