標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估聯(lián)合容積-黏度吞咽試驗(yàn)在神經(jīng)外科吞咽障礙患者飲食中的應(yīng)用

余 鵬 米元元 渠 緣 方 慧 王羨科

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430000

神經(jīng)外科患者普遍存在著吞咽障礙的問題［1］，尤其是腦卒中患者以及橋小腦角腫瘤切除術(shù)后的患者，這些吞咽障礙的患者常因飲水、進(jìn)食困難或嗆咳，懼怕飲水、進(jìn)食，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，增大壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病的治療及預(yù)后效果，增加住院費(fèi)用及時(shí)間，更有甚者發(fā)生誤吸，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的傷害［2-4］。本循證小組以Johns Hopkins 循證護(hù)理實(shí)踐模式［5］為理論指導(dǎo)，進(jìn)行了神經(jīng)外科吞咽障礙患者護(hù)理管理最佳證據(jù)總結(jié)，其中證據(jù)推薦疑似吞咽障礙患者在入院24 h內(nèi)或經(jīng)口進(jìn)食、飲水，給藥之前應(yīng)接受吞咽障礙篩查［6］。

目前床旁吞咽障礙篩查工具眾多，但床旁吞咽篩查并無金標(biāo)準(zhǔn)，很多篩查測(cè)試特異性高，但是敏感性偏低［7-8］。我們循證小組根據(jù)證據(jù)總結(jié)推薦，與其他床旁評(píng)估方法相比，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（standardized swallowing assessment，SSA）是最合適、最符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的吞咽障礙篩查工具［9］。但進(jìn)行了吞咽障礙篩查后仍會(huì)出現(xiàn)不恰當(dāng)留置胃管、不具體的飲食指導(dǎo)方案等問題。因此需要一個(gè)可以具體指導(dǎo)患者進(jìn)食的篩查工具，容積黏度吞咽試驗(yàn)（volume-viscosity swallowing test，V-VST）是通過不同容積和黏度液體對(duì)患者吞咽有效性及安全性的評(píng)估工具，研究發(fā)現(xiàn)V-VST 不僅有較高的敏感度及特異度且可以提供安全具體的進(jìn)食方案［10］。本研究將SSA 聯(lián)合V-VST 重新制定篩查評(píng)估流程應(yīng)用于在神經(jīng)外科吞咽障礙患者。在保證安全的前提下，準(zhǔn)確制定患者經(jīng)口進(jìn)食方案，減少不必要的留置胃管，減低患者留置胃管時(shí)間，減少誤吸發(fā)生率，改善患者的營養(yǎng)狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-12—2019-07 在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科住院的吞咽障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院周期≥3 d；SSA吞咽篩查風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為2 級(jí)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的精神疾病患者；合并惡性腫瘤患者；嚴(yán)重心血管疾病患者；住院周期＜3 d；SSA 吞咽篩查風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為1 級(jí)；因病情進(jìn)展轉(zhuǎn)院未取得聯(lián)系患者。入選患者共82 例，按照入院時(shí)間2018-12—2019-03 入院符合患者40 例分為對(duì)照組，2019-04—07 入院的符合條件患者42 例分為觀察組。2組患者一般資料比較，見表1。

表1 2組一般資料比較 （例）Table 1 Comparison of two groups of general data （n）

1.2 方法

1.2.1干預(yù)方法：所有患者實(shí)施常規(guī)SSA篩查評(píng)估，根據(jù)評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)確定吞咽風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。SSA評(píng)分在32～46 分的患者給予吞咽風(fēng)險(xiǎn)4 級(jí)評(píng)估，但在進(jìn)行第一部分篩查后應(yīng)結(jié)合病情，如果醫(yī)生和護(hù)士均認(rèn)為患者病情較輕，沒有安全性受損風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮進(jìn)行下一步飲水5 mL 試驗(yàn)，若可以完成則將吞咽風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)下降至3 級(jí)（此次檢測(cè)為至少兩次陰性）；評(píng)分在26～31 分的患者給予吞咽風(fēng)險(xiǎn)3 級(jí)；評(píng)分在19～25分的患者給予吞咽風(fēng)險(xiǎn)2 級(jí)的評(píng)估。對(duì)照組患者根據(jù)吞咽風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予并進(jìn)行相應(yīng)的飲食指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練但對(duì)于食物的一口量及黏度無明確規(guī)定。觀察組實(shí)施SSA 聯(lián)合V-VST 篩查，根據(jù)評(píng)估結(jié)果具體實(shí)施個(gè)體化的喂養(yǎng)方案。具體方法如下。

