血管成形術(shù)治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄相關(guān)急性大血管閉塞臨床分析

陳巨羅 許 靜 王國防 王福星 王幼萌

阜陽市人民醫(yī)院，安徽 阜陽 236000

腦卒中已為中國城鄉(xiāng)居民的第1位死因，且每年平均增長8.3%，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是腦卒中最常見的類型，占全部卒中的60%～80%［1-2］。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）所致AIS 在亞洲人群相對常見，國內(nèi)一項多中心隊列研究（CICAS 研究）顯示，AIS 或短暫性腦缺血發(fā)作的患者中，46.6%合并ICAS（狹窄率＞50%）［3］。ICAS-LVO 有其自身特點，具有病情易進(jìn)展、易復(fù)發(fā)、住院更久等，同時ICAS-LVO 取栓過程往往更加復(fù)雜，開通時間更久，手術(shù)過程中常規(guī)的抽吸及支架取栓治療效果欠佳，經(jīng)常發(fā)生在ICAS的部位血小板聚集再次閉塞，往往需要球囊擴(kuò)張、支架置入等更復(fù)雜的操作［4-5］，其最佳血管內(nèi)治療方案尚無定論，因此，盡早識別并采取相應(yīng)決策十分重要。本文總結(jié)分析15例取栓+支架植入術(shù)治療急性ICAS-LVO患者的臨床資料，以期為急性ICAS-LVO患者的最佳血管內(nèi)治療提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象收集2020-01—2021-12 阜陽市人民醫(yī)院收治的15例ICAS-LVO行血管內(nèi)治療患者的資料，其中男9 例，女6 例，年齡45～80 歲，NIHSS 評分（14.47±5.82）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院患者經(jīng)多模式MR或DSA證實為ICAS-LVO；（2）年齡18～85歲；（3）NIHSS≥6分；（4）發(fā)病時間≤24 h（發(fā)病6～24 h患者影像學(xué)評估存在缺血半暗帶即低灌注體積/梗死核心體積＞1.8且最大梗死核心≤70 mL）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心、肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；（2）ICAS病變以外原因?qū)е碌腖VO；（3）發(fā)病前基線mRS評分≥3分；（4）患者或家屬拒絕簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1一般檢查：患者入院后實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功能、隨機(jī)血糖、凝血功能，3.0T 磁共振行常規(guī)T1WI、T2WI、DWI序列、MRA序列、PWI序列掃描。

1.2.2 手術(shù)方法：靜脈麻醉下行ICAS-LVO的血管內(nèi)治療，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)股動脈Seldinger穿刺置入8F 股動脈鞘，全身肝素化（首次劑量0.667 mg/kg，每1 h 追加上述劑量的1/2 直至最大劑量10 mg），DSA證實責(zé)任血管，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：125多功能管帶8F指引導(dǎo)管或NeuroMax 長鞘置于C1 段，同軸下將5F Navien置于C4段或接近病變處；后循環(huán)：125多功能管帶8F 指引導(dǎo)管或NeuroMax 長鞘置于鎖骨下動脈近錐動脈開口處，同軸下將5F Navien至于V4段或接近病變處，0.014 微導(dǎo)絲帶Rebar18 微導(dǎo)管通過病變至閉塞段以遠(yuǎn)，撤出微導(dǎo)絲，微導(dǎo)管造影顯示在真腔內(nèi)，置入Solitaire 支架并覆蓋閉塞段，5 min 后利用SWIM技術(shù)取栓，取栓后復(fù)查造影可發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管顱內(nèi)動脈狹窄。在路圖下0.014 導(dǎo)絲通過病變至閉塞段以遠(yuǎn)，予以賽諾球囊送至病變部位，使用壓力泵給予球囊緩慢擴(kuò)張，球囊充盈較滿意，持續(xù)充盈狀態(tài)30 s，撤出球囊，造影觀察擴(kuò)張效果，如果擴(kuò)張效果不滿意，未達(dá)到Ⅱb 血流或擴(kuò)張血管出現(xiàn)夾層，撤出球囊，予以植入Apollo 球擴(kuò)支架或Enterprise 自膨式支架，如能持續(xù)維持血流Ⅱb～Ⅲ級血流手術(shù)結(jié)束，術(shù)后復(fù)查頭顱CT。

1.2.3 術(shù)后用藥：術(shù)后頭顱CT無出血給予替羅非班0.15 μg/（kg·min）持續(xù)靜滴24～48 h，停用替羅非班前4 h重疊雙聯(lián)抗血小板藥物，再繼續(xù)服用阿司匹林100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)3～6 個月后改為阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d［6］。依據(jù)患者基礎(chǔ)血壓維持在100～140/60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），降壓藥物常用烏拉地爾。術(shù)后常規(guī)使用阿托伐他汀鈣40 mg，qd，以及甘露醇控制腦水腫、腦細(xì)胞保護(hù)、防治并發(fā)癥等處理。

