醫(yī)保統(tǒng)籌層次、醫(yī)療服務(wù)利用與健康福利
——兼論省級統(tǒng)籌下醫(yī)療費用上漲的中介機(jī)制

申宇鵬

一、前言

我國在社會保險建立初期制定了“宜地則地，宜縣則縣”的統(tǒng)籌實施策略，出現(xiàn)了“地區(qū)、行業(yè)割據(jù)”的狀態(tài)，基本醫(yī)療保險也大多采用縣級統(tǒng)籌模式，基金風(fēng)險分散能力薄弱。逐步提高統(tǒng)籌層次，是社會保險建立初期就明確的目標(biāo)。①朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社?；鹗罩А?代理視角下的經(jīng)驗證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。2011年7月，《中華人民共和國社會保險法》正式施行，要求“基本養(yǎng)老保險基金逐步實行全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌”。進(jìn)一步地，2020年2月25日，中共中央國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出“按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。探索推進(jìn)市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的省（自治區(qū)、直轄市）按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級統(tǒng)籌”。此后，各省市陸續(xù)頒布做實城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（城職保）市級統(tǒng)籌實施辦法。作為國家治理能力現(xiàn)代化的重要載體，提高統(tǒng)籌層次對發(fā)揮社保制度的保障功能，提升人民獲得感和滿足感，筑牢中華民族共同體非常重要。①朱恒鵬、徐靜婷：《共享發(fā)展、共同體認(rèn)同與社會保障制度構(gòu)建》，《財貿(mào)經(jīng)濟(jì)》2016年第10期。與此同時，制度轉(zhuǎn)軌需要考慮其成本-收益變動，厘清提高統(tǒng)籌層次可能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)成本和效益結(jié)果，對于各地區(qū)實踐具有重要的指導(dǎo)意義，同時對于科學(xué)做實市級統(tǒng)籌、推進(jìn)省級統(tǒng)籌，更進(jìn)一步探討全國統(tǒng)籌具有重要的理論價值。

另一方面，2011—2019年我國衛(wèi)生總費用平均年增長率為13.25%，遠(yuǎn)超過同期GDP增長率。人均衛(wèi)生費用也從2011年的1806.95元上漲到2019年的4702.80元，②數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局《中國統(tǒng)計年鑒2020》。高速上漲的醫(yī)療費用支出給醫(yī)保基金帶來了巨大的壓力。而醫(yī)療費用是否發(fā)生并非自我選擇的結(jié)果，更多地與其他外生制度因素有關(guān)。③Naihua Duan, et al., "A Comparison of Alternative Models for the Demand for Medical Care," Journal of Business &Economic Statistics, 1983, 1(2).由此引出的問題是，作為外生制度的醫(yī)保政策，其統(tǒng)籌層次的提高是否會加劇醫(yī)療費用的上漲，進(jìn)而造成醫(yī)?；鸩黄胶?？從成本-收益角度看，制度轉(zhuǎn)軌是否會帶來健康福利損失？

理論上，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次對個體醫(yī)療服務(wù)利用存在兩方面影響：一方面，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次使得醫(yī)?；饘崿F(xiàn)更大范圍共濟(jì)，進(jìn)而為醫(yī)保支付方式改革和藥品談判提供良好的制度環(huán)境，降低醫(yī)療服務(wù)價格，減輕醫(yī)療供需雙方道德風(fēng)險，從而降低患者醫(yī)療服務(wù)利用；④王虎峰：《中國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升的模式選擇——基于國際經(jīng)驗借鑒的視角》，《經(jīng)濟(jì)社會體制比較》2009年第6期。另一方面，提高統(tǒng)籌層次帶來的基金收支權(quán)力上解會弱化基層管理部門積極性，降低對醫(yī)療供需雙方監(jiān)管質(zhì)量，⑤王宗凡：《醫(yī)保統(tǒng)籌層次并非越高越好》，《中國社會保障》2019年第4期。尤其是對于目前的省級統(tǒng)籌而言，基金管理權(quán)上解到省級政府，但征繳和支出監(jiān)管職責(zé)仍由市級政府承擔(dān)，權(quán)責(zé)分離難免產(chǎn)生委托-代理問題，進(jìn)而通過醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求和醫(yī)療需求方過度醫(yī)療進(jìn)一步提高醫(yī)療費用，⑥朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社保基金收支——委托-代理視角下的經(jīng)驗證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。這種情況下，個體健康福利并未改善。

實證檢驗上述問題存在兩方面困難：一是需要準(zhǔn)確獲得各地區(qū)城職保統(tǒng)籌層次變動的具體時間點，并區(qū)分統(tǒng)收統(tǒng)支模式和風(fēng)險調(diào)劑金模式；二是需要科學(xué)設(shè)定政策評估方法，以解決可能存在的內(nèi)生性問題。基于此，本文利用中國勞動力動態(tài)調(diào)查（CLDS）2012年、2014年、2016年和2018年四期面板數(shù)據(jù)，以我國各省市城職保統(tǒng)籌層次的漸進(jìn)式改革作為政策沖擊，建立漸進(jìn)雙重差分模型，系統(tǒng)檢驗城職保由縣級統(tǒng)籌提升到市級統(tǒng)籌和由市級統(tǒng)籌提升到省級統(tǒng)籌情況下個體的醫(yī)療服務(wù)利用變動，同時探究統(tǒng)籌層次調(diào)整帶來的健康福利變化，進(jìn)一步建立結(jié)構(gòu)方程中的廣義中介模型洞察省級統(tǒng)籌模式下個體醫(yī)療費用上漲的中介機(jī)制，并檢驗其產(chǎn)生的原因。

本文結(jié)果穩(wěn)健地表明，城職保由縣級統(tǒng)籌提升到市級統(tǒng)籌并未對個體醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生顯著影響，卻帶來健康福利的提升，而由市級統(tǒng)籌提升到省級統(tǒng)籌顯著提高了個體醫(yī)療費用和住院概率，使得醫(yī)療總費用增加約2488.129元，其中門診增加214.416元，住院增加2271.195元，住院概率上升42.30%。然而，這種提升并未帶來健康福利，表現(xiàn)為個體健康狀況未發(fā)生明顯變化，本文因而推斷在此過程中產(chǎn)生了道德風(fēng)險。進(jìn)一步研究表明，省級統(tǒng)籌下醫(yī)療費用上漲存在醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求和醫(yī)療需求方過度醫(yī)療兩個傳導(dǎo)路徑，間接效應(yīng)大小分別為0.019和0.065，而由市級統(tǒng)籌提升到省級統(tǒng)籌對醫(yī)療費用的直接效應(yīng)為0.040，進(jìn)而，省級統(tǒng)籌對醫(yī)療費用的總效應(yīng)為0.124。另外，兩條中介路徑的影響均大于省級統(tǒng)籌影響，來自醫(yī)療供給方對醫(yī)療費用的影響要大于來自醫(yī)療需求方的影響。進(jìn)一步分析表明，以上兩條路徑主要源自當(dāng)前省級統(tǒng)籌模式導(dǎo)致的監(jiān)管質(zhì)量下降，由此推斷省級統(tǒng)籌的負(fù)向效應(yīng)可通過完善監(jiān)管等配套政策中和。

本文的主要貢獻(xiàn)體現(xiàn)在四個方面。第一，本文察覺到醫(yī)保省級統(tǒng)籌模式導(dǎo)致的醫(yī)療費用上漲并未帶來健康福利提升，提供了調(diào)整統(tǒng)籌層次需要審慎決策的特征事實，但是以往文獻(xiàn)大多從風(fēng)險分散視角解釋社保統(tǒng)籌層次提高問題，導(dǎo)致這些研究過于關(guān)注社?；鹗罩胶夂涂沙掷m(xù)運行，而對微觀個人醫(yī)療服務(wù)利用行為決策鮮有注意；第二，本文提出了省級統(tǒng)籌模式下醫(yī)療費用上漲的來自醫(yī)療供給方和醫(yī)療需求方的兩條中介路徑，豐富了從社會制度著眼分析個體經(jīng)濟(jì)行為決策的內(nèi)在機(jī)理，以及具體針對醫(yī)療費用上漲做出了合理解釋；第三，醫(yī)保省級統(tǒng)籌對微觀個體的負(fù)向效應(yīng)并不意味著否認(rèn)提高統(tǒng)籌層次的必要性，這種負(fù)向效應(yīng)可以通過完善監(jiān)管等配套政策彌補(bǔ)，相關(guān)發(fā)現(xiàn)為加強(qiáng)制度推行的頂層設(shè)計、堅持系統(tǒng)觀念建立制度體系提供了經(jīng)驗證據(jù)；第四，本文對涉及的若干局部領(lǐng)域也有一定的豐富和補(bǔ)充，例如，建立了結(jié)構(gòu)方程廣義中介模型檢驗醫(yī)療費用上漲的兩種作用路徑，為中國完善醫(yī)保制度，構(gòu)建相匹配的管理體系，合理分配醫(yī)療資源，促進(jìn)勞動力高質(zhì)量供給提供了理論借鑒。

