針刺聯(lián)合卒中單元康復(fù)治療老年卒中后吞咽障礙臨床觀察

常 娥 孫 婧 江玉娟 王炯妹

滄州市中心醫(yī)院，河北 滄州 061000

無論是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中都有損傷大腦皮質(zhì)的風(fēng)險，可導(dǎo)致患者口咽器官功能受損而出現(xiàn)以飲水嗆咳、進食困難或嗆咳為表現(xiàn)的吞咽功能障礙［1-3］。卒中后吞咽功能障礙不僅影響患者飲水、進食，還可引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者的病殘率及病死率明顯升高。卒中單元康復(fù)治療是一種通過吞咽功能、吞咽技巧、冷刺激、進食訓(xùn)練等方法以增強患者咽部肌肉靈活性，提高咽部力量，促進吞咽反射的康復(fù)療法，但因吞咽神經(jīng)生理機制復(fù)雜，其涉及的生物機械學(xué)原理尚未完全清楚，因此該療法的效果有限［4-5］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖無卒中后吞咽困難一說，但根據(jù)該病的表現(xiàn)可將其歸為“喑痱”“喉痹”的范疇［6］。針刺治療對卒中后吞咽障礙效果顯著，但該療法機制尚不明確。本研究旨在觀察針刺聯(lián)合卒中單元康復(fù)治療對卒中后吞咽障礙患者吞咽造影及表面肌電檢查結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019-02—2020-12 在滄州市中心醫(yī)院就診的卒中后吞咽障礙患者106 例進行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷符合腦卒中的相關(guān)診斷［7］，并經(jīng)CT 或MRI 等影像學(xué)檢查確診；（2）中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］中風(fēng)病的相關(guān)診斷；（3）患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定且發(fā)病在6個月以內(nèi)；（4）神志清醒，可配合進行相關(guān)治療；（5）標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表［9］（standardized swallowing assessment，SSA）得分＞30分；（6）患者已知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因神志不清、語言障礙無法配合治療者；（2）合并心、肝、腎等重要臟器疾病者；（3）有皮膚感染等針刺禁忌證的患者；（4）因脊髓病變或其他外傷而引起的肌力障礙者。采用雙色球法將患者分為2 組，每組53 例。對照組男32 例，女21 例；年齡60～80（71.09±0.33）歲；缺血性腦卒中37例，出血性腦卒中16例；輕度吞咽障礙31例，中度吞咽障礙22 例。觀察組男34 例，女19 例；年齡61～81（72.65±0.29）歲；缺血性腦卒中38 例，出血性腦卒中15例；輕度吞咽障礙34例，中度吞咽障礙19例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲我院倫理委員會審核通過（批件號：2013-008-01）。

1.2 方法對照組行常規(guī)卒中單元康復(fù)治療，內(nèi)容主要包括：（1）吞咽功能及技巧訓(xùn)練：主要通過咽反射訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、咽部刺激訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等方法對咽喉肌、面頰肌及舌肌進行針對性訓(xùn)練。同時囑患者反復(fù)進行咳嗽、側(cè)方吞咽肌聲門上吞咽以訓(xùn)練患者聲門閉合功能。（2）攝食訓(xùn)練：首先，選取進食的體位，可視患者的病情選擇半臥位或半側(cè)臥位，再根據(jù)患者情況選擇食物的性狀及進食量，最后，在進食過程中為減少嗆咳或窒息的出現(xiàn)，指導(dǎo)患者輕抬甲狀軟骨將食物一并吞咽。（3）冷刺激治療：以棉棒蘸取冰水在舌根、咽喉壁、軟腭及腭弓處進行觸碰刺激，10 min/次，3 次/d。（4）視患者的病情給予心理治療及健康教育。

觀察組在此基礎(chǔ)上加以針刺治療，具體操作如下：采用華佗牌規(guī)格為0.30 mm×25 mm 的一次性無菌針灸針在廉泉穴、廉泉左右旁開1 寸進針1.2 寸，針刺方向均向舌底；雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)翳風(fēng)、雙側(cè)完骨均進針2.0～2.5 寸，針刺方向為咽喉部；外金津、外玉液進針1.5～2.0 寸，針刺方向為舌根，上述穴位進針后均留針30 min，每10 min進行一次捻轉(zhuǎn)行針，隔天治療一次。2 組患者均在持續(xù)治療4 周后進行療效評價。