1.2.4 療效評估：血管再通程度評價mTICI 分級（modified thrombolysis in cerebral infarction score），0級：無灌注，血管閉塞遠(yuǎn)端無血流；I級：滲透性灌注，造影劑能夠部分通過閉塞段，但不能充盈閉塞段以遠(yuǎn)血管；Ⅱ級：部分灌注，造影劑可完全充盈腦動脈遠(yuǎn)端，但速度明顯較慢；血管區(qū)域僅部分充盈＜1/2為Ⅱa；血管區(qū)域部分充盈＞1/2 為Ⅱb 級；Ⅲ級：造影劑能夠迅速完全充盈遠(yuǎn)端血管。術(shù)后1 周NIHSS 評分較術(shù)前減少≥4 分為有效，術(shù)后90 d mRs 評分＞2 為預(yù)后不良。安全性評價：觀察術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況。

2 結(jié)果

15 例患者均采取取栓術(shù)+支架植入術(shù)實現(xiàn)血管再通并維持Ⅱb以上血流；9例（60%）術(shù)后1周NIHSS評分較術(shù)前明顯降低（下降≥4 分），術(shù)后7 d NIHSS評分（7.47±6.76）分，較術(shù)前NIHSS評分（14.47±5.82）分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；90 d隨訪顯示病情好轉(zhuǎn)，改良Rankin 量表（mRS）評分≤2 分11 例，1 例死亡（6.6%），mRS評分＞2分3例（20%），癥狀性顱內(nèi)出血1 例（6.6%）；預(yù)后良好患者90 d 復(fù)查CTA 顯示血管無狹窄9例；2例支架內(nèi)狹窄20%～30%，前向血流mTICI 3 級；發(fā)病-穿刺時間（452.80±140.67）min；穿刺至開通時間（131.73±29.03）min。見表1。

表1 15例ICAS-LVO患者血管內(nèi)治療的臨床特點及預(yù)后Table 1 Clinical features and prognosis of endovascular therapy in 15 patients with ICAS-LVO

典型病例：患者男，63歲，突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清7 h 加重2 h 入院。入院NIHSS 評分17 分，患者7 h 前出現(xiàn)言語欠清，左側(cè)肢體乏力，尚能溝通自主活動，2 h 前癥狀突然加重急診送入院。頭顱MR顯示，右側(cè)大腦中動脈M1段起始部閉塞，分布區(qū)可見散在梗死病灶，既往有高血壓及糖尿病史?；颊呷朐汉笥枰约痹\血管內(nèi)治療，Solitaire 支架1 次取栓后，顯示大腦中動脈M1 段重度狹窄（90%以上），即刻造影顯示前向血流Ⅱa，即予以1.5×10賽諾球囊擴(kuò)張狹窄處，觀察20 min 后復(fù)查造影前向血流不能維持，予以Apollo 支架2.5×13 支架置入，術(shù)后mTICIⅢ級，復(fù)查頭顱CT無出血，予以替羅非班維持24 h，術(shù)后1周NIHSS評分4分。見圖1。

圖1 急性ICAS-LVO患者血管成形治療Figure 1 Angioplasty in patients with acute ICAS-LVO

3 討論

AIS 因腦缺血引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)突然功能障礙，病死率和致殘率高。近年來，多項隨機(jī)對照試驗研究表明，血管內(nèi)治療（endovascular treatment，ET）可以實現(xiàn)閉塞動脈的再通，改善AIS患者的預(yù)后［7-8］，已成為AIS患者的主要治療方法之一［9］。在亞洲人中，ICAS-LVO 是導(dǎo)致AIS 的主要原因［10-11］，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄顯著增加卒中再發(fā)風(fēng)險，相較于無顱內(nèi)動脈狹窄的患者，1 a 后卒中再發(fā)比例顯著增加。研究顯示，狹窄程度50%～69%、70%～99%的患者1 a 后卒中再發(fā)比例分別為3.82%、5.16%；對于顱內(nèi)動脈完全閉塞的患者，1 a 后卒中再發(fā)比例高達(dá)7.27%［12-13］。ICAS-LVO 的發(fā)生機(jī)制為在血管重度狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓并導(dǎo)致血管閉塞，ICAS 和栓塞引起閉塞的特點在于治療反應(yīng)方面不同［14］。目前尚無大型隨機(jī)對照研究證實血管內(nèi)治療方案的有效性，部分研究顯示，與心源性栓塞相比，部分ICAS-LVO 患者在ET 后仍有持續(xù)的狹窄，降低了再通率及療效［15］；此外，ICAS-LVO所致AIS取栓后常需要補(bǔ)救措施，如支架植入或單純球囊成形術(shù)，經(jīng)常使用抗血小板藥物，增加了出血性并發(fā)癥的風(fēng)險［16-17］。

