鹽酸羥考酮在創(chuàng)傷性重型顱腦損傷術(shù)中的應(yīng)用效果

魏永川 崔一佳 李安超

鶴煤總醫(yī)院，河南 鶴壁 458000

重型顱腦損傷神經(jīng)外科危重癥，其致殘率及病死率高，若未及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，可造成患者不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響其生命健康［1］。急診開顱手術(shù)為重型顱腦損傷的有效治療方式之一，其可快速清除患者挫傷及血腫的腦組織，降低腦損傷［2］。但顱腦的位置具有特殊性，其生理及解剖結(jié)構(gòu)均較為復(fù)雜；且顱腦手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛感強(qiáng)，可引起患者應(yīng)激反應(yīng)及全身炎癥反應(yīng)，對(duì)患者認(rèn)知功能及預(yù)后造成不利影響［3-4］。故做好圍手術(shù)期間患者的麻醉鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。丙泊酚為常用短效麻醉制劑，其用于麻醉誘導(dǎo)及維持的效果確切；而鹽酸羥考酮為半合成的阿片類受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)且安全性高的特點(diǎn)［5-6］。目前鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于癌痛、內(nèi)科及外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果已得到證實(shí)，但二者聯(lián)合對(duì)重型顱腦損傷的研究報(bào)道偏少且二者聯(lián)合對(duì)患者腦保護(hù)的影響尚缺乏系統(tǒng)性研究予以佐證［7］?；诖耍狙芯刻接扄}酸羥考酮復(fù)合丙泊酚在創(chuàng)傷性重型顱腦損傷術(shù)中的麻醉效果及腦保護(hù)作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料前瞻性選取2020-01—2022-01 鶴煤總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的創(chuàng)傷性重型顱腦損傷患者68例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確顱腦外傷史，經(jīng)頭部CT、MRI，確診者；②入院時(shí)間均＜6 h，且均進(jìn)行開顱手術(shù)治療者；③GCS 評(píng)分≤8 分者；④無中途退院，停止治療者；⑤隨訪資料均完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能不全者；②合并顱腦外傷史；③合并血液系統(tǒng)疾病；④智力或精神障礙不能配合本研究者。治療組中男19 例，女15 例，年齡29～76（49.26±10.58）歲；入院時(shí)GCS 評(píng)分（5.42±1.16）分。對(duì)照組男21 例，女13 例，年齡26～74（49.46±11.48）歲；GCS評(píng)分（5.69±1.21）分。2 組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行。2組患者術(shù)前均給予禁食、水（6 h）處理，常規(guī)開放上肢靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、血氧等情況，同時(shí)控制患者顱內(nèi)壓。麻醉誘導(dǎo)：均給予丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，規(guī)格100 mg×10 mL）1.5 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123188）0.6 mg/kg，靜脈推注。誘導(dǎo)后行氣管插管及機(jī)械通氣，維持潮氣值范圍為8～10 mL/kg，呼吸頻率12～15/min，PETCO234～45 mmHg。

麻醉維持：對(duì)照組均給予丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、鹽酸瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），手術(shù)結(jié)束前15～20 min靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/（kg·min）預(yù)鎮(zhèn)痛處理，與10 mg脫烷司瓊及生理鹽水配置，持續(xù)泵入。研究組麻醉維持給予丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、鹽酸羥考酮0.1～0.15 mg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前15～20 min靜脈注射鹽酸羥考酮0.08 mg/kg鎮(zhèn)痛處理，與10 mg 脫烷司瓊及生理鹽水配置，持續(xù)泵入。