1.2.2 SSA聯(lián)合V-VST篩查方案：首先采用SSA初步篩查，根據(jù)結(jié)果后續(xù)分別進(jìn)行不同容積、黏度吞咽篩查試驗(yàn)，液體容積分別為5 mL、10 mL、20 mL；黏度分別為水（100 mL）、糖漿（在140 mL 水中，加入凝固劑溶解，攪拌直至均勻。糖漿稠度液體的特點(diǎn)：可以在吸管的幫助下吸入。傾倒時(shí)呈細(xì)流狀。）、布丁（在140 mL水中，加入凝固劑溶解，攪拌直至均勻。布丁狀稠度半固體的特點(diǎn)：無法在吸管的幫助下吸入，傾倒時(shí)呈塊狀。）如果存在安全性受損（吞咽時(shí)咳嗽、音質(zhì)變?nèi)酢⒀躏柡投认陆担┑那闆r，患者依次吞咽水、糖漿、布丁黏度的不同容積液體，根據(jù)結(jié)果記錄患者準(zhǔn)確的一口量［11］。如果不存在受損或僅有效性受損（唇部閉合不全、口腔殘留、分次吞咽）的情況，患者依次吞咽不同容積的試驗(yàn)液體。具體實(shí)施流程如圖1，并制作聯(lián)合測(cè)驗(yàn)表格（如表2），將每位患者測(cè)驗(yàn)結(jié)果記錄。

表2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估聯(lián)合容積-黏度吞咽測(cè)試Table 2 Evaluation of standard swallowing assessment combined with volume-viscosity swallowing test

圖1 SSA聯(lián)合V-VST吞咽實(shí)施流程Figure 1 Implementation process of standard swallowing assessment combined with volume-viscosity swallowing test

1.2.3 專家咨詢：本研究采用專家會(huì)議法由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)外科臨床專家6人，循證護(hù)理專家1人，神經(jīng)外科重癥醫(yī)療專家1人針對(duì)SSA聯(lián)合V-VST篩查治療方案進(jìn)行有效性、可行性、適用性、臨床意義進(jìn)行評(píng)定。最終經(jīng)過專家會(huì)議評(píng)定確定本研究的SSA聯(lián)合V-VST篩查治療方案是可以有效實(shí)施的。

1.2.4 制定并實(shí)施喂養(yǎng)方案：基于歐洲營養(yǎng)指南［12］，結(jié)合SSA 聯(lián)合V-VST 篩查結(jié)果，制定神經(jīng)外科吞咽障礙患者的喂養(yǎng)方案。（1）留置胃管的患者，按需緩慢增加攝入量直到滿足其目標(biāo)量的60%，實(shí)施鼻胃管的護(hù)理。每日評(píng)估患者是否仍需鼻飼喂養(yǎng)，直到患者能夠經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到其目標(biāo)量的60%。（2）對(duì)于非必要留置胃管的患者結(jié)合其SSA聯(lián)合V-VST篩查結(jié)果，選擇合適黏度的食物、一口量、餐具、合適的吞咽姿勢(shì)及體位，保證患者能安全攝入達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的60%［13］。①進(jìn)食體位：盡量在坐位下進(jìn)食，如無法坐位將床頭抬高至30°進(jìn)食，禁忌平躺進(jìn)食。吞咽時(shí)避免仰頭，有必要可指導(dǎo)患者低頭姿勢(shì)吞咽。②餐具選擇：選用長(zhǎng)、淺、面小的勺，方便喂食。選用寬、平、淺的碗或盤盛食物。選用缺口杯或帶吸管的杯子飲水。③進(jìn)食方法：將食物置于健側(cè)口腔，并送于舌根部。確定食物咽下后再喂養(yǎng)下一口，速度不宜過快，根據(jù)患者篩查結(jié)果的一口量，確保每一口食物分量足夠。④注意事項(xiàng)：進(jìn)食過程中患者如果出現(xiàn)安全性受損的情況，應(yīng)立即停止進(jìn)食，充分休息并評(píng)估原因，必要時(shí)重新進(jìn)行吞咽功能篩查，確?；颊哌M(jìn)食的安全性。