關(guān)于ICAS 導(dǎo)致的AIS-LVO 病變一期支架還是擇期支架，目前仍缺乏相關(guān)指南或大型RCT 研究結(jié)果的指導(dǎo)。部分研究顯示，對于ICAS-LVO 來說，血栓清除與補(bǔ)救血管成形術(shù)是一個合理的選擇，而對于在血管內(nèi)治療手術(shù)前強(qiáng)烈懷疑ICAS-LVO 的病例，直接血管成形術(shù)是一種有效的選擇［18-19］。王彥闊等［20］在亞急性或慢性期處理ICAS-LVO，藥物聯(lián)合血管內(nèi)Wingspan支架手術(shù)能有效改善顱內(nèi)動脈狹窄患者神經(jīng)功能，防止卒中復(fù)發(fā)及狹窄加重或復(fù)發(fā)。本中心針對15 例ICAS-LVO 取栓后血管重度狹窄予以球囊擴(kuò)張，在不能維持Ⅱb 以上血流的情況下，予以一期支架置入術(shù)。本中心常采用顱內(nèi)賽諾小球囊、大壓力，球囊擴(kuò)張后0.5 h 復(fù)查造影血流在Ⅱb 以下予以一期支架置入，對于血管路徑好、病變節(jié)段短的患者予以Apollo球擴(kuò)支架，對于血管彎曲，如虹吸段置入Enterprise支架，15例（100%）均獲得Ⅱb以上血流，60%的患者術(shù)后1周NIHSS評分較術(shù)前明顯降低（下降≥4分），73.3%的患者90 d獲得良好預(yù)后，3例后循環(huán)患者1 例死亡，1 例無效開通，術(shù)前低NIHSS評分、前循環(huán)病變、術(shù)后血管再通良好的患者獲益可能性更大。由于其慢性狹窄導(dǎo)致的缺血耐受，發(fā)生急性大血管閉塞時，腦梗死面積、NIHSS評分均較心源性栓塞導(dǎo)致的低，但這類患者常在進(jìn)展后入院，術(shù)前評估和術(shù)后處理也不同于心源性栓塞，組織窗評估可能更為重要［21-22］。研究顯示，不同病因卒中的功能結(jié)果相似，但心源性和動脈-動脈栓塞患者的預(yù)后明顯與再通程度相關(guān)，而ICAS-LVO常有較好的側(cè)支循環(huán)，雖無法完全再通，但癥狀相對其他類型較輕，另外，心源性患者實質(zhì)出血風(fēng)險有增加的趨勢［23-24］。本中心ICAS-LVO患者發(fā)病-穿刺時間明顯較其他研究心源性栓塞時間延長，且ICAS-LVO常需補(bǔ)救措施，通過多次交換技術(shù)，增加手術(shù)難度和手術(shù)時間。因此，對于ICAS導(dǎo)致的AIS-LVO，處理原位狹窄和抗血小板聚集是治療的關(guān)鍵，同時根據(jù)病變不同的特點，可以選擇一期支架、擇期支架抑或是保守治療［25］。本中心回顧分析顯示，對于ICAS-LVO單純支架取栓難以達(dá)到Ⅱb以上血流，常以補(bǔ)救措施予以球囊擴(kuò)張成形，如狹窄血管出現(xiàn)夾層、內(nèi)膜再次形成血栓或斑塊彈性回縮等使狹窄血管再次閉塞或血流延遲，均予以一期支架置入術(shù)，術(shù)后可獲得Ⅱb 以上血流，使得患者明顯收益，尤其是后循環(huán)再次閉塞給患者帶來的風(fēng)險更大，所以，后循環(huán)ICAS 病變推薦一期血管成形。本中心3 例后循環(huán)1 例死亡，1 例好轉(zhuǎn)及1例mRS 評分4 分，可見后循環(huán)取栓較前循環(huán)證據(jù)不足。中國的BEST 研究、荷蘭登記注冊的BASICS 研究沒有證據(jù)表明，血管內(nèi)治療和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的患者良好預(yù)后比例有差異［26-27］，現(xiàn)仍存爭議。但近年國內(nèi)的ATTENTION 研究、BAOCHE 研究顯示，24 h 基底動脈閉塞予以機(jī)械取栓較保守治療獲得更好的功能結(jié)果和90 d生存率［28-30］。

2015 年以后，AIS 血管內(nèi)治療取得一定的進(jìn)步，各種新技術(shù)、新材料不斷涌現(xiàn)［22-31］。然而，中國ICAS導(dǎo)致的AIS-LVO 發(fā)生比例仍較高，ICAS-LVO 的發(fā)生機(jī)制為在血管重度狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓并導(dǎo)致血管閉塞，手術(shù)方式更復(fù)雜，取栓、支架置入是首選治療和挽救治療，是處理ICAS-LVO的一種安全有效的治療措施［32］。本組資料有限，未來還需更大樣本的進(jìn)一步研究，探索ICAS-LVO患者的最佳手術(shù)方式。