術(shù)中根據(jù)患者體征情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，若患者出現(xiàn)低BP可給予適量的麻黃堿，若心率過低給予適量阿托品，術(shù)后送至恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)（1）麻醉效果：記錄2 組患者圍手術(shù)期間呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。（2）Ramsay鎮(zhèn)靜：分別于麻醉5 min、30 min及60 min評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜情況。其中1分：焦慮不安、焦躁?duì)顟B(tài)；2分：可配合，但為安靜清醒狀態(tài)；3分：對(duì)指令有反應(yīng)；4分：反應(yīng)迅速，常為睡眠狀態(tài)；5分：反應(yīng)遲緩，多睡眠；6分：深度麻醉或睡眠狀態(tài)。（3）血清指標(biāo)：術(shù)前（T0）、術(shù)中硬腦膜切開后（T1）、術(shù)后12 h（T2）及術(shù)后24 h（T3）時(shí)刻抽取患者肘靜脈血3 mL 進(jìn)行離心，離心半徑為8 cm，速度3 000 r/min，10 min，完成后取上層血清－80 ℃保存?zhèn)錅y(cè)。①炎癥因子：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）均采用ELISA 法測(cè)定。②神經(jīng)功能：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100β蛋白（S-100β）均采用ELISA 法測(cè)定。（4）腦血流指標(biāo)：采用多功能血?dú)鈾z測(cè)儀檢測(cè)頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）、腦氧攝取率（CERO2）差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間及組內(nèi)比較分別行獨(dú)立、配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間的計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉效果比較研究組患者的自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)中MAP 及術(shù)后HR值均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組麻醉效果比較 （±s）Table 1 Comparison of the effects of anesthesia between the two groups （±s）

表1 2組麻醉效果比較 （±s）Table 1 Comparison of the effects of anesthesia between the two groups （±s）

組別研究組對(duì)照組t值P值n 34 34自主呼吸時(shí)間/h 4.17±0.46 5.56±0.61-10.533＜0.001蘇醒時(shí)間/h 7.23±0.60 8.88±0.54-11.858＜0.001術(shù)后拔管時(shí)間/h 11.21±1.15 15.65±1.39-14.360＜0.001術(shù)中MAP/mmHg 72.62±2.63 77.53±3.69-6.326＜0.001術(shù)后HR/（次/min）89.41±2.82 95.59±3.89-7.492＜0.001

2.2 2組Ramsay鎮(zhèn)靜情況比較與對(duì)照組相比，研究組患者麻醉5 min、30 min 及60 min 的Ramsay 鎮(zhèn)靜情況評(píng)分均偏低（P＜0.05）。見表2，圖1。

圖1 2組Ramsay鎮(zhèn)靜情況比較Figure 1 Comparison of Ramsay sedation in two groups

表2 2組Ramsay鎮(zhèn)靜情況比較 （±s）Table 2 Comparison of Ramsay sedation in two groups （±s）

表2 2組Ramsay鎮(zhèn)靜情況比較 （±s）Table 2 Comparison of Ramsay sedation in two groups （±s）

組別研究組對(duì)照組t值P值n F 時(shí)點(diǎn)F 交互F 組間34 34麻醉5 min 3.88±1.21 5.59±1.42-5.504＜0.001麻醉30 min 3.23±0.49 4.68±0.64-9.549＜0.001麻醉60 min 3.44±0.61 5.00±0.49-11.566＜0.001 13.727 0.280 93.060＜0.001 0.598＜0.001

2.3 2 組炎癥因子比較組間比較，T1、T2 及T3 時(shí)刻，研究組TNF-α及IL-6 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，與T0 時(shí)刻相比，2 組患者T1 的TNF-α及IL-6 水平均顯著升高（P＜0.05），而T2 及T3的TNF-α及IL-6 水平均出現(xiàn)降低（P＜0.05）。見表3，圖2。

圖2 2組炎癥因子比較Figure 2 Comparison of inflammatory factors in the two groups

表3 2組炎癥因子比較 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors in the two groups （±s）

表3 2組炎癥因子比較 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors in the two groups （±s）

指標(biāo)n F值P值TNF-α/（ng/L）34 34 F 時(shí)點(diǎn)=287.928 F 組間=119.742 F 交互=198.405 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001 P 組間＜0.001 P 交互＜0.001 IL-6（ng/L）組別研究組對(duì)照組t值P值研究組對(duì)照組t值P值34 34 T0 6.89±0.78 7.03±0.78 0.740 0.462 14.98±2.44 15.21±2.59 0.377 0.707 T1 22.53±2.46 34.35±5.55 11.353＜0.001 26.21±2.61 37.90±4.74 12.597＜0.001 T2 15.05±1.91 21.98±2.71 12.188＜0.001 21.57±3.68 32.18±3.84 11.632＜0.001 T3 10.76±1.49 17.53±1.62 17.935＜0.001 17.21±2.18 24.64±3.91 9.678＜0.001 F 時(shí)點(diǎn)=113.276 F 組間=78.689 F 交互=138.422 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001 P 組間＜0.001 P 交互＜0.001