二、制度背景和文獻(xiàn)綜述

（一）制度背景

1998年12月14日，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱44號文），要求在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，建立統(tǒng)賬結(jié)合型職工基本醫(yī)療保險制度。44號文的頒布意味著我國長期廣泛實行的勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度的終結(jié)，同時也標(biāo)志著我國職工醫(yī)保制度改革從試點走向全面建立。①朱銘來、鄭先平：《關(guān)于建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的思考》，《中國醫(yī)療保險》2020年第10期。文件規(guī)定“基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理”。然而，由于各地市內(nèi)部存在區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、企業(yè)經(jīng)濟(jì)情況差距大、醫(yī)保經(jīng)辦部門條件有限以及制度建立初期基金平衡難以掌握等問題，市級統(tǒng)籌落實困難。②李?。骸锻七M(jìn)地級統(tǒng)籌需關(guān)注五大問題》，《中國醫(yī)療保險》2009年第10期。為此，原中國勞動和社會保障部制定了“宜地則地，宜縣則縣”的實施策略，大多數(shù)地區(qū)據(jù)此選擇了縣級統(tǒng)籌。③付明衛(wèi)、徐文慧：《中國基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的影響因素和經(jīng)驗?zāi)Ｊ窖芯俊?，《消費經(jīng)濟(jì)》2019年第5期。截至2009年，全國城職保共2620個統(tǒng)籌區(qū)，其中85%為縣級統(tǒng)籌。①李?。骸锻七M(jìn)地級統(tǒng)籌需關(guān)注五大問題》，《中國醫(yī)療保險》2009年第10期。

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高和衛(wèi)生服務(wù)體系的完善，縣級統(tǒng)籌模式弊端逐漸顯現(xiàn)：“大數(shù)法則”難以有效實現(xiàn)，基金抵御風(fēng)險能力弱；統(tǒng)籌范圍過小與人員流動范圍日漸擴(kuò)大之間的矛盾造成異地就醫(yī)困難；區(qū)域內(nèi)部不公平等。鑒于此，黨的十七大報告提出“要逐步提高社會保險統(tǒng)籌層次，制定全國統(tǒng)一的社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法”。2009年3月發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》要求“隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和籌資層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一”。同年7月，人力資源和社會保障部、財政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》，規(guī)定進(jìn)一步“增強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金共濟(jì)和保障能力”“提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次”“到2011年基本實現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌”。在此期間，采取縣級統(tǒng)籌地市陸續(xù)頒布市級統(tǒng)籌實施辦法，據(jù)統(tǒng)計，各地規(guī)定市級統(tǒng)籌實施時間集中在2009—2013年（圖1）。

圖1 市級統(tǒng)籌實施時間

2011年7月1日，《中華人民共和國社會保險法》正式施行，第64條要求“基本養(yǎng)老保險基金逐步實行全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌，具體時間、步驟由國務(wù)院規(guī)定”。2012年3月發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》規(guī)定“增強(qiáng)基本醫(yī)?；鸸矟?jì)和抗風(fēng)險能力，實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，逐步建立省級風(fēng)險調(diào)劑金制度，積極推進(jìn)省級統(tǒng)籌”。截至2021年10月，共有7個省區(qū)采取省級統(tǒng)籌模式（表1）。

根據(jù)各地區(qū)文件，無論是市級統(tǒng)籌，還是省級統(tǒng)籌，均存在統(tǒng)收統(tǒng)支和風(fēng)險調(diào)劑金兩種模式。以市級統(tǒng)籌為例，統(tǒng)收統(tǒng)支模式是指全市整合為一個統(tǒng)籌區(qū)，醫(yī)療保險基金收入全部納入社?；鹭斦?，由市級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金征繳和監(jiān)管，醫(yī)療保險基金支出全部由設(shè)區(qū)市統(tǒng)一撥付并進(jìn)行相關(guān)財務(wù)收支核算；風(fēng)險調(diào)劑金模式是指縣級按照基金一定比例（一般為5%—10%）向市級統(tǒng)籌賬戶上解資金，縣區(qū)級仍承擔(dān)醫(yī)保費用的征繳和待遇支付，市級僅在規(guī)定情況下對縣級基金進(jìn)行補(bǔ)助，此種模式強(qiáng)化了縣級經(jīng)辦部門的風(fēng)險責(zé)任，有助于激發(fā)其管理積極性。但是，基金實際仍在縣級區(qū)域小范圍內(nèi)使用，尚未實現(xiàn)全市范圍統(tǒng)籌，風(fēng)險分散功能有限；雖然全市政策統(tǒng)一，由于需要照顧困難縣收支水平，難以提高待遇標(biāo)準(zhǔn)；盡管多數(shù)地區(qū)規(guī)定可自由就醫(yī)，醫(yī)保結(jié)算卻仍需以縣為單位核算，程序復(fù)雜，增加了管理成本。因此，風(fēng)險調(diào)劑金模式難以稱之為真正意義上的市級統(tǒng)籌或省級統(tǒng)籌模式。①朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社?；鹗罩А?代理視角下的經(jīng)驗證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。值得注意的是，現(xiàn)存省級統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支模式尚未實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)合一，雖然實現(xiàn)了基金管理權(quán)上解到省級政府，但征繳和支出監(jiān)管職責(zé)仍由市級政府承擔(dān)。

表1 省級統(tǒng)籌實行概況

在此背景下，2020年2月25日，中共中央國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，要求“按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。探索推進(jìn)市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。鼓勵有條件的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級統(tǒng)籌”。此后，各省陸續(xù)頒布本地區(qū)深化醫(yī)療保障制度改革指導(dǎo)意見，各地市開始據(jù)此做實城職保市級統(tǒng)籌，力圖實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支。

（二）文獻(xiàn)綜述

1.統(tǒng)籌層次

國際上，“統(tǒng)籌”與“polling”（基金風(fēng)險池）的概念相對應(yīng)，按照規(guī)模大小劃分為無風(fēng)險共擔(dān)池（no risk pool）、碎片化風(fēng)險池（fragmented risk pool）、綜合風(fēng)險池（integrated risk pool）和單一風(fēng)險池（unitary risk pool）四種類型。②Wasem Jurgen, Buchner Florian, "Needs for Further Improvement: Risk Adjustment in the German Health Insurance System," Health Policy, 2003, 65(1).在未經(jīng)整合情況下，由于風(fēng)險選擇（risk selection）和風(fēng)險分割（risk segmentation）等問題的存在，風(fēng)險難以進(jìn)一步分散，因此需要對碎片化基金風(fēng)險池進(jìn)行必要整合。③Konstantin Beck, et al., "Risk Adjustment in Switzerland," Health Policy, 2003, 65(1).一般來說，基金風(fēng)險池的整合即統(tǒng)籌層次的提高，是指統(tǒng)籌層級的提升和覆蓋人群規(guī)模的擴(kuò)大，通常以各國行政管理層級為對照。④存在部分國家和地區(qū)統(tǒng)籌層次和行政管理層次不一致的情況，如美國的Medicare和Medicaid在管理上與其行政管理層次并不完全重合，而是依照聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)重新劃分服務(wù)區(qū)域。