1.3 評價指標(biāo)比較2組患者臨床療效、吞咽造影、表面肌電檢查結(jié)果、生活質(zhì)量、誤吸性肺炎發(fā)生情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。（1）臨床療效：顯效：療程結(jié)束后患者吞咽障礙癥狀消失，洼田飲水試驗結(jié)果為1級或較治療前提高3 級；有效：療程結(jié)束后吞咽困難癥狀明顯緩解，洼田飲水試驗為2 級或提高2～3 級；無效：療程結(jié)束后吞咽困難癥狀改善不明顯甚至加重，洼田飲水試驗仍為3 級或以上［10］。（2）吞咽造影檢查：治療前及療程結(jié)束后采用德國西門子公司生產(chǎn)的R200型數(shù)字胃腸X光機進行吞咽造影檢查，分別讓患者進食稀流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀的造影劑，進食后以側(cè)位像、前后位像進行造影，以30幀/s速率記錄吞咽過程，計算并比較治療前后2組患者吞咽上述3種食物咽腔收縮率。（3）治療前后采用南京偉思醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的表面肌電分析系統(tǒng)四通道同步電極分別置雙側(cè)舌骨上、下肌群，囑患者吞咽2 mL溫水，記錄各指標(biāo)。（4）生活質(zhì)量：治療前后采用吞咽障礙生活質(zhì)量量表［11］對生活質(zhì)量進行評估，該量表共25個條目，每個條目1～5分，總得分25～125分，得分越高生活質(zhì)量越好。（5）誤吸性肺炎：患者有呼吸困難、發(fā)熱表現(xiàn)，體格檢查出現(xiàn)濕啰音，CT檢查有肺部紋理增強表現(xiàn)，部分患者血常規(guī)檢查可見白細胞偏高。（6）不良反應(yīng)：記錄2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較觀察組患者總有效率高于對照組（90.57% vs 75.47%）（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［n（%）］

2.2 2組患者吞咽造影結(jié)果比較 治療后2 組患者進食清流質(zhì)、濃流質(zhì)及糊狀物咽腔收縮率均明顯下降，但觀察組下降幅度更大（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者吞咽造影結(jié)果比較 （±s）Table 2 Comparison of the results of swallowing angiography between the two groups （±s）

表2 2組患者吞咽造影結(jié)果比較 （±s）Table 2 Comparison of the results of swallowing angiography between the two groups （±s）

注：治療前后比較，*P＜0.05

組別對照組觀察組t值P值n 治療后42.18±12.08*36.35±11.37*2.558 0.012 53 53清流質(zhì)/%治療前61.09±17.28 60.85±17.04 0.072 0.943治療后39.51±9.88*30.16±8.72*5.165＜0.001濃流質(zhì)/%治療前62.17±8.52 61.97±9.03 0.117 0.907治療后42.05±9.38*34.86±8.33*4.173＜0.001糊狀物/%治療前72.16±11.52 72.59±12.15-0.187 0.852

2.3 2組患者表面肌電檢查結(jié)果比較 治療后2 組患者最大波幅均明顯升高，但觀察組升高幅度更大；治療后2組患者吞咽時程均明顯下降，但觀察組下降更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者表面肌電檢查結(jié)果比較 （±s）Table 3 Comparison of the results of surface electromyography in the two groups （±s）

表3 2組患者表面肌電檢查結(jié)果比較 （±s）Table 3 Comparison of the results of surface electromyography in the two groups （±s）

注：治療前后比較，*P＜0.05

組別對照組觀察組t值P值n 治療后1.38±0.36*1.02±0.27*5.824＜0.001 53 53最大波幅/μV治療前319.72±51.08 322.05±47.93—0.242 0.809治療后528.17±102.74*715.88±149.56*—7.531＜0.001吞咽時程/s治療前1.77±0.31 1.75±0.33 0.322 0.748

2.4 2組生活質(zhì)量、誤吸性肺炎發(fā)生情況比較 治療后2組患者生活質(zhì)量得分均明顯升高，但觀察組升高幅度更大。2 組誤吸性肺炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），暈針發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組患者生活質(zhì)量、誤吸性肺炎發(fā)生情況比較Table 4 Comparison of quality of life and incidence of aspiration pneumonia between the two groups of patients

