經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合蠟療治療腦卒中復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征的療效

孔 雪 湯智偉 李樹香 田 詠 李傳俠

1）天津市海河醫(yī)院，天津 3003502）華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030

復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征（Complex regional pain syndrome，CRPS）是一種以頑固性疼痛為主要發(fā)展特征的腦卒中偏癱后導(dǎo)致的常見并發(fā)癥。常伴有感覺(jué)異常、皮溫升高、腫脹及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能進(jìn)行障礙等［1］，嚴(yán)重影響患者日常生活和身心健康。在腦卒中后2周至2個(gè)月內(nèi)的發(fā)生率高達(dá)31%～84%［2］。CRPS包含兩種類型［3］：Ⅰ型中神經(jīng)損傷常無(wú)明顯表現(xiàn)，Ⅱ型有確定的神經(jīng)損傷表現(xiàn)。CRPSⅠ型常波及肩部及手腕部，表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下進(jìn)行自發(fā)性肩痛，并伴肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力受限，對(duì)病人上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)都有影響，僅有20%肢體活動(dòng)狀態(tài)可恢復(fù)至發(fā)病前［4］。綜合性康復(fù)治療可改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能，增加活動(dòng)范圍及減輕疼痛［5］。本研究在綜合性運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上結(jié)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和蠟療治療偏癱患者肩部復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-02—2020-01 在天津市海河醫(yī)院康復(fù)科門診以及腦系科病房進(jìn)行治療的卒中患者60 例。經(jīng)CT 或MRI 確診。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組31例和對(duì)照組29例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of the two groups of patients

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)內(nèi)腦卒中診斷價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)；（2）急性期病程≤6 個(gè)月；（3）意識(shí)清晰，無(wú)認(rèn)知功能障礙，并能配合治療；（4）偏癱側(cè)上肢疼痛，且符合2010 年新修訂的布達(dá)佩斯（Budapestcriteria）標(biāo)準(zhǔn)［6］；（5）無(wú)康復(fù)治療的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分［7］≤22，或既往有癡呆病史者；（2）合并有嚴(yán)重的心肺功能不全者；（3）不能持續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療者；（4）不能完成和配合的患者；（5）病情尚未穩(wěn)定者。

1.3 治療方法2組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療30 min。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療前，進(jìn)行經(jīng)皮電刺激治療及蠟療各30 min。每個(gè)療程4周，1次/d。

1.3.1 常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法：①良肢位擺放，保持關(guān)節(jié)的功能位，2h變換一次體位；②患側(cè)肢體的主、被動(dòng)學(xué)習(xí)訓(xùn)練；③轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：指導(dǎo)患者翻身訓(xùn)練、床邊坐起、站立等；④患側(cè)肢體的本體感覺(jué)訓(xùn)練：對(duì)患肢進(jìn)行閉鏈運(yùn)動(dòng)以及螺旋對(duì)角線運(yùn)動(dòng)（主被動(dòng)均可）；⑤平衡訓(xùn)練：包括床上跪位，坐位及站位訓(xùn)練；⑥異常步態(tài)針對(duì)性訓(xùn)練；⑦ADL訓(xùn)練。

1.3.2 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療［8］：將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀一個(gè)通道的兩個(gè)單極片，在患側(cè)三角肌前后各放置一個(gè)電極片，用綁帶固定好，設(shè)置為斷續(xù)波，脈沖頻率（75～100 Hz）、脈沖寬度（10～150 us）、根據(jù)患者的感覺(jué)調(diào)整刺激強(qiáng)度（以患者不感覺(jué)疼痛，能耐受為準(zhǔn)）。

1.3.3 蠟療［9］：將蠟療機(jī)溶好的適合肩膀范圍的的蠟餅，厚度2～3 cm，用一次性的治療單均勻包裹好，放置在患側(cè)肩膀疼痛處，用綁帶固定好，外加厚毛巾保溫，治療時(shí)應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者表情及治療部位，防止因患者感覺(jué)不良引起燙傷。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者肩痛程度［10］，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越劇烈。