在上述標(biāo)準(zhǔn)下，國外對醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的研究重點體現(xiàn)在三個方面。一是保障基金安全。Vliet等運用統(tǒng)計分析方法對競爭性健康保險公司基金池進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)規(guī)模更小、更分散的基金籌集、使用和管理模式增加了逆選擇動機(jī)，提高了監(jiān)管難度，不利于基金安全。而集中化風(fēng)險池能夠通過優(yōu)化制度流程、加強(qiáng)合規(guī)管理來提升醫(yī)保基金安全性。①Van Vliet, et al., "A Statistical Analysis of Mandatory Pooling Across Health Insurers," Journal of Risk & Insurance,2000, (7).二是優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)運行。Smith和Witter通過對發(fā)展中國家醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌模式的整理和比較，發(fā)現(xiàn)在四種風(fēng)險池中，發(fā)展中國家常見的小型分散風(fēng)險池對衛(wèi)生系統(tǒng)的績效造成了嚴(yán)重的不利后果，而最優(yōu)的風(fēng)險分散池應(yīng)為較為集中化的基金池設(shè)計。②Peter Smith, Sopie Witterb, "Risk Pooling in Health Care Financing: The Implications for Health," Journal of Risk & Insurance, 2004, (5).而Fung則認(rèn)為一味提高統(tǒng)籌層次容易導(dǎo)致“成本爆炸”，中央層面的基金統(tǒng)籌和第三方支付機(jī)制由于信息不完全等原因會降低地方經(jīng)辦積極性以及增大監(jiān)管難度，不利于衛(wèi)生系統(tǒng)穩(wěn)定運行。③K.K.Fung, "Decentralizing Tragic Choices: Pooling Health Risks with Health Unions, " American Journal of Economics & Sociology, 2010, 57(1).三是改善效率和公平。世界銀行2010年報告認(rèn)為，醫(yī)療保障作為一項“公共產(chǎn)品”，通過政府力量推動其統(tǒng)籌層次的提高，有利于完善服務(wù)渠道，提升參保群體滿意度，實現(xiàn)效率和公平。④World Bank, The Path to Integrated Insurance Systems in China, World Bank Other Operational Studies, 2010, No.27719.另外，Kuszewski等通過對波蘭衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的研究，發(fā)現(xiàn)改革前分散化的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)造成待遇不公平，同時阻礙了醫(yī)保待遇的進(jìn)一步提升，而改革后建立的風(fēng)險評估體系通過提高統(tǒng)籌層次緩解了這一問題。⑤Kacper Kuszewski, et al., "Health Care Systems in Transition: Poland," Anatomia Clinica, 2013, 35(3).

國內(nèi)研究方面，相關(guān)文獻(xiàn)多集中于對養(yǎng)老保險的探討，大多認(rèn)為養(yǎng)老保險統(tǒng)籌層次提高對于基金風(fēng)險分散有著積極意義，⑥孫祁祥、朱俊生：《人口轉(zhuǎn)變、老齡化及其對中國養(yǎng)老保險制度的挑戰(zhàn)》，《財貿(mào)經(jīng)濟(jì)》2008年第4期；鄭功成：《實現(xiàn)全國統(tǒng)籌是基本養(yǎng)老保險制度刻不容緩的既定目標(biāo)》，《理論前沿》2008年第18期；鄭功成：《盡快推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險全國統(tǒng)籌》，《經(jīng)濟(jì)縱橫》2010年第9期；林毓銘：《體制改革：從養(yǎng)老保險省級統(tǒng)籌到基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國統(tǒng)籌》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》2013年第12期。而對醫(yī)療保險著墨不多，內(nèi)容主要包括以下方面。一是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的必要性。部分學(xué)者認(rèn)為目前大部分制度缺陷，都是由統(tǒng)籌層次太低帶來的。例如，縣級統(tǒng)籌模式下，小單元統(tǒng)籌區(qū)催生了大量異地就醫(yī)需求；不同統(tǒng)籌區(qū)政策差異大，轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，嚴(yán)重阻礙了勞動力流動；基金結(jié)余難以調(diào)控；多頭開發(fā)系統(tǒng)增加了管理成本等。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，有利于增強(qiáng)基金共濟(jì)，緩解本級政府財政壓力，促進(jìn)勞動力流動與社會公平。⑦鄭秉文：《社?；疬`規(guī)的制度分析與改革思路》，《中國人口科學(xué)》2007年第4期；王虎峰：《中國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升的模式選擇——基于國際經(jīng)驗借鑒的視角》，《經(jīng)濟(jì)社會體制比較》2009年第6期。二是提高統(tǒng)籌層次的制約因素。不同統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)濟(jì)水平差異、繳費率和繳費基數(shù)的選擇、待遇支付水平、區(qū)域內(nèi)老齡化水平和撫養(yǎng)比、上下級間信息不對稱、財政體制限制等是阻礙醫(yī)保統(tǒng)籌層次進(jìn)一步提高的重要因素。⑧徐寧等：《提高我國社會醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次研究進(jìn)展及述評》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2014年第6期；高秋明、王洪娜：《財政分權(quán)體制對醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的影響研究》，《中國特色社會主義研究》2020年第4期。

已有文獻(xiàn)普遍關(guān)注到醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高的積極意義，少數(shù)學(xué)者開始討論統(tǒng)籌層次提高可能的負(fù)面作用。王宗凡認(rèn)為醫(yī)保統(tǒng)籌層次并非越高越好，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為對醫(yī)療費用和醫(yī)保基金支出產(chǎn)生巨大影響的現(xiàn)實背景下，貼近管理的較低層級醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)更有能力監(jiān)管和約束醫(yī)療服務(wù)行為，而統(tǒng)籌層次的提升往往會降低基層機(jī)構(gòu)監(jiān)管積極性，造成醫(yī)?；鹬С龅倪^快增長。①王宗凡：《醫(yī)保統(tǒng)籌層次并非越高越好》，《中國社會保障》2019年第4期。而朱恒鵬等使用社保收支動態(tài)契約模型證明，醫(yī)保統(tǒng)籌層次由市級提高到省級后，“大鍋飯”效應(yīng)的存在使得醫(yī)保基金支出不會有顯著變化，而委托-代理問題以及地方政府獨特融資機(jī)制的存在降低了基層政府基金征繳積極性，從而影響基金收入。②朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社?；鹗罩А?代理視角下的經(jīng)驗證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。