3 討論

腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，據(jù)調(diào)查腦卒中患者吞咽困難發(fā)生率為51%～73%。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病機制尚未完全明確，普遍認(rèn)為與雙側(cè)運動皮層及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束上的運動神經(jīng)元受損有關(guān)［12］，上述改變可致運動神經(jīng)元失去對延髓運動性腦神經(jīng)核-疑核及腦橋三叉神經(jīng)運動核的支配而影響中樞功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)舌、軟腭、咽喉等部位肌肉的癱瘓有關(guān)［13-15］。對于腦卒中后吞咽障礙的治療，目前主要為康復(fù)訓(xùn)練，對攝食-吞咽活動相關(guān)的器官進行訓(xùn)練，以維持、改善各器官的活動。雖然該療法可一定程度改善患者的吞咽功能，但效果有限［16-17］。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于喉痹、喑痱等疾病的治療積累很多經(jīng)驗，中醫(yī)認(rèn)為此類疾病病位在腦、咽、喉、舌等部位，并與心、肝、脾、肺、腎五臟均有密切的關(guān)系，為本虛標(biāo)實之證［18］。其中肝腎不足，氣血虧虛為本，風(fēng)火相煽，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，氣血虧虛均可致咽喉氣機失約，穢濁之物嗆入肺系使肺失喧肅，表現(xiàn)出吞咽困難、飲水嗆咳癥狀［19］。因此，對于該病的治療關(guān)鍵在于疏通閉阻之脈絡(luò)以促進氣血運行。本研究根據(jù)中醫(yī)“腧穴所在，主治所在”的原理，選擇病變部位相應(yīng)的腧穴進行針刺以疏通瘀阻的經(jīng)絡(luò)?！夺樉馁Y生經(jīng)》謂廉泉穴位吞咽困難之要穴，認(rèn)為針刺該穴可用于治療舌下腫、言語不利、吞咽困難等證；風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會穴，膽經(jīng)與肝經(jīng)相表里，肝經(jīng)循行于喉嚨之后，《千金方》中記載針刺風(fēng)池具有調(diào)肝熄風(fēng)，豁痰利咽的作用；完骨穴與風(fēng)池同屬足少陽膽經(jīng)，針刺該穴可加強風(fēng)池調(diào)肝熄風(fēng)的作用；翳風(fēng)為手足少陽經(jīng)之會穴，在《內(nèi)經(jīng)·繆刺論篇第六十三》中有“邪客于少陽之絡(luò)令人喉博舌卷口干心煩”的記載，因而針刺該翳風(fēng)可通過調(diào)整少陽之經(jīng)氣而通關(guān)利竅，改善喉搏舌卷之證；外金津、外玉液位于廉泉穴直上1.5寸，兩旁各開0.3寸處，針刺外金津、外玉液有開竅起閉、清熱瀉火、生津止渴的作用，可改善卒中后吞咽困難患者口干舌燥的癥狀，諸穴合用具有舒筋活絡(luò)、調(diào)暢氣機、清利咽喉的作用，改善患者的吞咽困難癥狀［20-21］。

關(guān)于針刺配合常規(guī)西醫(yī)治療卒中后吞咽障礙雖有相關(guān)報道［22-27］，但多以臨床觀察為主，不利于中醫(yī)治療的現(xiàn)代化及國際推廣，因此，本研究選擇吞咽造影及表面肌電圖這兩個客觀指標(biāo)進行評估。吞咽造影為吞咽障礙評價的金標(biāo)準(zhǔn)，通過讓患者進食不同性狀的造影劑，以X 射線檢查設(shè)備獲取患者吞咽過程的圖像，分析患者進食過程中口腔、咽喉、食管等各器官的運動情況，評價吞咽障礙的性質(zhì)及發(fā)生部位［28］。表面肌電圖檢查則主要基于吞咽過程是一種復(fù)雜神經(jīng)反射的認(rèn)識，目前的研究證實吞咽過程涉及口、咽喉部食管部位肌肉及骨骼，均受腦干及大腦皮質(zhì)中樞調(diào)節(jié)，通過檢測雙側(cè)舌骨上、下肌群的最大波幅及吞咽時程可反映患者的吞咽功能［29］。本研究吞咽造影及表面肌電檢查結(jié)果均優(yōu)于對照組，提示針刺治療卒中后吞咽困難的機制可能與改善患者雙側(cè)舌骨上、下肌群表面肌電有關(guān)。本研究所選擇的穴位大部分位于咽喉部、舌骨位附近，通過針刺上述部位可刺激咽喉、舌骨上肌群、舌肌等局部的肌肉而促進上述肌群的收縮，使食物團向口咽部推送而促進會厭軟骨的折返，改善患者的吞咽功能，但對于其分子機制尚有待進一步證實［30-39］。在卒中單元康復(fù)治療基礎(chǔ)上加以針刺治療可起到協(xié)同效應(yīng)而改善患者的吞咽困難，提高患者進食效率，減少因嗆咳而引起的肺部感染，提高患者生活質(zhì)量。

針刺聯(lián)合卒中單元康復(fù)治療卒中后吞咽障礙療效顯著，并改善吞咽造影、表面肌電檢查結(jié)果，提高患者生活質(zhì)量，降低誤吸性肺炎發(fā)生率，具有較高的安全性。