1.2.5 復(fù)評(píng)與康復(fù)方案：給予2組患者相同的康復(fù)方案包括屏氣、舌側(cè)運(yùn)動(dòng)、舌阻力運(yùn)動(dòng)、門德爾松動(dòng)作還有嚴(yán)格的口腔護(hù)理，同時(shí)我們還會(huì)給予一定的補(bǔ)償康復(fù)運(yùn)動(dòng)如通過姿勢(shì)、感官刺激等［14］，至少保證每周3 次進(jìn)行以上治療并且在治療前進(jìn)行再次評(píng)估。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)到吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練相對(duì)于常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練更有效地改善吞咽功能及營養(yǎng)情況［15］。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察2 組患者留置胃管率即管飼飲食患者占總例數(shù)比例、留置胃管時(shí)間即留置鼻胃管/鼻腸管至拔管的時(shí)間、拔管成功率即拔管后48 h 未再置管人數(shù)占拔管總?cè)藬?shù)比例、誤吸發(fā)生率（患者出現(xiàn)明顯的嗆咳、噎食、窒息或訴不適的情況下氧飽和度下降5%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)的計(jì)數(shù)資料，以頻率、百分比描述，2組計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者留置胃管率比較，對(duì)照組留置率77.50%大于觀察組45.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者留置胃管時(shí)間比較，對(duì)照組留置時(shí)間（10.35±2.26）d大于觀察組（7.73±0.65）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者胃管拔管成功率比較，對(duì)照組成功率93.55%小于觀察組100.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2 組患者誤吸發(fā)生率比較，對(duì)照組誤吸發(fā)生率20.00%大于觀察組4.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者留置胃管實(shí)施率、留置時(shí)間、拔管成功率與誤吸發(fā)生率對(duì)比Table 3 Comparison of implementation rate，indwelling time，success rate of extubation and incidence of aspiration of indwelling gastric tube between the two groups

3 討論

3.1 SSA僅對(duì)神經(jīng)外科患者吞咽篩查有效據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)外科患者發(fā)生吞咽障礙的概率達(dá)37%～82%［16-17］。臨床上常用的洼田飲水試驗(yàn)特異度較低僅59%，相比于敏感度97%，特異度90%并且有意識(shí)評(píng)估條目的SSA［18］，無疑是后者更適合神經(jīng)外科患者進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)估。護(hù)士是臨床上接觸時(shí)間最早也是時(shí)間最多的醫(yī)務(wù)人員，因此經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)患者采取及時(shí)、準(zhǔn)確的吞咽篩查評(píng)估可以明顯減少患者并發(fā)癥的發(fā)生［19］。但SSA由于評(píng)估吞咽風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為四級(jí)（32～46 分）即應(yīng)實(shí)施管飼飲食，且SSA 缺乏對(duì)于吞咽液體的稠度和容積的評(píng)估。對(duì)于意識(shí)清楚或模糊的患者來說留置胃管并不舒適。因此減少不必要的胃管留置及降低胃管留置時(shí)間對(duì)于提升護(hù)理質(zhì)量以及患者舒適度是非常必要的。

3.2 V-VST可以幫助建立理想吞咽黏度視頻透視檢查（videofluoroscopy，VFS）是篩查吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)［20］，但VFS需要特定的醫(yī)療設(shè)備并且成本較高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道以VFS 為參照對(duì)象，V-VST 的敏感度為88.2%，特異性為71.4%，陰性預(yù)測(cè)值為92.6%，準(zhǔn)確度指數(shù)為0.74［21-22］。對(duì)比VFS來說，V-VST成本更低并且可以幫助患者建立理想的吞咽黏度，根據(jù)BISCH等［23］、INAMOTO等［24］以及MATSUO等［25］報(bào)道，通過正確使用增稠劑可以讓患者安全的經(jīng)口進(jìn)食［26］。但相比于僅使用水來篩查的SSA量表，V-VST仍然需要額外的篩查道具，因此，聯(lián)合使用SSA及V-VST更能提高篩查效率并且保障吞咽障礙患者的進(jìn)食安全。