2.醫(yī)療服務(wù)利用

與醫(yī)療費用、就醫(yī)行為等相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)利用是健康經(jīng)濟(jì)學(xué)長期重點研究內(nèi)容之一。Becker提出的一期家庭生產(chǎn)函數(shù)將家庭假定為一個經(jīng)濟(jì)單位，家庭生活的效用來源于物質(zhì)產(chǎn)品的消費和健康的生活狀態(tài)，在健康無法從市場上購買的情況下，醫(yī)療服務(wù)需求就成為健康需求的引申需求。③Gary Becker, Human Capital, University of Chicago Press, 1964, pp.57-68.Grossman進(jìn)一步建立了多期動態(tài)健康需求與醫(yī)療需求模型，理論分析了健康投資在健康積累中的重要作用以及醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素。④Michael Grossman, "On the Concept of Health Capital and the Demand for Health," Journal of Political Economy,1972, 80(2).基于此，根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)，影響醫(yī)療服務(wù)利用的主要因素包括多個方面。一是人口學(xué)因素，主要包括年齡、性別、學(xué)歷、戶口性質(zhì)、家庭人口、家庭老年人和兒童占比以及退休狀態(tài)等。⑤Marvin Makinen, et al., "Inequalities in Health Care Use and Expenditures: Empirical Data from Eight Developing Countries and Countries in Transition," Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78(1); 申志偉、蔣遠(yuǎn)勝：《西部農(nóng)村居民健康及其家庭醫(yī)療支出的決定因素——基于四川和陜西的農(nóng)戶調(diào)查》，《農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)》2008年第3期；葉春輝等：《收入、受教育水平和醫(yī)療消費：基于農(nóng)戶微觀數(shù)據(jù)的分析》，《中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》2008年第8期；孫健等：《我國農(nóng)村居民醫(yī)療需求影響因素研究》，《農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)》2009年第3期；封進(jìn)等：《醫(yī)療需求與中國醫(yī)療費用增長——基于城鄉(xiāng)老年醫(yī)療支出差異的視角》，《中國社會科學(xué)》2015年第3期。二是健康因素，包括自評健康、患病數(shù)量、疾病嚴(yán)重程度、BMI、EQ5D等，是影響醫(yī)療服務(wù)利用的最直接因素。⑥D(zhuǎn)ongfu Qian, et al., "Determinants of Health Care Demand in Poor, Rural China: The Case of Gansu Province," Health Policy and Planning, 2009, 24(5); 胡宏偉等：《老年人醫(yī)療保健支出水平及其影響因素分析——慢性病高發(fā)背景下的老年人醫(yī)療保健制度改革》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2012年第1期。三是經(jīng)濟(jì)因素，個體及其家庭的經(jīng)濟(jì)能力代表著醫(yī)療服務(wù)利用的支付能力，具體而言，支付能力高的個體傾向于在患病時積極治療，釋放需求。⑦Ulf-G Gerdtham, et al., "An Econometric Analysis of Health Care Expenditure: A Cross-Section Study of the OECD Countries," Journal of health Economics, 1992, 11(1); Cathy Schoen, Catherine DesRoches, "Uninsured and Unstably Insured: The Importance of Continuous Insurance Coverage," Health Services Research, 2000, 35(1 Pt 2); 封進(jìn)、秦蓓：《中國農(nóng)村醫(yī)療消費行為變化及其政策含義》，《世界經(jīng)濟(jì)文匯》2006年第1期；羅楚亮：《城鎮(zhèn)居民健康差異與醫(yī)療支出行為》，《財經(jīng)研究》2008年第10期。四是制度因素，醫(yī)療服務(wù)利用是否發(fā)生并非自我選擇的結(jié)果，而更多與其他外生制度因素有關(guān)。⑧劉國恩等：《中國老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期；賴國毅：《醫(yī)療保障與老年醫(yī)療消費的實證分析》，《社會保障研究》2012年第6期；王新軍、鄭超：《醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療支出與健康的影響》，《財經(jīng)研究》2014年第12期。其中，醫(yī)療保障制度是影響醫(yī)療服務(wù)利用的關(guān)鍵因素。⑨Naihua Duan, et al., "A Comparison of Alternative Models for the Demand for Medical Care," Journal of Business &Economic Statistics, 1983, 1(2).劉國恩等建立了65歲以上老年人醫(yī)療服務(wù)需求模型，實證檢驗發(fā)現(xiàn)醫(yī)保制度顯著提高了老年人就醫(yī)程度，促進(jìn)了及時就醫(yī)率，并減輕了老年人家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。⑩劉國恩等：《中國老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期。

3.統(tǒng)籌層次與醫(yī)療服務(wù)利用

基于委托-代理理論，提高統(tǒng)籌層次對個體醫(yī)療服務(wù)利用可能存在兩方面影響。一方面，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次有利于基金在更大范圍內(nèi)共濟(jì)，從而實現(xiàn)經(jīng)辦能力的提升和信息系統(tǒng)的統(tǒng)一升級，進(jìn)而為醫(yī)保支付方式改革和藥品談判提供良好的制度環(huán)境，降低醫(yī)療服務(wù)價格，減輕醫(yī)療供需雙方道德風(fēng)險。①王虎峰：《中國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升的模式選擇——基于國際經(jīng)驗借鑒的視角》，《經(jīng)濟(jì)社會體制比較》2009年第6期；朱銘來、王恩楠：《醫(yī)保支付方式改革如何減輕道德風(fēng)險？——來自醫(yī)?；鹬С龅淖C據(jù)》，《保險研究》2021年第4期。同時，異地就醫(yī)、異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院是醫(yī)保管理的薄弱環(huán)節(jié)，“掛床住院”現(xiàn)象頻發(fā)，提高統(tǒng)籌層次有利于實現(xiàn)異地監(jiān)管，防止欺詐騙保事件發(fā)生，以達(dá)到醫(yī)療控費效果。另一方面，醫(yī)療保險通過購買醫(yī)療服務(wù)提供保障，那么醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為將對醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生更大影響。提高統(tǒng)籌層次會導(dǎo)致最有能力監(jiān)管約束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的基層醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不再承擔(dān)基金收支平衡責(zé)任，帶來管理質(zhì)量的下降，②王宗凡：《醫(yī)保統(tǒng)籌層次并非越高越好》，《中國社會保障》2019年第4期。直接結(jié)果是醫(yī)院會更多地將門診轉(zhuǎn)化為住院，或者雖以門診方式解決但上報為住院，由此產(chǎn)生的道德風(fēng)險增加了個體醫(yī)療服務(wù)利用。同時，提高統(tǒng)籌層次使得原有統(tǒng)籌區(qū)之間異地就醫(yī)限制被打破，也為異地就醫(yī)即時結(jié)算創(chuàng)造了條件，有利于醫(yī)保待遇的穩(wěn)步提高，進(jìn)而刺激個體醫(yī)療服務(wù)利用需求。③劉國恩等：《中國老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期。因此，提高統(tǒng)籌層次可能會增加個體醫(yī)療服務(wù)利用。然而，何種層次的統(tǒng)籌模式為最優(yōu)模式，已有文獻(xiàn)尚未給出一致答案。

綜上所述，已有研究開始關(guān)注醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高對個體經(jīng)濟(jì)行為決策的影響。但是，有關(guān)研究是碎片化的，側(cè)重于定性分析，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嵶C檢驗，而上述影響機(jī)制對個體經(jīng)濟(jì)行為決策的影響研究也是單鏈條的，既不能為統(tǒng)籌層次提高影響個體經(jīng)濟(jì)行為決策的機(jī)制提供足夠的理論支撐，也難以厘清二者關(guān)系的內(nèi)在機(jī)理。本文在以往研究基礎(chǔ)上，分析了統(tǒng)籌層次對個體醫(yī)療服務(wù)利用情況的影響，并測算與之產(chǎn)生的健康福利變動，同時檢驗了二者關(guān)系的內(nèi)部中介機(jī)制。

三、實證模型

（一）數(shù)據(jù)來源

本文使用中國勞動力動態(tài)調(diào)查（CLDS）2012年基線調(diào)查數(shù)據(jù)以及2014年、2016年和2018年追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)。該調(diào)查采用多階段、多層次與勞動力規(guī)模成比例的概率抽樣方法（multistage cluster，stratified，PPS sampling），覆蓋中國160個市，具有全國代表性。其內(nèi)容涵蓋勞動力基本人口學(xué)信息、社會經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療服務(wù)利用等方面，滿足本文研究的數(shù)據(jù)要求。

（二）模型設(shè)定

由于各地區(qū)提高統(tǒng)籌層次是一個漸進(jìn)過程，參考已有文獻(xiàn)做法，④Thorsten Beck, et al., Big Bad Banks? The Winners and Losers from Bank Deregulation in the United States, The World Bank Papers, 2007, No.4330.本文建立了漸進(jìn)雙重差分模型。為控制時間和地區(qū)層面不可觀測因素對回歸結(jié)果的干擾，本文加入了時間固定效應(yīng)和地區(qū)固定效應(yīng)，模型如下：

其中，下角標(biāo)i、k、t分別表示個體、地區(qū)和時間。被解釋變量Uikt為k城市的i個體在t期的醫(yī)療服務(wù)利用情況，本文設(shè)定為一年內(nèi)醫(yī)療費用，同時采用門診費用、住院費用、門診概率和住院概率等作為替代變量。統(tǒng)籌層次提高是一個漸進(jìn)過程，因此調(diào)查期內(nèi)存在縣級統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌和省級統(tǒng)籌三種模式，參考朱恒鵬等的研究，①朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社?；鹗罩А?代理視角下的經(jīng)驗證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。本文生成兩個核心解釋變量和，policycikt為市級統(tǒng)籌啞變量，如果i個體所在城市k在第t期為市級統(tǒng)籌設(shè)定為1，否則為0，policyp

ikt為省級統(tǒng)籌啞變量，如果i個體所在城市k在第t期為省級統(tǒng)籌設(shè)定為1，否則為0。本文整理了CLDS包含省市城職保統(tǒng)籌情況，結(jié)合各省市社保政策以及前文分析，本文將醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)收統(tǒng)支，即只有1個統(tǒng)籌區(qū)界定為市級統(tǒng)籌，否則為非市級統(tǒng)籌；鑒于省級統(tǒng)籌的特征，將醫(yī)?；鹑〗y(tǒng)收統(tǒng)支或風(fēng)險調(diào)劑金界定為省級統(tǒng)籌，否則為非省級統(tǒng)籌。后續(xù)實證將放松這一定義以進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗。β1、β2為核心解釋變量對應(yīng)系數(shù)，亦是本文關(guān)注的系數(shù)，若β1>0，說明縣級統(tǒng)籌提升到市級統(tǒng)籌會提高個體醫(yī)療服務(wù)利用，反之則降低個體醫(yī)療服務(wù)利用；若β2>0，說明市級統(tǒng)籌提升到省級統(tǒng)籌會提高個體醫(yī)療服務(wù)利用，反之則降低個體醫(yī)療服務(wù)利用。