2.4 2 組NSE、S-100β水平比較組間比較，T1、T2及T3 時(shí)刻，研究組S-100β、NSE 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，與T0 時(shí)刻相比，2 組患者治療T1、T2 時(shí)刻的S-100 β、NSE 水平均顯著升高（P＜0.05），而T3時(shí)刻均降低（P＜0.05）。見表4。

表4 2組NSE、S-100β水平比較 （±s）Table 4 Comparison of NSE and S-100β levels between the two groups （±s）

表4 2組NSE、S-100β水平比較 （±s）Table 4 Comparison of NSE and S-100β levels between the two groups （±s）

組別n研究組對(duì)照組t值P值34 34 T1 5.15±0.88 8.46±1.02 14.327＜0.001 T2 8.77±0.75 11.63±1.14 12.221＜0.001 T3 3.70±0.54 5.61±0.74 12.157＜0.001 T1 40.61±5.60 48.22±5.42 5.694＜0.001 T2 24.28±6.06 34.12±5.12 7.232＜0.001 T3 15.61±3.21 22.56±5.12 6.706＜0.001 F 時(shí)點(diǎn)，P 時(shí)點(diǎn)F 交互，P 交互F 組間，P 組間S-100β蛋白/（μg/L）T0 2.83±0.42 2.87±0.53 0.345 0.731 1335.293，＜0.001 114.515，＜0.001 183.263，＜0.001 NSE/（μg/L）T0 32.56±6.12 33.56±5.89 0.686 0.495 908.590，＜0.001 28.051，＜0.001 36.033，＜0.001

2.5 2組患者腦血流量比較組間比較，T1、T2及T3時(shí)刻，研究組SjvO2值均低于對(duì)照組（P＜0.05），Da-jvO2、CERO2值均高于對(duì)照組（P＜0.05）。組內(nèi)比較，與T0 時(shí)刻相比，2 組患者治療T1、T2、T3 的SjvO2值均顯著升高（P＜0.05），而Da-jvO2、CERO2值均降低（P＜0.05）。見表5，圖4。

表5 2組患者腦血流量比較 （±s）Table 5 Comparison of cerebral blood flow between the two groups （±s）

表5 2組患者腦血流量比較 （±s）Table 5 Comparison of cerebral blood flow between the two groups （±s）

指標(biāo)n F 值P 值SjvO2/%34 34F 時(shí)點(diǎn)=577.028 F 組間=61.862 F 交互=29.118 P 時(shí)點(diǎn)=0.002 P 組間＜0.001 P 交互＜0.001 Da-jvO2/%34 34 F 時(shí)點(diǎn)=1 632.324 F 組間=121.471 F 交互=68.037 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001 P 組間＜0.001 P 交互＜0.001 CERO2/%組別研究組對(duì)照組t值P值研究組對(duì)照組t值P值研究組對(duì)照組t值P值34 34 T0 59.12±3.26 59.36±3.06 0.313 0.755 48.60±3.42 48.52±3.20 0.100 0.921 34.12±2.62 34.35±2.88 0.344 0.732 T1 61.32±3.05 64.58±3.42 4.148＜0.001 45.62±3.02 40.12±3.12 7.386＜0.001 33.12±2.20 31.16±2.42 3.494 0.001 T2 63.52±3.40 68.21±3.86 5.316＜0.001 42.28±2.85 36.49±2.98 8.188＜0.001 32.20±2.13 28.28±2.15 7.553＜0.001 T3 65.85±3.52 72.88±4.21 7.470＜0.001 39.52±2.42 31.86±2.55 12.705＜0.001 30.12±2.08 25.41±2.12 9.247＜0.001 F 時(shí)點(diǎn)=516.812 F 組間=80.111 F 交互=30.607 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001 P 組間＜0.001 P 交互＜0.001