3.3 SSA聯(lián)合V-VST 能早期拔除胃管 由于吞咽障礙的患者會(huì)接受每周的康復(fù)訓(xùn)練以及評(píng)估，因此，一旦可以通過V-VST確定患者能夠進(jìn)食食物黏度以及進(jìn)食一口量，便可以考慮拔出胃管。而僅通過SSA進(jìn)行評(píng)估的患者由于神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)進(jìn)程較慢，導(dǎo)致遲遲無法拔出胃管。長(zhǎng)期的留置胃管是發(fā)生吸入性肺炎的獨(dú)立因素［27］，同時(shí)還會(huì)讓患者感到不舒適，減弱患者經(jīng)口進(jìn)食能力，喪失治愈疾病的信心，以及增加家屬或護(hù)士的準(zhǔn)備食物工作量。卒中后患者容易出現(xiàn)抑郁從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲不振等癥狀［28］。聯(lián)合試驗(yàn)可以盡早判斷患者是否有經(jīng)口進(jìn)食能力，從而滿足患者經(jīng)口進(jìn)食的欲望，讓患者增強(qiáng)治愈疾病的信心，預(yù)防抑郁的發(fā)生，改善患者的營養(yǎng)狀況。

3.4 營養(yǎng)支持治療具有個(gè)體化差異聯(lián)合試驗(yàn)可以準(zhǔn)確判斷患者經(jīng)口進(jìn)食能力，但無法保證經(jīng)口進(jìn)食可以滿足患者的常規(guī)能量攝入。當(dāng)通過口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑仍無法滿足患者常規(guī)能量攝入時(shí)，胃管的留置也與患者能量需求有關(guān)［29］。神經(jīng)外科的患者疾病進(jìn)展有時(shí)存在反復(fù)，一旦患者意識(shí)變差，相應(yīng)的經(jīng)口進(jìn)食能力也會(huì)變化，因此胃管的拔管成功率更多是與患者意識(shí)狀態(tài)、身體狀態(tài)有關(guān)，2 組患者因此拔管成功率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明吞咽障礙的患者營養(yǎng)治療工作并非固定，應(yīng)該根據(jù)自身情況合理設(shè)計(jì)進(jìn)食方案。

3.5 SSA聯(lián)合V-VST可有效降低誤吸發(fā)生吞咽障礙的患者在進(jìn)食液體時(shí)誤吸發(fā)生率最高可達(dá)93%［30］，多篇文獻(xiàn)報(bào)道，卒中后吞咽困難患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥為誤吸后發(fā)生肺炎［4，31-39］。SSA可以靈敏篩查出神經(jīng)外科吞咽障礙的患者，但也由于其局限性無法給予吞咽障礙患者吞咽液體黏度和容積指導(dǎo)，聯(lián)合V-VST 使用便可確定飲食黏度和量，并且在評(píng)估期間可以明顯看到患者是否存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，可以有效降低患者誤吸發(fā)生。本研究顯示，SSA聯(lián)合V-VST試驗(yàn)僅有2例（4.76%）患者誤吸發(fā)生率，相比于對(duì)照組8例（20.00%）明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與趙錦穎等［40］研究結(jié)果相近，說明SSA 聯(lián)合V-VST評(píng)估對(duì)于吞咽障礙患者，不僅可以設(shè)計(jì)個(gè)體化的飲食管理，還可明顯降低誤吸發(fā)生率，保障患者安全。SSA 聯(lián)合V-VST 評(píng)估在神經(jīng)外科吞咽障礙患者飲食水中可以提供個(gè)體化的喂養(yǎng)方案，減少不必要的管飼飲食，降低管飼飲食時(shí)間，減少誤吸發(fā)生率，盡可能的保存患者自我的吞咽功能。同時(shí)針對(duì)不同容積和黏度的安全性有效性的評(píng)估可以為患者提供形象、具體的個(gè)體化飲食方案，并保障吞咽障礙患者飲食水的安全。