（三）描述性統(tǒng)計

結(jié)合研究內(nèi)容，本文對數(shù)據(jù)進(jìn)行如下處理。一是在個體層面，僅保留城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人群樣本；二是在地區(qū)層面，刪除個體所在城市信息缺失樣本；三是刪除關(guān)鍵變量缺失樣本。最終保留有效觀測樣本7320個。在此基礎(chǔ)上，本文根據(jù)個體所在城市城職保統(tǒng)籌層次報告了樣本的描述性統(tǒng)計特征，主要包括全體樣本、市級統(tǒng)籌前子樣本和市級統(tǒng)籌后子樣本、省級統(tǒng)籌前子樣本和省級統(tǒng)籌后子樣本的均值以及標(biāo)準(zhǔn)差，同時還計算了子樣本各變量之間的均值差異，如表2所示。結(jié)果顯示，全體樣本平均年度醫(yī)療費用為1725.0450元，有44.17%的樣本所處城市在調(diào)查年度實行了市級統(tǒng)籌，有13.58%的樣本所處城市在調(diào)查年度實行了省級統(tǒng)籌。另外，市級統(tǒng)籌后樣本平均醫(yī)療費用比統(tǒng)籌前少172.0085元，但是二者沒有顯著差異，而健康水平顯著高于統(tǒng)籌前；省級統(tǒng)籌后樣本平均醫(yī)療費用比統(tǒng)籌前多1039.9070元，且這一差異具有統(tǒng)計意義上的顯著性，健康水平顯著低于統(tǒng)籌前。以上結(jié)果基本與本文預(yù)期相符。

表2 主要變量描述性統(tǒng)計

四、實證結(jié)果

（一）基本檢驗

表3第（1）—（5）列為分別以醫(yī)療服務(wù)利用不同替代指標(biāo)作為被解釋變量的回歸結(jié)果，其中第（4）列和第（5）列被解釋變量為調(diào)查期內(nèi)是否門診和是否住院，本文設(shè)定為虛擬變量，因此采用Probit模型回歸并計算了邊際效應(yīng)。結(jié)果顯示，各列是否市級統(tǒng)籌變量系數(shù)均不顯著，城職保市級統(tǒng)籌并未對個體醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生顯著影響。省級統(tǒng)籌顯著提高了個體醫(yī)療服務(wù)利用，使得醫(yī)療費用上漲了2488.129元，其中門診費用顯著上漲214.416元，而門診概率無顯著變化，說明省級統(tǒng)籌主要通過提高次均門診費用來提高門診費用，故省級統(tǒng)籌對門診行為的影響主要體現(xiàn)在集約邊際（intensive margin），而非廣延邊際（extensive margin）；①王貞、封進(jìn)：《長期護(hù)理保險對醫(yī)療費用的替代效應(yīng)及不同補(bǔ)償模式的比較》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)（季刊）》2021年第2期。住院費用顯著上漲2271.195元，住院概率顯著提高42.3%，故省級統(tǒng)籌對住院行為的影響可能存在集約邊際和廣延邊際兩種效應(yīng)。值得一提的是，雖然市級統(tǒng)籌對門診費用的影響不顯著，但是為正，而對于是否門診的影響為負(fù)，說明可能存在次均門診費用上漲的情況。而對是否門診影響為負(fù)，對是否住院影響為正，可能仍存在統(tǒng)籌層次提高到市級統(tǒng)籌后出現(xiàn)“門診換住院”的情況，然而，對住院費用影響為負(fù)，說明市級統(tǒng)籌下監(jiān)管較嚴(yán)格，統(tǒng)籌基金使用規(guī)范，控制了醫(yī)療費用支出。

表3 基本檢驗結(jié)果

（二）穩(wěn)健性檢驗

1.平行趨勢

本文采用雙重差分法來檢驗提高城職保統(tǒng)籌層次對個體醫(yī)療服務(wù)利用的影響，采用該方法的一個重要前提假設(shè)是，如果不存在統(tǒng)籌層次變動這一政策沖擊，處理組個體和控制組個體的醫(yī)療服務(wù)利用情況應(yīng)該是平行的，即沒有顯著性差異。由于各處理組地區(qū)調(diào)整城職保統(tǒng)籌層次的時間并不一致，傳統(tǒng)的雙重差分平行趨勢檢驗方法無法直接刻畫處理組與控制組在接受政策沖擊前醫(yī)療服務(wù)利用變動情況。為此，參考已有研究，②Thorsten Beck, et al., Big Bad Banks? The Winners and Losers from Bank Deregulation in the United States, The World Bank Papers, 2007, No.4330.本文采用事件分析法檢驗平行趨勢假設(shè)：一方面可以直觀觀測處理組和控制組個體在提高統(tǒng)籌層次前的醫(yī)療服務(wù)利用是否滿足平行趨勢，另一方面可以分析處理組和控制組個體在提高統(tǒng)籌層次后醫(yī)療服務(wù)利用的動態(tài)效應(yīng)。首先，對于市級統(tǒng)籌，構(gòu)建模型如下：

其中，m=-6時，對于在第t+6年實行市級統(tǒng)籌的k地區(qū)個體i，虛擬變量policycik,t-m=1，其它情況，policycik,t-m=0；m=0時，對于在第t年實行市級統(tǒng)籌的k地區(qū)個體i，虛擬變量policycik,t-m=1，其它情況，policycik,t-m=0；m=6時，對于在第t-6年實行市級統(tǒng)籌的k地區(qū)個體i，policycik,t-m=1，其它情況，policycik,t-m=0。以此類推。本文以提高統(tǒng)籌層次年份的前一年作為基準(zhǔn)組。其他變量設(shè)定均與（1）式相同。αm為本文關(guān)心的核心系數(shù)，若α-6到α-2顯著為0，說明其滿足平行趨勢假設(shè)。

同理，對于省級統(tǒng)籌，構(gòu)建模型如下：

與（2）式設(shè)定原理相同，policypik,t-m為省級統(tǒng)籌虛擬變量，φm為本文關(guān)心的核心系數(shù)，如果φ-6到φ-2顯著為0，說明其滿足平行趨勢假設(shè)。

各期平均處理效應(yīng)的點估計與區(qū)間估計的結(jié)果顯示，在市級統(tǒng)籌之前以及市級統(tǒng)籌當(dāng)年，個體醫(yī)療費用在0點上下波動，且置信區(qū)間均包含0，說明處理組與控制組個體的醫(yī)療服務(wù)利用在市級統(tǒng)籌前沒有任何顯著差異，由此滿足了平行趨勢假設(shè)；而在市級統(tǒng)籌之后，個體醫(yī)療費用依然在0點波動，且置信區(qū)間均包含0，綜上說明市級統(tǒng)籌對個體醫(yī)療服務(wù)利用未產(chǎn)生顯著影響。在省級統(tǒng)籌之前，交互項系數(shù)均在0點波動，且置信區(qū)間均包含0，說明處理組與控制組個體的醫(yī)療服務(wù)利用在省級統(tǒng)籌前沒有任何顯著差異，由此滿足了平行趨勢假設(shè)；從省級統(tǒng)籌當(dāng)期開始，個體醫(yī)療費用逐年上漲，在政策實行第4年達(dá)到最高值，但是影響已經(jīng)不顯著，并在第6年回落至0點附近。由此可見，實行省級統(tǒng)籌當(dāng)期就會出現(xiàn)明顯的政策效果，并在前期維持，后期作用逐漸回落，基于委托-代理理論，可能是在政策實行初期相關(guān)監(jiān)管配套措施尚未到位，政策變動導(dǎo)致的各層級管理機(jī)構(gòu)職責(zé)交接易出現(xiàn)錯位，尤其是現(xiàn)行省級統(tǒng)籌不同于市級統(tǒng)籌，基金收支監(jiān)管責(zé)任仍由地方承擔(dān)，由此帶來的信息不對稱激勵地方政策降低監(jiān)管力度，①朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社?；鹗罩А?代理視角下的經(jīng)驗證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。出現(xiàn)來自醫(yī)療供求雙方的道德風(fēng)險，進(jìn)而引起醫(yī)療費用的上漲，而在后期政策不斷完善以及權(quán)責(zé)厘清情況下，此問題可得到一定程度控制。