3 討論

顱腦手術(shù)為重型顱腦損傷的有效治療方法，其可快速解除患者腦血腫擠壓情況，避免腦組織二次損傷，促進(jìn)患者腦神經(jīng)功能恢復(fù)［8］。但顱腦創(chuàng)傷的位置及解剖結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者經(jīng)手術(shù)后可能會(huì)破壞其腦組織的血-腦屏障防御機(jī)制，在麻醉應(yīng)激反應(yīng)作用下誘發(fā)機(jī)體炎癥釋放，影響患者的手術(shù)效果及預(yù)后［9-12］。故圍手術(shù)期間在保證麻醉效果的同時(shí)，降低患者應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要。丙泊酚及瑞芬太尼為臨床常用的麻醉維持方式，其鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定具有一定作用。但丙泊酚對(duì)患者的呼吸具有一定的抑制作用；而瑞芬太尼的代謝快，藥效維持時(shí)間短，易造成患者痛覺恢復(fù)，引起術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及炎癥釋放，在影響患者手術(shù)效果的同時(shí)延緩其恢復(fù)進(jìn)程，因此具有一定的弊端［13-16］。鹽酸羥考酮為半合成阿片類藥物，具有與嗎啡相似的藥理機(jī)制，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中阿片μ及κ受體均具有激動(dòng)作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果［17-21］。且其可通多生物轉(zhuǎn)運(yùn)方式透過血腦屏障進(jìn)入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，提高腦組織中的藥物濃度，增強(qiáng)藥效，發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛及維持效果，因此可利于腦組織血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低炎癥，加快其術(shù)后恢復(fù)［22-25］。本研究中，研究組患者術(shù)后自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)中MAP 及術(shù)后HR 值均低于對(duì)照組；且麻醉5 min、30 min 及60 min 的Ramsay 鎮(zhèn)靜情況評(píng)分均低于對(duì)照組。該結(jié)果提示，鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于創(chuàng)傷性重型顱腦損傷術(shù)中的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛明顯。

圖3 2組NSE、S-100β水平比較Figure 3 Comparison of NSE and S-100β levels between the two groups

顱腦手術(shù)雖能改善重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓及血腫情況，降低原發(fā)性損傷對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞的破壞［26-31］。TNF-α為促炎因子，可促使T 淋巴細(xì)胞釋放多種炎癥細(xì)胞因子，參與腦組織炎癥反應(yīng)。IL-6 可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)級(jí)聯(lián)方法并誘導(dǎo)急性反應(yīng)蛋白，可充當(dāng)遞質(zhì)作用參與腦部炎癥反應(yīng)。而鹽酸羥考酮不僅具有良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，而且可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，維持機(jī)體抗氧-促炎因子平衡［32-35］。本研究中，研究組TNF-α及IL-6水平均低于對(duì)照組，提示鹽酸羥考酮的炎癥抑制作用。氧化應(yīng)激為腦組織損傷過程中的重要生理表現(xiàn)。而NSE 為神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酸性蛋白酶，是糖酵解過程中的一種關(guān)鍵性烯醇化酶，其在腦組織細(xì)胞的活性最高，因此當(dāng)神經(jīng)元及血腦屏障受到損傷時(shí)，可迅速被釋放。S-100β為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌及合成的一種酸性鈣結(jié)合蛋白，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷時(shí)，S-100β蛋白大量釋放進(jìn)入腦脊液中，可透過血-腦屏障入血［36-40］。本研究中，與T0 時(shí)刻相比，2 組患者治療T1、T2 時(shí)刻的S-100β、NSE 水平均顯著升高，而T3 時(shí)刻均降低。提示顱腦手術(shù)對(duì)腦組織具有一定的損傷，但研究組T1、T2 及T3 時(shí)刻均低于對(duì)照組，說明鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于創(chuàng)傷性重型顱腦損傷術(shù)具有更好的腦保護(hù)作用。

創(chuàng)傷性腦組織損傷缺血缺氧時(shí)，可對(duì)機(jī)體功能產(chǎn)生不可逆的影響，進(jìn)一步造成腦血流異常。CERO2為腦耗氧反映指標(biāo)，其水平升高提示腦耗氧增加，而其水平降低提示腦組織耗氧量減少，可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［41-46］。SjvO2主要體現(xiàn)腦氧代謝情況，可對(duì)全腦氧供需平衡具有一定的指示作用。另Da-jvO2為腦耗氧指標(biāo)，主要體現(xiàn)腦組織損傷情況。本研究中，研究組SjvO2值均低于對(duì)照組，而Da-jvO2、CERO2值均高于對(duì)照組。該結(jié)果說明，鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于創(chuàng)傷性重型顱腦損傷術(shù)可增加患者的腦血流量，改善患者腦組織水腫及氧合，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

鹽酸羥考酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于創(chuàng)傷性重型顱腦損傷術(shù)中的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果均較好，可降低腦組織應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，具有更好的腦保護(hù)作用。