1.4.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：采用簡(jiǎn)化的Fugl-Meyer上肢 運(yùn) 動(dòng) 量 表（FMA-UE）評(píng) 價(jià) 上 肢 運(yùn) 動(dòng) 功 能［11］。FMA-UE評(píng)定包括上肢反射活動(dòng)、拮抗肌的共同運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性和速度的測(cè)試，共33個(gè)項(xiàng)目，總共66分，上肢功能越好分值越高。

1.4.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表（改良Barthel 指數(shù)）［12］：采用改良Barthel指數(shù)對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，總分100分。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2 組 患 者 治 療 前VAS 評(píng) 分、FMA 評(píng) 分、改 良Barthel評(píng)定量表評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），經(jīng)過(guò)4周康復(fù)治療后，2組病人的評(píng)分與治療前相比有明顯改善（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組訓(xùn)練前后3項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of scores of three indexes between the experimental group and the control group before and after training （±s）

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組訓(xùn)練前后3項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of scores of three indexes between the experimental group and the control group before and after training （±s）

組別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組治療前治療后治療前治療后t值P值VAS/分7.7±1.4 2.5±1.3 7.7±1.4 1.9±1.2 3.71 0.001 FMA-UE/分25.5±7.5 34.1±7.7 24.9±6.3 35.8±7.9 2.23 0.029改良Barthel指數(shù)/分36.6±4.6 43.9±3.7 38.1±6.2 54.8±7.1 7.60 0.001

3 討論

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［13］，CRPSI是多種因素綜合作用的結(jié)果，與腦卒中類型、肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、關(guān)節(jié)痙攣等的嚴(yán)重程度均有一定關(guān)系。上肢功能障礙是人們發(fā)現(xiàn)的最直觀的原因，由于患側(cè)上肢長(zhǎng)期處于異常模式狀態(tài)，活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)常處于半脫位的情況，患者自身姿勢(shì)不良，會(huì)使肩關(guān)節(jié)處于一種長(zhǎng)時(shí)間的牽拉狀態(tài)，容易引起無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)至疼痛等多種并發(fā)征［14］。有研究發(fā)現(xiàn)，CRPSI 的原因主要包括：神經(jīng)源性炎癥、中樞的敏化作用、交感系統(tǒng)作用等［15］。

首先，神經(jīng)源性炎癥是因腦卒中患者偏癱肩感覺(jué)缺失、肌肉松弛、神經(jīng)活動(dòng)異?？烧T發(fā)C型纖維的產(chǎn)生。其通過(guò)軸突或背根反射活動(dòng)，能使周圍神經(jīng)末梢活化促進(jìn)神經(jīng)肽的釋放［16］。神經(jīng)肽能影響免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞作用，釋放出大量的促炎性細(xì)胞因子，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)出現(xiàn)，表現(xiàn)為局部血管擴(kuò)張、蛋白質(zhì)外溢，導(dǎo)致外周敏感化［17］。局部水腫也是神經(jīng)源性炎癥所致［18］，同時(shí)肢體癱瘓、制動(dòng)、血液循環(huán)及淋巴回流減少導(dǎo)致大量前列腺素等炎性介質(zhì)因子釋放，從而產(chǎn)生劇烈疼痛［19］。

其次，出現(xiàn)中樞敏化作用，是因?yàn)镃型纖維受到持續(xù)性反復(fù)刺激可產(chǎn)生神經(jīng)元突觸后電位復(fù)極化，該現(xiàn)象容易在神經(jīng)元放電過(guò)程中被逐漸強(qiáng)化，形成較高的初始電位水平，而且在刺激停止后的一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在，從而增強(qiáng)和延長(zhǎng)了疼痛感增［20］。在產(chǎn)生和維持髓質(zhì)超敏狀態(tài)的過(guò)程中，脊髓背角N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受體作用顯著。在突觸前膜和突觸后膜中均存在NMDA 受體，參與興奮性神經(jīng)傳導(dǎo)；C型纖維通過(guò)動(dòng)作電位促進(jìn)NMDA受體在脊髓背外側(cè)角的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活化，從而引起中樞神經(jīng)敏化作用［21］。C 纖維可參與化學(xué)物質(zhì)如谷氨酸及P物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)，說(shuō)明局部的神經(jīng)源性炎癥與中樞敏化作用之間存在一定關(guān)聯(lián)”［22］。