2.Abadie SDID再加權(quán)回歸

數(shù)據(jù)所限，可能存在處理組與控制組個體在長期范圍內(nèi)不滿足平行趨勢假設(shè)的情況，參考相關(guān)研究，②馬超等：《長期護(hù)理保險、醫(yī)療費用控制與價值醫(yī)療》，《中國工業(yè)經(jīng)濟(jì)》2019年第12期。本文采用Abadie SDID再加權(quán)回歸重新估計相關(guān)結(jié)果，其原理為通過特征識別，重新將與處理組個體特征相似的控制組個體賦予更大權(quán)重，以此強(qiáng)化處理組和控制組的均衡性，提高平行趨勢假設(shè)可信度。結(jié)果顯示，經(jīng)過處理后的樣本，是否市級統(tǒng)籌變量系數(shù)為-8.6050，t值為-0.19，不具有統(tǒng)計意義上的顯著性；是否省級統(tǒng)籌變量系數(shù)為559.0220，t值為2.32，在5%檢驗水平下顯著，說明市級統(tǒng)籌對個體醫(yī)療費用沒有明顯作用，而省級統(tǒng)籌引起了個體醫(yī)療費用的上漲，本文實證結(jié)果是穩(wěn)健的。

3.安慰劑檢驗

雙重差分法通過加入控制組的對照，可以在模型中盡量減少需要控制的因素，并且本文在基本檢驗中加入了地區(qū)和時間固定效應(yīng)以減輕遺漏變量問題對結(jié)果的干擾。但是仍難以控制某些隨地點和時間共同變化的因素，如不同地區(qū)其他醫(yī)保政策調(diào)整動態(tài)不同也可能影響個體醫(yī)療服務(wù)利用情況。為此，參考周茂等的研究，①周茂等：《開發(fā)區(qū)設(shè)立與地區(qū)制造業(yè)升級》，《中國工業(yè)經(jīng)濟(jì)》2018年第3期。本文采用如下思路間接檢驗城市-年份非觀測因素是否會影響估計結(jié)果，根據(jù)（1）式，核心解釋變量估計值的估計式如下：

其中，X表示所有的控制變量，若χ=0，則城市-年份非觀測因素不會干擾回歸結(jié)果，此時核心解釋變量估計值是無偏的，但是本文無法直接對χ是否為0進(jìn)行檢驗。解決方法為若能用某個反事實變量替代policyikt，并且關(guān)鍵在于在理論上此反事實變量對Uikt不會產(chǎn)生實際影響（即β=0），此種設(shè)定之下若核心解釋變量估計值等于0，則可反推χ=0。采取隨機(jī)分配處理組個體（計算機(jī)隨機(jī)生成）的方法可確保本文處理組選擇不存在自我選擇問題，并且這樣的隨機(jī)處理能夠保證不會對相應(yīng)Uikt產(chǎn)生影響，即βrandom=0。由于本文存在兩個核心解釋變量，首先考慮市級統(tǒng)籌：基于各年份統(tǒng)籌層次變動的實際情況，從樣本中隨機(jī)抽取20個城市假設(shè)其于2014年實行市級統(tǒng)籌、隨機(jī)抽取10個城市假設(shè)其于2016年實行市級統(tǒng)籌、隨機(jī)抽取5個城市假設(shè)其于2018年實行市級統(tǒng)籌，其余城市為控制組。根據(jù)以上方法，本文隨機(jī)抽取1000次并采用漸進(jìn)雙重差分模型進(jìn)行回歸。其次考慮省級統(tǒng)籌，具體設(shè)定方法與市級統(tǒng)籌相似，并將隨機(jī)抽取范圍由城市擴(kuò)大到省份。在這種設(shè)定下，還可以估計出市級統(tǒng)籌βrandomc和省級統(tǒng)籌βrandomp的均值，并求出1000個βrandomc和1000個βrandomp的分布。結(jié)果顯示，經(jīng)過隨機(jī)處理后的βrandomc均值為-0.5492，接近于0且不顯著；βrandomp均值為0.2987，同樣接近于0且不顯著。同時，1000次隨機(jī)過程中βrandomc和βrandomp估計值均分布在0附近，由此可以反推χ=0，即不存在城市-年份不可觀測因素對本文回歸結(jié)果產(chǎn)生的干擾，本文相關(guān)結(jié)論是穩(wěn)健的。

4.其他政策影響（政策唯一性檢驗）

處理組個體醫(yī)療服務(wù)利用變動除了受城職保統(tǒng)籌層次提高的影響之外，還可能受到其他外部政策沖擊，從而對結(jié)果產(chǎn)生高估或低估，因此，需要進(jìn)行政策唯一性檢驗。本文通過構(gòu)建反事實方法進(jìn)行處理。具體過程為重新設(shè)定假想政策開始時間以及重新設(shè)定處理組和對照組，回歸結(jié)果均不具有統(tǒng)計意義上的顯著性。以上檢驗結(jié)果表明政策唯一性假設(shè)成立，從而證實了本文結(jié)論的穩(wěn)健性。

5.放松對統(tǒng)籌層次的定義

本文進(jìn)一步放松對統(tǒng)籌層次的界定，將實行本級風(fēng)險調(diào)劑金也界定為已經(jīng)實現(xiàn)本級別的統(tǒng)籌，重新對（1）式進(jìn)行回歸。結(jié)果顯示，是否市級統(tǒng)籌變量系數(shù)為-300.7090，t值為-0.93，不具有統(tǒng)計意義上的顯著性；是否省級統(tǒng)籌變量系數(shù)為2407.923，t值為3.15，即在1%檢驗水平下顯著。以上結(jié)果均與本文基準(zhǔn)回歸結(jié)果相似。

6.兩部模型

在分析個體醫(yī)療服務(wù)利用時，若樣本中存在大量醫(yī)療費用為0的情況，則不符合樣本隨機(jī)誤差正態(tài)分布的前提假設(shè)，導(dǎo)致估計誤差。參考已有研究，①Naihua Duan, et al., "A Comparison of Alternative Models for the Demand for Medical Care," Journal of Business &Economic Statistics, 1983, 1(2); 劉國恩等：《中國老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期。本文采用兩部模型進(jìn)行修正。根據(jù)兩部模型假定，零觀測值是真實的數(shù)據(jù)而非未觀測變量的刪失值，醫(yī)療費用支出并非自我選擇的結(jié)果，而更多地與其他外生因素（如醫(yī)保政策的變動）有關(guān)，而統(tǒng)籌層次的變化是醫(yī)保政策變動的典型代表。模型設(shè)定如下：

其中，ε~N（0,1），υ~N（0，σ2）。第一部分（5）式利用Logit模型估計醫(yī)療費用發(fā)生的概率；第二部分則利用最小二乘法，估計在醫(yī)療費用大于零的情況下的條件期望?；貧w結(jié)果顯示，在第二部分回歸中，是否市級統(tǒng)籌變量系數(shù)為負(fù)且不顯著，而是否省級統(tǒng)籌變量系數(shù)在1%檢驗水平下顯著為正，說明在克服樣本分布導(dǎo)致的回歸誤差之后，本文的回歸結(jié)果仍是穩(wěn)健的。

7.工具變量法

雖然醫(yī)保政策變動是一個相對外生的決策行為，②劉國恩等：《中國老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期。但也是各級政府博弈的結(jié)果，易提高統(tǒng)籌層次的地區(qū)可能治理水平較高，也可能是地方政府相對弱勢或者基金收支壓力較高，從而導(dǎo)致存在一定的政策內(nèi)生性。③朱恒鵬等：《統(tǒng)籌層次提高如何影響社?；鹗罩А?代理視角下的經(jīng)驗證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》2020年第11期。為消除這一影響，并進(jìn)一步分離不可觀測因素的干擾，本文采取工具變量法進(jìn)行檢驗。結(jié)合已有研究，④賈男、馬俊龍：《非攜帶式醫(yī)保對農(nóng)村勞動力流動的鎖定效應(yīng)研究》，《管理世界》2015年第9期。本文選取臨近市平均統(tǒng)籌情況和臨近省平均統(tǒng)籌情況作為工具變量，并通過了工具變量相關(guān)性、可識別性和弱工具變量檢驗?；貧w結(jié)果顯示，是否市級統(tǒng)籌變量系數(shù)為-190.1345，不具有統(tǒng)計意義上的顯著性；是否省級統(tǒng)籌變量系數(shù)為2545.6300，在1%檢驗水平下顯著，再次證明本文結(jié)論的穩(wěn)健性。

（三）健康福利-對道德風(fēng)險的檢驗

前文結(jié)果顯示，市級統(tǒng)籌并未顯著影響個體醫(yī)療費用開支，而省級統(tǒng)籌引起了醫(yī)療費用的上漲。但是，如果醫(yī)療費用的上漲并未改善個體健康狀況，那么這種上漲是沒有意義的，也不符合“價值醫(yī)療”的精神?！皟r值醫(yī)療”關(guān)注每單位醫(yī)療開支所獲得的醫(yī)療效果（health outcome），而非醫(yī)療服務(wù)量（health volume）。本文以自評健康、身體是否疼痛、身體不適是否影響工作等作為被解釋變量，進(jìn)行漸進(jìn)雙重差分回歸，考察提高統(tǒng)籌層次對個體健康水平的影響。同時為增加模型可信度，參考以往關(guān)于健康水平的研究，⑤雷曉燕等：《退休會影響健康嗎？》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)（季刊）》2010年第4期。本文刪去了控制變量中的健康水平變量，增加了地區(qū)人均GDP、人均床位數(shù)、人均醫(yī)生數(shù)等變量。

表4結(jié)果顯示，由縣級統(tǒng)籌提升到市級統(tǒng)籌顯著提高了個體健康水平，具體表現(xiàn)為提高了個體自評健康高的概率、減少了身體疼痛感和身體不適影響健康工作的概率。而由市級統(tǒng)籌提升到省級統(tǒng)籌后，個體并未出現(xiàn)健康水平的顯著變化，結(jié)合上文省級統(tǒng)籌提高了個體醫(yī)療費用的結(jié)論，本文發(fā)現(xiàn)過快提高到省級統(tǒng)籌更易出現(xiàn)委托-代理問題，不符合“價值醫(yī)療”精神，并由此推斷出現(xiàn)了道德風(fēng)險。

表4 提高統(tǒng)籌層次對健康的影響

五、醫(yī)療費用上漲的中介機(jī)制

上文已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，省級統(tǒng)籌提高了個體醫(yī)療費用，卻并未改善個體健康水平，本文進(jìn)而推斷在此過程中出現(xiàn)了道德風(fēng)險：省級統(tǒng)籌后，由于“大鍋飯”效應(yīng)的存在，基層部門會降低監(jiān)管積極性，乃至希望本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者獲得更多的報銷金額，直接結(jié)果是醫(yī)療供給方（醫(yī)院）會將更多的門診轉(zhuǎn)化為住院，進(jìn)而提高個體就醫(yī)的住院概率；同時，省級統(tǒng)籌后異地就醫(yī)限制被進(jìn)一步打破，省內(nèi)統(tǒng)一待遇政策和即時結(jié)算方法提高了“方便性”，進(jìn)而增加了個體前往更高等級醫(yī)院就醫(yī)的可能。①劉武等：《居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇行為的影響因素分析——以沈陽市為例》，《人口與發(fā)展》2011年第4期。綜上，本文認(rèn)為省級統(tǒng)籌引起個體醫(yī)療費用上漲存在兩條作用路徑：一是來自醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求；二是來自醫(yī)療需求方的過度醫(yī)療。由此推之，省級統(tǒng)籌引起醫(yī)療費用上漲可能存在一定的中介效應(yīng)，如果這種中介效應(yīng)顯著，而模型未加以考慮，可能也會導(dǎo)致一定的內(nèi)生性問題。為此，本文進(jìn)一步采用結(jié)構(gòu)方程的路徑分析來進(jìn)行檢驗。

本文分別以“醫(yī)生是否要求住院”以及調(diào)查樣本調(diào)查期內(nèi)“就醫(yī)等級”作為以上兩條路徑的代表性變量。同時，由于存在兩條中介路徑，且前者為虛擬變量，后者為等級變量，參考陽義南的研究，②陽義南：《結(jié)構(gòu)方程模型及Stata應(yīng)用》，北京大學(xué)出版社，2021年，第133-134頁。本文采用結(jié)構(gòu)方程的廣義中介模型進(jìn)行檢驗。在路徑模型中，有來自醫(yī)療供給方和需求方的兩條中介機(jī)制，省級統(tǒng)籌既直接影響個體醫(yī)療費用，又通過兩條中介間接影響個體醫(yī)療費用，其他控制變量保持不變。參考已有研究，③陽義南：《初婚年齡推遲、婚齡差對生育意愿的影響》，《南方人口》2020年第3期。本文同時將性別、受教育水平、健康水平等作為中介變量的控制變量。此外，由于仍有部分同時影響中介變量和醫(yī)療費用的控制變量未納入到模型當(dāng)中，本文假設(shè)三者的誤差項相關(guān)。為便于檢驗，本文對醫(yī)療費用取自然對數(shù)。估計結(jié)果如圖2所示。

圖2 路徑模型的中介效應(yīng)

結(jié)果顯示，省級統(tǒng)籌對醫(yī)療消費有著顯著為正的直接效應(yīng)，系數(shù)大小為0.015，同時對醫(yī)療供給方路徑有著10%檢驗水平下顯著的正向影響，系數(shù)大小為0.010。而醫(yī)療供給方路徑對醫(yī)療費用有著1%檢驗水平下顯著的正向影響，系數(shù)大小為0.594，進(jìn)而說明省級統(tǒng)籌對醫(yī)療費用存在來自醫(yī)療供給方的間接效應(yīng)，大小為0.00594（0.010×0.594）。同理，省級統(tǒng)籌對醫(yī)療需求方路徑有著1%檢驗水平下顯著的正向影響，系數(shù)大小為0.041。而醫(yī)療需求方路徑對醫(yī)療費用有著1%檢驗水平下顯著的正向影響，系數(shù)大小為1.499，進(jìn)而說明省級統(tǒng)籌對醫(yī)療費用存在來自醫(yī)療需求方的間接效應(yīng)，大小為0.061459。最終得到省級統(tǒng)籌對醫(yī)療費用的總效應(yīng)為0.082399。

進(jìn)一步地，為比較省級統(tǒng)籌、醫(yī)療供給方路徑和醫(yī)療需求方路徑對醫(yī)療費用的影響大小，本文使用標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)分析三個變量的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)，結(jié)果如表5所示。由于使用的是標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，因此系數(shù)間具有可比性。結(jié)果顯示，兩條中介路徑的影響均大于省級統(tǒng)籌的影響，來自醫(yī)療供給方對醫(yī)療費用的影響要大于來自醫(yī)療需求方的。通過中介效應(yīng)顯著性檢驗和系數(shù)差異顯著性檢驗可以發(fā)現(xiàn)，上述差異是顯著存在的。

表5 直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)（標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)）