最后，交感神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題是由于CRPSⅠ慢性期血管收縮和出汗，導(dǎo)致患側(cè)肢體出現(xiàn)紫紺和濕冷，說(shuō)明交感神經(jīng)系統(tǒng)有過(guò)度流出的物質(zhì)，這可能是導(dǎo)致疼痛發(fā)生和維持的驅(qū)動(dòng)因素之一［23］。此外，損傷的痛覺(jué)纖維上的腎上腺素能受體的過(guò)渡表達(dá)，可能誘發(fā)交感神經(jīng)的傳入耦合作用，導(dǎo)致疼痛強(qiáng)度增加。

研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，除關(guān)閉閘門控制通道外，還能促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，如阿片肽、腦啡等，產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛效果［24］。同時(shí)，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激通過(guò)改善本體感覺(jué)改變外周刺激的輸入，促進(jìn)大腦皮層功能代表區(qū)的重組，激活腦內(nèi)固有神經(jīng)通路。作為一種非藥物鎮(zhèn)痛手段，通過(guò)經(jīng)皮電刺激治療還能夠減少鎮(zhèn)痛藥物的用量［25］。

蠟療是將加熱的蠟餅涂在患者偏癱肢體的皮膚表面［26］，是康復(fù)理療的一種治療手段，蠟療的熔點(diǎn)是45～50℃。所以剛?cè)〕龅南瀴K溫度不會(huì)特別高，安全性有保障，一般情況下不會(huì)引起燙傷。蠟療通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)可促進(jìn)偏癱肢體血液循環(huán)，改善外周及腦組織的血流量，使肩部及大腦鄰近皮質(zhì)區(qū)域的血流再灌注，從而激活大腦皮質(zhì)區(qū)域的募集，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，對(duì)水腫有改善作用，產(chǎn)生消炎癥痛和營(yíng)養(yǎng)皮膚的效果［27-28］。蠟療具有很好的機(jī)械作用，包含可塑性，柔韌性及延展性，各個(gè)部位都可以很好的貼敷［29-31］。

本研究顯示，治療4 周后實(shí)驗(yàn)組的肩痛、上肢功能和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，是因?yàn)閮煞N治療手段和常規(guī)訓(xùn)練的結(jié)合，改變了外周的刺激輸入，能夠遏制C型纖維的出現(xiàn)及傳遞，減少交感神經(jīng)的過(guò)多外流，改善局部及大腦的血流量，校正異常運(yùn)動(dòng)模式，誘導(dǎo)正常模式發(fā)生，使得大腦雙側(cè)運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)及未受影響半球的腦組織得到激活，皮質(zhì)功能代表區(qū)重組，從而誘導(dǎo)促進(jìn)遞質(zhì)和神經(jīng)肽的釋放，減少中樞敏化及炎性因子的外流，從而使疾病減少，提高患側(cè)的運(yùn)動(dòng)能力，患者的日常生活活動(dòng)能力也隨之提高。

肩痛的康復(fù)對(duì)于治療偏癱恢復(fù)期具有重要意義。兩項(xiàng)治療合并使用，可以減輕病人的痛苦，改善上肢功能，提高日常生活能力。因此，通過(guò)本研究證明，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合蠟療對(duì)于偏癱肩痛患者具有良好的效果。

由于疼痛機(jī)制復(fù)雜，半定量的疼痛VAS 評(píng)定受患者主觀因素影響較大，未來(lái)需要進(jìn)一步深入探究疼痛的量化指標(biāo)。