六、進(jìn)一步分析

本文在委托-代理視角下分析當(dāng)前醫(yī)保省級統(tǒng)籌產(chǎn)生了一定的道德風(fēng)險，理論基礎(chǔ)在于醫(yī)保省級統(tǒng)籌模式下出現(xiàn)了監(jiān)管質(zhì)量的下降。那么，監(jiān)管質(zhì)量在此過程中是否真正下降直接影響本文理論分析的合理與否。換言之，若本文理論分析和實證檢驗符合實際，那么監(jiān)管質(zhì)量高的地區(qū)可能并不會出現(xiàn)推進(jìn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌過程中產(chǎn)生道德風(fēng)險的問題，因此直接檢驗不同監(jiān)管質(zhì)量下的個體醫(yī)療服務(wù)利用差異對于本文的理論支撐至關(guān)重要。然而數(shù)據(jù)所限，本文難以獲得關(guān)乎監(jiān)管質(zhì)量的實際指標(biāo)：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)編制人員數(shù)、監(jiān)管政策完善程度、監(jiān)管成本等。本文另辟蹊徑，由于監(jiān)管質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)水平存在正相關(guān)關(guān)系，①王永欽等：《中國對外直接投資區(qū)位選擇的決定因素：制度、稅負(fù)和資源稟賦》，《經(jīng)濟(jì)研究》2014年第12期。一般情況下，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)有著更高質(zhì)量的監(jiān)管配套機(jī)制，因此，本文以各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平作為監(jiān)管質(zhì)量的替代性指標(biāo)。具體而言，將樣本城市按照2012—2018年平均人均GDP劃分為低人均GDP、中人均GDP和高人均GDP三組，進(jìn)行分組回歸，并通過似不相關(guān)估計檢驗不同經(jīng)濟(jì)水平下提高統(tǒng)籌層次對醫(yī)療費用的影響。

結(jié)果顯示，是否市級統(tǒng)籌變量依然不具有統(tǒng)計意義上的顯著性。值得注意的是，對低人均GDP城市個體而言，省級統(tǒng)籌使其醫(yī)療費用顯著上漲，并且上漲幅度要大于基準(zhǔn)回歸結(jié)果；對于中人均GDP城市個體而言，省級統(tǒng)籌雖然依然使其醫(yī)療費用顯著上漲，但是上漲幅度和顯著性水平已經(jīng)低于低人均GDP個體；對于高人均GDP城市個體而言，省級統(tǒng)籌對醫(yī)療費用已經(jīng)不再有明顯影響，并且回歸系數(shù)也小于低人均GDP城市和中人均GDP城市個體。分析其原因，可能是高人均GDP地區(qū)經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，相關(guān)監(jiān)管管理機(jī)制更為完善，實行省級統(tǒng)籌的前期準(zhǔn)備更加充足，同時高人均GDP地區(qū)醫(yī)療資源更加豐富，②王勇等：《欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點布局和資源的合理配置研究——以重慶市為例》，《軟科學(xué)》2009年第12期。個體在省級統(tǒng)籌前的醫(yī)療需求滿足程度相對更高，使得個體在省級統(tǒng)籌后并未發(fā)現(xiàn)明顯地醫(yī)療費用上漲現(xiàn)象。

七、結(jié)論和政策啟示

當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險存在縣級統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌和省級統(tǒng)籌三種模式。2020年2月25日，中共中央國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，要求“全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌”“推進(jìn)省級統(tǒng)籌”。由此引出的問題是，提高統(tǒng)籌層次是否會對個體經(jīng)濟(jì)行為決策產(chǎn)生影響？是否應(yīng)該在短時間內(nèi)全范圍推進(jìn)省級統(tǒng)籌？本文研究或許可以為此做出一定的解答。本文理論發(fā)現(xiàn)當(dāng)前省級統(tǒng)籌模式帶來的基金收支權(quán)力上解會弱化基層管理部門積極性，降低對醫(yī)療供需雙方監(jiān)管效率，并通過醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求和醫(yī)療需求方過度醫(yī)療進(jìn)一步提高醫(yī)療費用，這種情況下，個體健康福利并未改善。進(jìn)而，本文利用中國勞動力動態(tài)調(diào)查（CLDS）2012年、2014年、2016年和2018年四期面板數(shù)據(jù)，以我國各省市城職保統(tǒng)籌層次的漸進(jìn)式改革作為政策沖擊，建立漸進(jìn)雙重差分模型，系統(tǒng)檢驗城職保由縣級統(tǒng)籌提升到市級統(tǒng)籌和由市級統(tǒng)籌提升到省級統(tǒng)籌情況下個體的醫(yī)療服務(wù)利用變動，同時探究統(tǒng)籌層次變動帶來的健康福利變化，進(jìn)一步建立結(jié)構(gòu)方程中的廣義中介模型洞察省級統(tǒng)籌模式下個體醫(yī)療費用上漲的中介機(jī)制，并檢驗其產(chǎn)生原因。

本文的主要實證結(jié)論如下。城職保統(tǒng)籌層次提高到市級統(tǒng)籌對個體醫(yī)療服務(wù)利用沒有顯著影響，卻有一定的健康福利效應(yīng)。而提高到省級統(tǒng)籌顯著引致個體醫(yī)療費用上漲以及就醫(yī)概率提升，使得醫(yī)療總費用增加約2488.129元，其中門診增加214.416元，住院增加2271.195元，住院概率上升42.30%，卻未帶來健康福利，本文因而推斷在此過程中產(chǎn)生了道德風(fēng)險。進(jìn)一步研究表明，省級統(tǒng)籌造成個體醫(yī)療費用上漲存在來自醫(yī)療供給方誘導(dǎo)需求和來自醫(yī)療需求方過度醫(yī)療兩條中介路徑，并且，兩條中介路徑的影響均大于省級統(tǒng)籌的影響，而來自醫(yī)療供給方對醫(yī)療費用的影響要大于來自醫(yī)療需求方的影響。進(jìn)一步分析表明，以上兩條路徑主要源自當(dāng)前省級統(tǒng)籌模式導(dǎo)致的監(jiān)管質(zhì)量下降，由此推斷省級統(tǒng)籌的負(fù)向效應(yīng)可通過完善監(jiān)管等配套政策中和。

本文的結(jié)論為完善醫(yī)療保險政策，合理分配醫(yī)療資源，穩(wěn)步推進(jìn)統(tǒng)籌層次提高，進(jìn)而實現(xiàn)“價值醫(yī)療”提供了經(jīng)驗證據(jù)。主要政策涵義在于以下幾點。第一，現(xiàn)階段應(yīng)以做實城職保市級統(tǒng)籌為宜，省級統(tǒng)籌在考慮本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、管理配套制度完善程度后適時推行。目前我國城職保統(tǒng)籌仍存在大量以風(fēng)險調(diào)劑金為主的非完全意義上的市級統(tǒng)籌，風(fēng)險分散能力有限，在此背景下過快推進(jìn)省級統(tǒng)籌會產(chǎn)生一定的道德風(fēng)險，不利于醫(yī)療費用控制。

第二，堅持系統(tǒng)觀念，加強(qiáng)頂層設(shè)計，建立起有關(guān)監(jiān)管、控費的配套制度體系。尤其是對于基層醫(yī)保管理部門而言，由于直接面向醫(yī)療供給方和醫(yī)療需求方，基層部門最為了解也最有能力對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管和約束。有效激發(fā)基層醫(yī)療管理部門的工作積極性，也是合理推進(jìn)省級統(tǒng)籌的必由之路。

第三，加強(qiáng)對醫(yī)療供給方和醫(yī)療需求方醫(yī)療行為的兩端控制。一方面，二者都是省級統(tǒng)籌下引發(fā)醫(yī)療費用上漲的重要路徑，需要對其綜合考量；另一方面，由于信息不對稱，來自醫(yī)療供給方的醫(yī)療行為更具主導(dǎo)性，因此需要更加關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的診療行為。

第四，持續(xù)推進(jìn)國家藥品談判和醫(yī)保支付方式改革，完善分級診療。一方面可以降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)保基金支出；另一方面可以規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。同時，需要加強(qiáng)對分級診療制度的完善和宣傳，對疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程。

本文研究還有一定的待完善之處。統(tǒng)籌層次的提高需要各級政府、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及微觀個體的共同配合，在此過程中個體經(jīng)濟(jì)行為決策受到多種因素的影響，可能不僅僅存在兩條中介路徑。正確分離各種路徑的影響，解構(gòu)個體經(jīng)濟(jì)行為決策，也是本文下一步研究的重點。